Lancet｜綜述：癥狀性子宮肌瘤新型療法深度剖析

子宮肌瘤是育齡女性最常見的良性腫瘤，發(fā)生率高達(dá)20%–80%，月經(jīng)過多、盆腔疼痛、壓迫癥狀、生育問題…… 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

2025 年7 月，《柳葉刀》發(fā)表了迄今為止證據(jù)最系統(tǒng)、覆蓋最全面的癥狀性子宮肌瘤治療綜述，納入 6 大新型療法，同時(shí)以子宮切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，完整回答：
? 有哪些治療可選？
? 誰證據(jù)最硬？
? 誰適合備孕？
? 長期效果、復(fù)發(fā)率、再干預(yù)率到底如何？
? 臨床到底該怎么選？

今天同大家一起學(xué)習(xí)，看完就能了解子宮肌瘤非手術(shù)治療全貌。

一、研究基礎(chǔ)：這篇綜述到底看了什么？

?檢索數(shù)據(jù)庫：MEDLINE、Embase、Cochrane Library

?時(shí)間：建庫至2024 年 9 月 4 日

?研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、藥物 3 期及以后臨床研究

?目標(biāo)人群：絕經(jīng)前癥狀性子宮肌瘤女性

?排除：僅用于術(shù)前的藥物、宮內(nèi)節(jié)育器、常規(guī)避孕藥、氨甲環(huán)酸等一線對(duì)癥方案

核心框架：用IDEAL 框架評(píng)價(jià)手術(shù) / 介入，用EMA/FDA 藥物研發(fā)階段評(píng)價(jià)藥物，客觀判斷各療法成熟度。

二、先明確：2 個(gè) “金標(biāo)準(zhǔn)” 傳統(tǒng)手術(shù)

這篇綜述重點(diǎn)講新型療法，但所有結(jié)論都圍繞以下兩個(gè)手術(shù)展開，必須先看懂：

1. 子宮切除術(shù)（Hysterectomy）

?根治性治療，癥狀完全消失，復(fù)發(fā)率 = 0，再干預(yù)率 = 0

?缺點(diǎn)：切除子宮，永久喪失生育能力

?地位：月經(jīng)過多控制效果優(yōu)于所有微創(chuàng)保留子宮方案

?適用：無生育需求、希望一勞永逸的女性

2. 肌瘤剔除術(shù)（Myomectomy）

?有生育需求女性的首選手術(shù)（全球指南一致）

?保留子宮，生育相關(guān)證據(jù)最充分

?對(duì)比 UAE：妊娠率更高、分娩率更高、流產(chǎn)率更低

?適用：希望保子宮 + 備孕的女性

三、6 大新型治療一覽

表 1 當(dāng)代治療方式：作用機(jī)制 + 獲批情況

圖表解釋：6 大方案分 3 類，覆蓋介入、微創(chuàng)消融、藥物，均為保子宮 / 非根治方案。

1.放射介入類

?子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）：栓塞劑阻斷肌瘤血供，缺血壞死縮小

?磁共振引導(dǎo)聚焦超聲（MR?HIFU）：無創(chuàng)熱消融，MRI 精準(zhǔn)監(jiān)控

2.微創(chuàng)消融類

?腹腔鏡射頻消融（Lap?RFA）：腹腔鏡下射頻熱凝

?經(jīng)宮頸射頻消融（TFA）：經(jīng)自然腔道，無手術(shù)切口

3.藥物治療類

?烏利司他醋酸酯：選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑，縮小肌瘤、控制出血

?GnRH 拮抗劑 + 反加治療：快速抑制激素，加用低劑量雌孕激素減輕副作用

四、療法“成熟度排位”

圖 1 IDEAL 框架與藥物研發(fā)階段

圖表解釋：這是“療法段位表”，數(shù)字越高證據(jù)越足、越推薦常規(guī)使用。

1.IDEAL 4 級(jí)（滿級(jí)，唯一）
子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）
長期數(shù)據(jù)最充分，與子宮切除、肌瘤剔除均有頭對(duì)頭 RCT，可常規(guī)臨床使用。

2.IDEAL 3 級(jí)
MR?HIFU、腹腔鏡射頻消融
有 RCT，但樣本 / 長期數(shù)據(jù)不足，需進(jìn)一步研究。

3.IDEAL 2 級(jí)
經(jīng)宮頸射頻消融（TFA）
無 RCT，僅單臂研究，建議僅在臨床研究中使用。

4.藥物（3 期臨床）
烏利司他、GnRH 拮抗劑 + 反加
均完成 3 期，但缺乏與手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)的長期對(duì)比。

五、全球六大指南怎么推薦？

圖 2 國際指南推薦匯總

核心結(jié)論：

1.UAE：全球普遍推薦，但備孕不建議常規(guī)使用

2.MR?HIFU：美國不推薦，歐洲謹(jǐn)慎推薦

3.腹腔鏡射頻：美國推薦，其他地區(qū)數(shù)據(jù)不足

4.經(jīng)宮頸射頻：僅試驗(yàn)性推薦

5.烏利司他：歐洲受限使用，需監(jiān)測(cè)肝功能

6.GnRH 拮抗劑 + 反加：英美推薦，最長使用 2 年

六、療效對(duì)比

圖 3 各療法 RCT 直接對(duì)比結(jié)果

按關(guān)鍵結(jié)局一句話總結(jié)：

?月經(jīng)過多：藥物閉經(jīng)率最高；UAE 優(yōu)于多數(shù)消融；子宮切除根治最強(qiáng)

?生活質(zhì)量：UAE ≈ 子宮切除 ＞ MR?HIFU / 射頻

?肌瘤縮小：UAE、MR?HIFU 縮小顯著；藥物相對(duì)有限

?癥狀嚴(yán)重度：所有方案均改善，但手術(shù) / 栓塞更穩(wěn)定

?生育結(jié)局：所有新型微創(chuàng)均缺乏高質(zhì)量證據(jù)

?再干預(yù)：MR?HIFU 最高，UAE 中等，子宮切除 = 0

七、關(guān)鍵數(shù)據(jù)：長期療效 / 再干預(yù)率

表 2 各療法基線特征與最長隨訪結(jié)果

1.子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）

?肌瘤 5 年體積縮小：39%

?子宮體積縮小最高：近 60%

?5 年再干預(yù)率：約 35%

?10 年再干預(yù)率：31%

?術(shù)后常見：疼痛、惡心、栓塞后綜合征（24–72 小時(shí)緩解）

2.MR?HIFU

?肌瘤縮小：約 50%

?再干預(yù)率：30%

?生活質(zhì)量改善弱于 UAE

3.經(jīng)宮頸射頻（TFA）

?再干預(yù)率：8%–9%（但證據(jù)等級(jí)低）

?恢復(fù)快，3–4 天可復(fù)工

4.烏利司他

?閉經(jīng)率：63%

?肌瘤縮小：72%

?再干預(yù)率：3%

?歐洲已退市，僅部分地區(qū)可用

5.GnRH 拮抗劑 + 反加

?閉經(jīng)率：48%–71%

?肌瘤縮小有限

?停藥易反彈，最長用 2 年

八、臨床試驗(yàn)的“盲區(qū)”

圖 5 RCT 納入人群特征

目前所有高質(zhì)量試驗(yàn)，幾乎都排除了巨大、多發(fā)的大肌瘤、大子宮患者：

?肌瘤多＜12cm，大肌瘤數(shù)據(jù)極少；納入研究的平均直徑多為 5.9–7.5cm，核心集中在＜6cm 的中小型肌瘤

?子宮大小多＜20 孕周

?絕大多數(shù)排除備孕女性
→ 大肌瘤、多發(fā)肌瘤、想懷孕的女性，現(xiàn)有證據(jù)嚴(yán)重不足。

九、臨床決策流程圖：你該怎么選？

圖 4 治療選擇流程圖

1.不求保子宮、要根治
→子宮切除術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)，0 復(fù)發(fā)）

2.保子宮 + 備孕（現(xiàn)在 / 未來）
→肌瘤剔除術(shù)（唯一首選）

3.保子宮 + 不備孕
→UAE（證據(jù)最足、首選微創(chuàng)）

4.接近絕經(jīng)、不想手術(shù)
→ 藥物（GnRH 拮抗劑 + 反加 / 烏利司他）

5.MR?HIFU / 各類射頻
→證據(jù)不太足

十、全文核心結(jié)論

1.子宮切除 = 根治 0 復(fù)發(fā)；肌瘤剔除 = 備孕首選，證據(jù)最穩(wěn)。

2.UAE 是唯一證據(jù)滿級(jí)的保留子宮微創(chuàng)，但 10 年再干預(yù)率31%。

3.所有新型消融、藥物，均缺乏與金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的長期頭對(duì)頭數(shù)據(jù)。

4.臨床試驗(yàn)偏向“小肌瘤、小子宮、無生育需求”，真實(shí)大肌瘤 / 備孕人群證據(jù)不足。

5.治療必須個(gè)體化：年齡、生育計(jì)劃、肌瘤大小 / 位置、癥狀類型，缺一不可。

內(nèi)容來源：介入文獻(xiàn)分享

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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