湖北
來自陜西省咸陽市的劉女士反映，她68歲的母親，在西安的一家中醫(yī)院進行癌癥術(shù)后治療，一個階段的治療結(jié)束后，回到參保地咸陽申請辦理手工報銷，卻被醫(yī)保辦回絕。
劉女士感到詫異，因為母親2025年就曾在這家中醫(yī)院就醫(yī)，當(dāng)時的費用在醫(yī)保辦是報銷了的。
“同一家醫(yī)院、同一位患者、同樣的診療內(nèi)容，2025年能報，2026年就報不了。咸陽市醫(yī)保辦給出的主要理由是西安醫(yī)保政策發(fā)生變化，這家醫(yī)院今年開通的結(jié)算代碼和我們醫(yī)保備案的病種代碼不一致，可我研究了國家、省上包括兩市的醫(yī)保政策，手工報銷看的是參保人取得的慢特病資格與實際病情，并非依據(jù)醫(yī)院開通的病種標簽。”劉女士說。
<<<患癌母親在西安的中醫(yī)院就診
2025年回參保地成功報銷了醫(yī)療花費
2026年的費用卻無法報銷
劉女士的母親是咸陽市退休職工。2025年，查出患有子宮內(nèi)膜惡性腫瘤。2025年5月，在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療。2025年9月～2026年1月，每月在咸陽市中心醫(yī)院進行化療。西醫(yī)診治的同時，2025年6月～12月老人也在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院進行中醫(yī)治療。
老人享受職工醫(yī)療保險，參保狀態(tài)正常，在咸陽的門診慢特病備案登記信息為“惡性腫瘤門診治療（病種代碼M00500）”。
今年1月10日、2月10日、3月10日，老人三次前往西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院就診，醫(yī)療費票據(jù)合計18166.92元。
“在天頤堂中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，2025年時我們是一月報一次，將材料拿回咸陽申請手工報銷。今年1月，我們再去咸陽醫(yī)保辦報銷時，被告知有改革，今年1月～3月產(chǎn)生的費用，3月以后才能報。”
3月過后，劉女士前往咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心申請報銷這18166.92元的醫(yī)療費，被告知無法報銷，只能患者本人承擔(dān)。
<<<咸陽醫(yī)保辦開出第1號不予報銷決定書
稱中醫(yī)院不具備參保人備案病種的醫(yī)保結(jié)算資質(zhì)
劉女士要求咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心作出解釋，厘清去年可正常報銷的費用今年無法報銷的緣由。她多次前往醫(yī)保辦咨詢，最終，該單位于6月5日出具了咸醫(yī)保中心不予報字【2026】第1號的《不予報銷決定書》。
《不予報銷決定書》上，原文寫著：“申請人王某某在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院就診，診斷為‘子宮內(nèi)膜癌術(shù)后’，其病情及診療內(nèi)容屬于惡性腫瘤門診治療范疇。”
其下的內(nèi)容，便是咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心陳述的無法報銷的理由——
經(jīng)核查，西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院未開通該病種門診慢特病“惡性腫瘤門診治療M00500”醫(yī)療服務(wù)，僅開通“惡性腫瘤門診康復(fù)治療M00564”。“惡性腫瘤門診治療M00500”與“惡性腫瘤門診康復(fù)治療M00564”是兩個獨立的門診慢特病病種，在診療范圍、準入標準及費用結(jié)算方面存在本質(zhì)區(qū)別，不能相互替代或混用。
按照醫(yī)保政策規(guī)定，申請門診慢特病費用報銷，須在已開通相應(yīng)病種的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院不具備“惡性腫瘤門診治療M00500”的醫(yī)保結(jié)算資質(zhì)。申請人在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院發(fā)的的相關(guān)醫(yī)療費用，不符合基本醫(yī)療保險門診慢特病報銷條件，本機構(gòu)決定不予報銷。
<<<家屬不認可醫(yī)保辦的決定
研究政策后認為他們屬于手工報銷的情形
咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心在《不予報銷決定書》中列明了作出該決定所依據(jù)的政策，分別為《關(guān)于印發(fā)<咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細則>的通知》第八條、第十一條、第十九條和第二十五條。
劉女士查閱醫(yī)保相關(guān)文件后表示，醫(yī)保經(jīng)辦中心援引的條款并不適用于她母親的情況，母親的實際情形并未與相關(guān)政策相抵觸。
記者將她提出的質(zhì)疑整理如下：
1.其母親的診療內(nèi)容與申請認定的病種相關(guān)
依據(jù)第八條應(yīng)予報銷
咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心承認申請人在天頤堂中醫(yī)醫(yī)院的診療內(nèi)容屬于惡性腫瘤門診范疇。按照《咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細則》第八條，……凡于申請認定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的符合基本醫(yī)療用藥目錄（不含特藥）、診療項目范圍等醫(yī)療費用均可支付。與申請認定病種（含并發(fā)癥）無關(guān)或上述目錄外的檢查、檢驗等費用不予支付。鼓勵中西醫(yī)結(jié)合治療門診慢特病，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和中草藥在門診慢特病治療中的應(yīng)用……
“這項政策說明了醫(yī)保報銷審核的是申請人的實際診療內(nèi)容與申報的病種是否一致。我們申報的是惡性腫瘤門診治療M00500，咸陽市醫(yī)保辦也承認我們在中醫(yī)院進行的診療內(nèi)容屬于惡性腫瘤門診范疇。這完全滿足了報銷條件。”劉女士說。
2.不存在惡性腫瘤門診治療和康復(fù)治療混用
其母親的情況適用于手工報銷
劉女士說，咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心提到的西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院不具備惡性腫瘤門診治療M00500的醫(yī)保結(jié)算資質(zhì)，西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院給出回復(fù)：他們醫(yī)院根據(jù)《西安市醫(yī)療保障局關(guān)于明確西安市基本醫(yī)療報銷門診慢性病相關(guān)業(yè)務(wù)標準的通知》要求，自2026年1月1日，慢病病種名稱為“惡性腫瘤康復(fù)治療M00564”，年度限額20000元。
劉女士拿出國家醫(yī)保局2024年發(fā)布的一篇政策解釋性文章，里面提到如果就診的定點醫(yī)療機構(gòu)未開通或只開通部分門診慢特病病種相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，則未開通的門診慢特病病種相關(guān)治療費用均不可跨省直接結(jié)算，需按參保地規(guī)定在該定點醫(yī)療機構(gòu)全額自費結(jié)算后，回參保地申請手工報銷。
《陜西省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算制度改革實施方案》里，提到異地就醫(yī)手工報銷執(zhí)行參保地支付范圍和參保地待遇報銷政策。
咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心在《不予報銷決定書》中羅列了《咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病 實施細則》第十一條：參保人員罹患多種門診慢特病……其中惡性腫瘤門診治療和惡性腫瘤康復(fù)治療不可同時申請。
但劉女士說：“我們從未要求替代或者混用M00500、M00564。天頤堂中醫(yī)醫(yī)院僅開通了M00564的跨省直接結(jié)算服務(wù)。那對于我們備案的、但醫(yī)院未開通的M00500，按照醫(yī)保政策，我們自費結(jié)算后，回到咸陽申請手工報銷即可。”
3.咸陽市醫(yī)保辦用直接結(jié)算的條件限制他們申請手工報銷
劉女士說，咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心羅列的《咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細則》第十九條“……門診慢特病患者在開展門診慢特病結(jié)算業(yè)務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥直接結(jié)算”，以及還提到“按照醫(yī)保政策規(guī)定，申請門診慢特病費用報銷，須在已開通相應(yīng)病種的定點醫(yī)療機構(gòu)就診”。
這兩條是直接結(jié)算服務(wù)的流程及條件，與手工報銷無關(guān)。醫(yī)保系統(tǒng)里設(shè)定手工報銷，就是為了方便參保人報銷因就醫(yī)地與參保地慢特病政策類型不一致導(dǎo)致的無法直接結(jié)算的費用。
記者了解到，在咸陽，門診慢特病未分開，惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤康復(fù)治療均在門診慢特病I類里。在西安，慢病和特病是分開的，根據(jù)《西安市醫(yī)療保障局關(guān)于明確西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病相關(guān)業(yè)務(wù)標準的通知》（市醫(yī)保發(fā)【2025】19號），自2025年7月1日起，惡性腫瘤門診治療（原病種代碼M00500）和白血病門診治療（原病種代碼M00800）整合為惡性腫瘤康復(fù)治療（現(xiàn)病種代碼 M00564）。
“咸陽市醫(yī)保辦用直接結(jié)算的條件限制手工報銷，這是混淆制度。”
4.家屬稱參保人符合政策規(guī)定的手工報銷情形之一
劉女士認為，她母親的情況符合手工報銷的條件。
咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心羅列的咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病 實施細則》第二十五條：
“已辦理異地就醫(yī)手續(xù)，在待遇有效期內(nèi)且認定通過門診慢特病的參保人員，因申請病種不在國家異地可持卡結(jié)算病種范圍內(nèi)、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺網(wǎng)絡(luò)故障、異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)HIS系統(tǒng)故障、異地定點醫(yī)藥機構(gòu)未開展異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)等原因?qū)е挛醇磿r持卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可在異地醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)金墊資就診、購藥，一個自然年度（限設(shè)置年度最高支付限額病種）或一個治療周期（納入本人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額管理病種）結(jié)束后，……在參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行零星報銷，執(zhí)行參保地基本醫(yī)保門診慢特病待遇、政策及標準。
劉女士認為母親符合其中的情形之一——“異地定點醫(yī)藥機構(gòu)未開展異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)”。
<<<咸陽市醫(yī)保辦回應(yīng)：
以行政復(fù)議的結(jié)果為準
去年能報今年報不了是因為西安的政策有變化
8月5日，華商報大風(fēng)新聞記者與劉女士前往位于咸陽市秦都區(qū)渭陽西路的咸陽市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心了解詳細情況。綜合科的工作人員與該單位的副主任先后出面。
兩人均表示，單位已向參保人出具了《不予報銷決定書》，上面說明了他們不予報銷的理由。參保人不認同向咸陽市司法局申請了行政復(fù)議。他們也向司法局提交了《行政復(fù)議答復(fù)書》，一切以行政復(fù)議的結(jié)果為準。行政復(fù)議怎么個結(jié)果，他們就怎么執(zhí)行。
記者一再表示，想了解他們前期調(diào)查的情況。家屬也想了解，咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心怎么回應(yīng)他們提出的質(zhì)疑。但工作人員始終未回應(yīng)，表示事件目前進入行政復(fù)議的程序，尚未定性，現(xiàn)在不便接受采訪。
記者離開醫(yī)保辦后，在樓道里被副主任叫了上去。副主任帶著記者前往他們主任的辦公室。
這位主任表示：首先，對于醫(yī)療的政策，記者可能沒有他們了解得多。第二，他們很認真地對待此事，事情有一個結(jié)論了，也已走入司法程序。司法正在調(diào)查，待調(diào)查結(jié)果出來后，他們會嚴格按照司法程序處理。記者過來了解，可以提供相關(guān)的資料，記者可以去學(xué)習(xí)。但現(xiàn)在要報道沒必要。
該主任授意綜合科工作人員，給記者看了他們提交給司法局的《行政復(fù)議答復(fù)書》，里面陳述的不予報銷決定，與此前向參保人出具的《不予報銷決定書》上的理由及所依政策大概一致。
其中提到，針對參保人的情況，2025年他們能報銷、2026年無法報銷的理由：
“申請人提出的2025年在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院發(fā)生費用，被申請人已經(jīng)受理并按照‘惡性腫瘤門診治療M00500’報銷，其原因為西安市對于陜西省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)全省基本醫(yī)療報銷門診慢特病相關(guān)業(yè)務(wù)標準的通知》（陜醫(yī)保發(fā)（2024）36號）以及陜西省醫(yī)療保障局陜西省財政廳陜西省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于印發(fā)<陜西省基本醫(yī)療報銷門診慢特病管理辦法＞的通知》（陜醫(yī)保發(fā)（2024）35號）在2025年并未全面執(zhí)行落實，被申請人考慮到咸陽市參保群眾醫(yī)保權(quán)益保障，在全省統(tǒng)一執(zhí)行上述文件之前，按照‘惡性腫瘤門診治療 M00500’為申請人報銷相關(guān)費用。”
該單位副主任此前也說到，惡性腫瘤治療分為門診治療和康復(fù)治療。2025年西安市沒有執(zhí)行省上統(tǒng)一的規(guī)定，不能直接結(jié)算。他們當(dāng)時去西安調(diào)查過，考慮到西安沒有執(zhí)行統(tǒng)一政策，研判后就給申請人進行了手工報銷。今年西安市系統(tǒng)維護后，分門診治療和康復(fù)治療。門診治療和康復(fù)治療是兩個獨立的病種，不能同時享受。當(dāng)事人申請的是門診治療，但就診的中醫(yī)院僅開通康復(fù)治療的資質(zhì)。
行政復(fù)議答復(fù)書最后寫到：
申請人在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，因就診醫(yī)院未開通其備案病種“惡性腫瘤門診治療”（病種代碼 MO0500）的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，不符合《咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細則》規(guī)定的報銷條件。被申請人依法作出不予報銷決定，并無不當(dāng)。懇請復(fù)議機關(guān)依法維持被申請人作出的《不予報銷決定書》，駁回申請人的行政復(fù)議申請。
<<<陜西省醫(yī)保經(jīng)辦中心：
此前向家屬解釋過
患者在中醫(yī)院的治療屬于輔助治療
不屬于門診治療
劉女士與咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心無法達成一致。8月11日上午，華商報大風(fēng)新聞記者前往陜西省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心異地就醫(yī)管理部，就劉女士母親的情況，咨詢了工作人員是否能報銷。
工作人員表示，他們此前接待過家屬，咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心也來過他們單位。
工作人員說，根據(jù)省上的文件，惡性腫瘤門診治療（M00500）就是指的放化療。參保人在做放化療，也在中醫(yī)院進行著輔助治療。而這個輔助治療不屬于放化療，不在惡性腫瘤門診治療的范圍內(nèi)。
咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心依據(jù)的是省上的政策，惡性腫瘤門診治療和惡性腫瘤康復(fù)治療屬于門診慢特病I類里，無法同時申請報銷。記者可以向省醫(yī)保局待遇保障處再核實，參保人的情況，惡性腫瘤門診治療和康復(fù)治療能不能同時報。
<<<家屬：
2025年報銷過、不予報銷決定書也認可
足以說明診療內(nèi)容就屬于腫瘤門診治療
8月11日，記者多次撥打陜西省醫(yī)保局待遇保障處及辦公室電話，均無人接聽。在陜西省醫(yī)保局官網(wǎng)，也未查詢到惡性腫瘤門診治療具體涵蓋哪些方面的治療。
劉女士告訴記者，她母親在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院接受治療時，主要是吃藥。吃的藥物，根據(jù)身體狀況，每月會發(fā)生變化。
她表示，咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心2025年外調(diào)核實后，已對她母親在該院產(chǎn)生的醫(yī)療費予以報銷，且《不予報銷決定書》上，寫到她母親在該院的診療內(nèi)容屬于惡性腫瘤門診治療，這足以證明她母親的治療內(nèi)容就在惡性腫瘤門診治療范圍內(nèi)。
華商報大風(fēng)新聞記者 常彭朵 實習(xí)生 陳禹含
來自陜西省咸陽市的劉女士反映，她68歲的母親，在西安的一家中醫(yī)院進行癌癥術(shù)后治療，一個階段的治療結(jié)束后，回到參保地咸陽申請辦理手工報銷，卻被醫(yī)保辦回絕。
劉女士感到詫異，因為母親2025年就曾在這家中醫(yī)院就醫(yī)，當(dāng)時的費用在醫(yī)保辦是報銷了的。
“同一家醫(yī)院、同一位患者、同樣的診療內(nèi)容，2025年能報，2026年就報不了。咸陽市醫(yī)保辦給出的主要理由是西安醫(yī)保政策發(fā)生變化，這家醫(yī)院今年開通的結(jié)算代碼和我們醫(yī)保備案的病種代碼不一致，可我研究了國家、省上包括兩市的醫(yī)保政策，手工報銷看的是參保人取得的慢特病資格與實際病情，并非依據(jù)醫(yī)院開通的病種標簽。”劉女士說。
<<<患癌母親在西安的中醫(yī)院就診
2025年回參保地成功報銷了醫(yī)療花費
2026年的費用卻無法報銷
劉女士的母親是咸陽市退休職工。2025年，查出患有子宮內(nèi)膜惡性腫瘤。2025年5月，在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療。2025年9月～2026年1月，每月在咸陽市中心醫(yī)院進行化療。西醫(yī)診治的同時，2025年6月～12月老人也在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院進行中醫(yī)治療。
老人享受職工醫(yī)療保險，參保狀態(tài)正常，在咸陽的門診慢特病備案登記信息為“惡性腫瘤門診治療（病種代碼M00500）”。
今年1月10日、2月10日、3月10日，老人三次前往西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院就診，醫(yī)療費票據(jù)合計18166.92元。
“在天頤堂中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，2025年時我們是一月報一次，將材料拿回咸陽申請手工報銷。今年1月，我們再去咸陽醫(yī)保辦報銷時，被告知有改革，今年1月～3月產(chǎn)生的費用，3月以后才能報。”
3月過后，劉女士前往咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心申請報銷這18166.92元的醫(yī)療費，被告知無法報銷，只能患者本人承擔(dān)。
<<<咸陽醫(yī)保辦開出第1號不予報銷決定書
稱中醫(yī)院不具備參保人備案病種的醫(yī)保結(jié)算資質(zhì)
劉女士要求咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心作出解釋，厘清去年可正常報銷的費用今年無法報銷的緣由。她多次前往醫(yī)保辦咨詢，最終，該單位于6月5日出具了咸醫(yī)保中心不予報字【2026】第1號的《不予報銷決定書》。
《不予報銷決定書》上，原文寫著：“申請人王某某在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院就診，診斷為‘子宮內(nèi)膜癌術(shù)后’，其病情及診療內(nèi)容屬于惡性腫瘤門診治療范疇。”
其下的內(nèi)容，便是咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心陳述的無法報銷的理由——
經(jīng)核查，西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院未開通該病種門診慢特病“惡性腫瘤門診治療M00500”醫(yī)療服務(wù)，僅開通“惡性腫瘤門診康復(fù)治療M00564”。“惡性腫瘤門診治療M00500”與“惡性腫瘤門診康復(fù)治療M00564”是兩個獨立的門診慢特病病種，在診療范圍、準入標準及費用結(jié)算方面存在本質(zhì)區(qū)別，不能相互替代或混用。
按照醫(yī)保政策規(guī)定，申請門診慢特病費用報銷，須在已開通相應(yīng)病種的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院不具備“惡性腫瘤門診治療M00500”的醫(yī)保結(jié)算資質(zhì)。申請人在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院發(fā)的的相關(guān)醫(yī)療費用，不符合基本醫(yī)療保險門診慢特病報銷條件，本機構(gòu)決定不予報銷。
<<<家屬不認可醫(yī)保辦的決定
研究政策后認為他們屬于手工報銷的情形
咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心在《不予報銷決定書》中列明了作出該決定所依據(jù)的政策，分別為《關(guān)于印發(fā)<咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細則>的通知》第八條、第十一條、第十九條和第二十五條。
劉女士查閱醫(yī)保相關(guān)文件后表示，醫(yī)保經(jīng)辦中心援引的條款并不適用于她母親的情況，母親的實際情形并未與相關(guān)政策相抵觸。
記者將她提出的質(zhì)疑整理如下：
1.其母親的診療內(nèi)容與申請認定的病種相關(guān)
依據(jù)第八條應(yīng)予報銷
咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心承認申請人在天頤堂中醫(yī)醫(yī)院的診療內(nèi)容屬于惡性腫瘤門診范疇。按照《咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細則》第八條，……凡于申請認定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的符合基本醫(yī)療用藥目錄（不含特藥）、診療項目范圍等醫(yī)療費用均可支付。與申請認定病種（含并發(fā)癥）無關(guān)或上述目錄外的檢查、檢驗等費用不予支付。鼓勵中西醫(yī)結(jié)合治療門診慢特病，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和中草藥在門診慢特病治療中的應(yīng)用……
“這項政策說明了醫(yī)保報銷審核的是申請人的實際診療內(nèi)容與申報的病種是否一致。我們申報的是惡性腫瘤門診治療M00500，咸陽市醫(yī)保辦也承認我們在中醫(yī)院進行的診療內(nèi)容屬于惡性腫瘤門診范疇。這完全滿足了報銷條件。”劉女士說。
2.不存在惡性腫瘤門診治療和康復(fù)治療混用
其母親的情況適用于手工報銷
劉女士說，咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心提到的西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院不具備惡性腫瘤門診治療M00500的醫(yī)保結(jié)算資質(zhì)，西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院給出回復(fù)：他們醫(yī)院根據(jù)《西安市醫(yī)療保障局關(guān)于明確西安市基本醫(yī)療報銷門診慢性病相關(guān)業(yè)務(wù)標準的通知》要求，自2026年1月1日，慢病病種名稱為“惡性腫瘤康復(fù)治療M00564”，年度限額20000元。
劉女士拿出國家醫(yī)保局2024年發(fā)布的一篇政策解釋性文章，里面提到如果就診的定點醫(yī)療機構(gòu)未開通或只開通部分門診慢特病病種相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，則未開通的門診慢特病病種相關(guān)治療費用均不可跨省直接結(jié)算，需按參保地規(guī)定在該定點醫(yī)療機構(gòu)全額自費結(jié)算后，回參保地申請手工報銷。
《陜西省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算制度改革實施方案》里，提到異地就醫(yī)手工報銷執(zhí)行參保地支付范圍和參保地待遇報銷政策。
咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心在《不予報銷決定書》中羅列了《咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病 實施細則》第十一條：參保人員罹患多種門診慢特病……其中惡性腫瘤門診治療和惡性腫瘤康復(fù)治療不可同時申請。
但劉女士說：“我們從未要求替代或者混用M00500、M00564。天頤堂中醫(yī)醫(yī)院僅開通了M00564的跨省直接結(jié)算服務(wù)。那對于我們備案的、但醫(yī)院未開通的M00500，按照醫(yī)保政策，我們自費結(jié)算后，回到咸陽申請手工報銷即可。”
3.咸陽市醫(yī)保辦用直接結(jié)算的條件限制他們申請手工報銷
劉女士說，咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心羅列的《咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細則》第十九條“……門診慢特病患者在開展門診慢特病結(jié)算業(yè)務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥直接結(jié)算”，以及還提到“按照醫(yī)保政策規(guī)定，申請門診慢特病費用報銷，須在已開通相應(yīng)病種的定點醫(yī)療機構(gòu)就診”。
這兩條是直接結(jié)算服務(wù)的流程及條件，與手工報銷無關(guān)。醫(yī)保系統(tǒng)里設(shè)定手工報銷，就是為了方便參保人報銷因就醫(yī)地與參保地慢特病政策類型不一致導(dǎo)致的無法直接結(jié)算的費用。
記者了解到，在咸陽，門診慢特病未分開，惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤康復(fù)治療均在門診慢特病I類里。在西安，慢病和特病是分開的，根據(jù)《西安市醫(yī)療保障局關(guān)于明確西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病相關(guān)業(yè)務(wù)標準的通知》（市醫(yī)保發(fā)【2025】19號），自2025年7月1日起，惡性腫瘤門診治療（原病種代碼M00500）和白血病門診治療（原病種代碼M00800）整合為惡性腫瘤康復(fù)治療（現(xiàn)病種代碼 M00564）。
“咸陽市醫(yī)保辦用直接結(jié)算的條件限制手工報銷，這是混淆制度。”
4.家屬稱參保人符合政策規(guī)定的手工報銷情形之一
劉女士認為，她母親的情況符合手工報銷的條件。
咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心羅列的咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病 實施細則》第二十五條：
“已辦理異地就醫(yī)手續(xù)，在待遇有效期內(nèi)且認定通過門診慢特病的參保人員，因申請病種不在國家異地可持卡結(jié)算病種范圍內(nèi)、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺網(wǎng)絡(luò)故障、異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)HIS系統(tǒng)故障、異地定點醫(yī)藥機構(gòu)未開展異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)等原因?qū)е挛醇磿r持卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可在異地醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)金墊資就診、購藥，一個自然年度（限設(shè)置年度最高支付限額病種）或一個治療周期（納入本人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額管理病種）結(jié)束后，……在參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行零星報銷，執(zhí)行參保地基本醫(yī)保門診慢特病待遇、政策及標準。
劉女士認為母親符合其中的情形之一——“異地定點醫(yī)藥機構(gòu)未開展異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)”。
<<<咸陽市醫(yī)保辦回應(yīng)：
以行政復(fù)議的結(jié)果為準
去年能報今年報不了是因為西安的政策有變化
8月5日，華商報大風(fēng)新聞記者與劉女士前往位于咸陽市秦都區(qū)渭陽西路的咸陽市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心了解詳細情況。綜合科的工作人員與該單位的副主任先后出面。
兩人均表示，單位已向參保人出具了《不予報銷決定書》，上面說明了他們不予報銷的理由。參保人不認同向咸陽市司法局申請了行政復(fù)議。他們也向司法局提交了《行政復(fù)議答復(fù)書》，一切以行政復(fù)議的結(jié)果為準。行政復(fù)議怎么個結(jié)果，他們就怎么執(zhí)行。
記者一再表示，想了解他們前期調(diào)查的情況。家屬也想了解，咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心怎么回應(yīng)他們提出的質(zhì)疑。但工作人員始終未回應(yīng)，表示事件目前進入行政復(fù)議的程序，尚未定性，現(xiàn)在不便接受采訪。
記者離開醫(yī)保辦后，在樓道里被副主任叫了上去。副主任帶著記者前往他們主任的辦公室。
這位主任表示：首先，對于醫(yī)療的政策，記者可能沒有他們了解得多。第二，他們很認真地對待此事，事情有一個結(jié)論了，也已走入司法程序。司法正在調(diào)查，待調(diào)查結(jié)果出來后，他們會嚴格按照司法程序處理。記者過來了解，可以提供相關(guān)的資料，記者可以去學(xué)習(xí)。但現(xiàn)在要報道沒必要。
該主任授意綜合科工作人員，給記者看了他們提交給司法局的《行政復(fù)議答復(fù)書》，里面陳述的不予報銷決定，與此前向參保人出具的《不予報銷決定書》上的理由及所依政策大概一致。
其中提到，針對參保人的情況，2025年他們能報銷、2026年無法報銷的理由：
“申請人提出的2025年在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院發(fā)生費用，被申請人已經(jīng)受理并按照‘惡性腫瘤門診治療M00500’報銷，其原因為西安市對于陜西省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)全省基本醫(yī)療報銷門診慢特病相關(guān)業(yè)務(wù)標準的通知》（陜醫(yī)保發(fā)（2024）36號）以及陜西省醫(yī)療保障局陜西省財政廳陜西省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于印發(fā)<陜西省基本醫(yī)療報銷門診慢特病管理辦法＞的通知》（陜醫(yī)保發(fā)（2024）35號）在2025年并未全面執(zhí)行落實，被申請人考慮到咸陽市參保群眾醫(yī)保權(quán)益保障，在全省統(tǒng)一執(zhí)行上述文件之前，按照‘惡性腫瘤門診治療 M00500’為申請人報銷相關(guān)費用。”
該單位副主任此前也說到，惡性腫瘤治療分為門診治療和康復(fù)治療。2025年西安市沒有執(zhí)行省上統(tǒng)一的規(guī)定，不能直接結(jié)算。他們當(dāng)時去西安調(diào)查過，考慮到西安沒有執(zhí)行統(tǒng)一政策，研判后就給申請人進行了手工報銷。今年西安市系統(tǒng)維護后，分門診治療和康復(fù)治療。門診治療和康復(fù)治療是兩個獨立的病種，不能同時享受。當(dāng)事人申請的是門診治療，但就診的中醫(yī)院僅開通康復(fù)治療的資質(zhì)。
行政復(fù)議答復(fù)書最后寫到：
申請人在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，因就診醫(yī)院未開通其備案病種“惡性腫瘤門診治療”（病種代碼 MO0500）的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，不符合《咸陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細則》規(guī)定的報銷條件。被申請人依法作出不予報銷決定，并無不當(dāng)。懇請復(fù)議機關(guān)依法維持被申請人作出的《不予報銷決定書》，駁回申請人的行政復(fù)議申請。
<<<陜西省醫(yī)保經(jīng)辦中心：
此前向家屬解釋過
患者在中醫(yī)院的治療屬于輔助治療
不屬于門診治療
劉女士與咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心無法達成一致。8月11日上午，華商報大風(fēng)新聞記者前往陜西省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心異地就醫(yī)管理部，就劉女士母親的情況，咨詢了工作人員是否能報銷。
工作人員表示，他們此前接待過家屬，咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心也來過他們單位。
工作人員說，根據(jù)省上的文件，惡性腫瘤門診治療（M00500）就是指的放化療。參保人在做放化療，也在中醫(yī)院進行著輔助治療。而這個輔助治療不屬于放化療，不在惡性腫瘤門診治療的范圍內(nèi)。
咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心依據(jù)的是省上的政策，惡性腫瘤門診治療和惡性腫瘤康復(fù)治療屬于門診慢特病I類里，無法同時申請報銷。記者可以向省醫(yī)保局待遇保障處再核實，參保人的情況，惡性腫瘤門診治療和康復(fù)治療能不能同時報。
<<<家屬：
2025年報銷過、不予報銷決定書也認可
足以說明診療內(nèi)容就屬于腫瘤門診治療
8月11日，記者多次撥打陜西省醫(yī)保局待遇保障處及辦公室電話，均無人接聽。在陜西省醫(yī)保局官網(wǎng)，也未查詢到惡性腫瘤門診治療具體涵蓋哪些方面的治療。
劉女士告訴記者，她母親在西安蓮湖天頤堂中醫(yī)醫(yī)院接受治療時，主要是吃藥。吃的藥物，根據(jù)身體狀況，每月會發(fā)生變化。
她表示，咸陽市醫(yī)保經(jīng)辦中心2025年外調(diào)核實后，已對她母親在該院產(chǎn)生的醫(yī)療費予以報銷，且《不予報銷決定書》上，寫到她母親在該院的診療內(nèi)容屬于惡性腫瘤門診治療，這足以證明她母親的治療內(nèi)容就在惡性腫瘤門診治療范圍內(nèi)。
華商報大風(fēng)新聞記者 常彭朵 實習(xí)生 陳禹含
（來源：華商報大風(fēng)新聞）
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