打“地舒”后骨密度不升反降，是白打了嗎？主任支招“逆風翻盤”

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浙江省人民醫院邊平達主任在醫學界發表的第122篇文章。

撰文 | 邊平達

“醫生，我一直在打地舒單抗，怎么復查骨密度反而下降了？”

在骨質疏松門診，這是患者經常提出的困惑之一。地舒單抗是目前臨床上常用的強效抗骨吸收藥物，通過精準抑制破骨細胞活性，幫助骨骼“堵住漏洞”，提升骨密度、降低骨折風險[1]。但確實有部分患者在其用藥期間，骨密度下降超過了最小有意義變化（通常參考0.03g/cm2），這難免讓人心生疑慮：是這個藥失效了嗎？

請先別慌張。骨密度下降不等于治療失敗，它更像是一個提醒信號——提示我們需要重新審視管理細節。以下兩步策略，往往能幫您找到原因、扭轉局面。

排查常見人為因素

絕大多數骨密度下降并非源于藥物失效，而是出在用藥管理和生活配合上。

頭號元兇：漏打或延遲注射。地舒單抗需要持續、規律地給藥。一旦停藥超過給藥周期，被長期壓抑的破骨細胞就會迅速“蘇醒反彈”，骨轉換標志物急劇上升，甚至超過治療前水平，導致骨密度斷崖式下降，這被稱為“反跳效應”[2]。因此，要嚴格遵醫囑按時注射，切勿自行延長間隔。

二號盲區：忽視鈣和維生素D的補充。有些患者覺得既然“打了針了”就不用再補鈣了，這其實是誤區。地舒單抗的作用是“堵住流失”，但骨骼修復需要充足的鈣和維生素D作為“建筑材料”。原料不足，不僅療效打折，而且增加低鈣血癥風險。

此外，長期素食、過量飲酒、缺乏負重運動，以及骨密度測量過程中的人為誤差，都可能造成數據波動，需要逐一排除。

考慮聯合或換藥方案

如果排除了以上人為因素，骨密度依然持續走低，提示需要在醫生指導下升級策略——抑制吸收與促進形成雙管齊下。

方案A：強強聯合——地舒單抗+特立帕肽

特立帕肽是重組甲狀旁腺激素類似物，能刺激骨小梁生長、促進骨膜形成。近年來研究顯示，兩者聯用堪稱“攻守兼備”：地舒單抗守住現有骨量，特立帕肽開辟新骨[3]。數據顯示，聯合治療使腰椎骨密度提升9.4%，效果明顯優于單用特立帕肽的5.6%[4]。

需要注意的是，特立帕肽需要每日皮下注射（20微克），連續使用一般不超過24個月，適合對療效有更高追求、且愿意每日注射的患者。

方案B：果斷接力——改用羅莫索珠單抗

羅莫索珠單抗是目前全球唯一上市的骨硬化蛋白抑制劑，擁有獨特的雙重作用機制——既促進骨形成，又減少骨吸收。對于停用地舒單抗后換用此藥的患者，數據顯示腰椎骨密度提升可達6.8%，優于繼續使用地舒單抗的3.3%[5]。

該藥優勢在于每月僅需皮下注射1次（療程12個月），便捷性高，但目前價格偏高（月均5200元），且尚未納入國家醫保。特別需要警惕的是，有心肌梗死、腦卒中病史或高危因素的患者，使用該藥可能增加其心血管事件風險，因而需嚴格評估后謹慎選擇。

有些患者會問：“既然地舒單抗效果不理想，換成一年一次的唑來膦酸行不行？”

答案是：此時不宜。一項回顧性研究顯示，44例停用地舒單抗的患者換用唑來膦酸治療12個月后，其腰椎和全髖骨密度不僅未見提升，反而分別下降了2.5%和1.9%[6]，這說明在骨密度已經下降的情況下，直接換用唑來膦酸并非明智之選。這種做法目前主要適用于因過敏、不耐受或依從性差等特殊原因，必須停用地舒單抗時的過渡性補救措施，而非提升骨密度的治療選擇。

總而言之，面對地舒單抗治療后骨密度下降，不必過度恐慌。首要任務是排查漏打、延遲注射、補鈣不足等可控因素；若排除上述因素，則可在專業醫師指導下，根據自身經濟狀況、心血管風險及對注射頻率的接受度，理性選擇“聯合特立帕肽”或“接力羅莫索珠單抗”?？茖W管理、動態調整，才能真正讓骨骼穩如磐石！

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參考資料：

[1]邊平達.骨質疏松門診故事［M］.北京：人民衛生出版社，2025.

[2]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診療指南（2022版）[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2022，15（6）：573-611.

[3] Leder BZ,Tsai JN, Uihlein AV,et al.Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial[J]. Lancet,2015,386(9999):1147-1155.

[4]Hao J, Yan FY,Yao Y,et al.Effect of combination versus sequential teriparatide initiation on vertebral bone marrow microenvironment in postmenopausal women with prior denosumab treatment: A propensity score-matched study[J].Bone,2026:211:117955.

[5] Hong NK, Shin SJ, Kim HJ，et al. Romosozumab following denosumab improves lumbar spine bone mineral density and trabecular bone score greater than denosumab continuation in postmenopausal women[J].J Bone Miner Res，2025，40(2):184-192.

[6]Laursen N,Solling AS,Harslof T,et al.Clinical experience with denosumab discontinuation[J]. Osteoporos Int,2025,36(3):435-446.

責任編輯：賈賈

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