美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生新冠治療實(shí)用技巧之二：什么時(shí)候出院？

作者簡(jiǎn)介

楊喬欣醫(yī)師

Joe Qiaoxin Yang MD, PhD

美國(guó)波士頓麻省總醫(yī)院與布列根醫(yī)療聯(lián)盟塞勒姆醫(yī)院內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，世界華人醫(yī)師協(xié)會(huì)全科分會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)，美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)榮譽(yù)理事，中國(guó)畢業(yè)教育執(zhí)委會(huì)培訓(xùn)質(zhì)量工作委員會(huì)特邀專家。美國(guó)內(nèi)科學(xué)認(rèn)證醫(yī)生。

新冠住院病人出院的判定標(biāo)準(zhǔn)

不久前發(fā)了”新冠病人非藥物治療的技巧”之后，引起了不少反響。很多臨床醫(yī)生熱烈提問(wèn)，其中一個(gè)普遍共通的問(wèn)題是：病人住院后經(jīng)過(guò)治療好轉(zhuǎn)了，但是怎么去決定病人是否可以安全出院呢？目前各醫(yī)院各科室都在協(xié)力抗疫，對(duì)非呼吸專業(yè)的醫(yī)生，這還真是一個(gè)問(wèn)題。尤其是大量病人集中入院，沒(méi)有安全合理的出院準(zhǔn)則將會(huì)造成病床積壓和醫(yī)療擠兌。

美國(guó)NIH和CDC都會(huì)定期更新治療方法和標(biāo)準(zhǔn)，但是卻沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)。這里我將結(jié)合自己在美東著名的一家超大醫(yī)療集團(tuán)的工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)一下美國(guó)新冠病人的出院標(biāo)準(zhǔn)，給國(guó)內(nèi)同仁們提供一個(gè)參考尺度。

新冠病人尤其是新冠肺炎的病人經(jīng)過(guò)治療后，可以從以下四個(gè)方面判斷是否可以出院居家休養(yǎng)：

一、無(wú)發(fā)熱至少24小時(shí)以上

此次疫情很多病人持續(xù)低熱，可達(dá)八天甚至更長(zhǎng)。發(fā)熱本身是炎性反應(yīng)尚未終止的指征。如有持續(xù)發(fā)熱，表明病人尚不能安全出院，仍需繼續(xù)治療直至持續(xù)無(wú)發(fā)熱至少24小時(shí)以上。這里需要注意幾點(diǎn)，一是防止泰諾布洛芬等退燒藥的假性遮閉效果，應(yīng)在無(wú)熱后先停退燒藥再觀察；二是使用激素化療或免疫抑制劑的病人，可能始終無(wú)發(fā)熱，需結(jié)合下述其它標(biāo)準(zhǔn)判定。需要強(qiáng)調(diào)的是，并非所有發(fā)熱的患者均需要住院，但對(duì)重癥達(dá)到需要住院的患者而言，可以用發(fā)熱做為一個(gè)觀察指標(biāo)。

二：血氧飽和度判定氧耐受狀況

新冠肺炎經(jīng)治療后，期望達(dá)到大致接近原來(lái)基礎(chǔ)肺功能的水平。理論上講，只要血氧飽和度大于87%，既無(wú)需再使用氧氣。但臨床上會(huì)對(duì)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)提高。對(duì)無(wú)呼吸病史的人，建議靜止?fàn)顟B(tài)血氧飽合度大于95%；睡眠或3-5分鐘平地行走的血氧飽和度至少大于90%。

對(duì)有慢阻肺或慢性缺氧性呼吸疾病的患者，應(yīng)根據(jù)其基礎(chǔ)狀態(tài)下調(diào)血氧飽和度預(yù)期，但至少應(yīng)大于87%，既88%或以上，否則就需要持續(xù)用氧。

三、炎癥指標(biāo)下降；肝腎功及電解質(zhì)大致穩(wěn)定平衡；一般血液生化檢驗(yàn)大致恢復(fù)正常

常見(jiàn)的炎癥指標(biāo)inflammatory markers 中可以復(fù)查CRP，觀察是否達(dá)到峰值并開(kāi)始下降來(lái)做為炎癥反應(yīng)好轉(zhuǎn)的信號(hào)。當(dāng)然這是出于一部分醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性推薦。

新冠感染后很多老年人持續(xù)存在腹瀉，食欲差的情況，很容易出現(xiàn)電解質(zhì)的紊亂。住院病人要觀察肝腎功能及鈉、鉀、鎂、磷等電解質(zhì)水平，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。在無(wú)需靜脈補(bǔ)充的情況下，出院病人應(yīng)可以耐受口服電解質(zhì)補(bǔ)充或是通過(guò)進(jìn)食維持住水和電解質(zhì)的大致平衡。

四、家庭和病人自我照顧的能力(Family supports and self-care )

除了上述標(biāo)準(zhǔn)外，還要結(jié)合病人的實(shí)際狀況，特別是出院后能否實(shí)現(xiàn)居家康復(fù)。病情好轉(zhuǎn)后，會(huì)伴隨一段時(shí)間的虛弱乏力行動(dòng)困難。有些病人這些癥狀持續(xù)數(shù)月甚至一兩年（稱為長(zhǎng)新冠 long COVID）。出院前應(yīng)觀察病人是否可以自己完成進(jìn)食，上廁所，在室內(nèi)行走的基本能力。如果虛弱臥床，是否有家人可以提供照顧。

如果病人達(dá)到以上四條指標(biāo)，特別是第一和第二條，則基本上可以安全出院在家中繼續(xù)康復(fù)了。

醫(yī)務(wù)工作者都聽(tīng)過(guò)一句話，叫做“我們治的是人，而不是病！” 。

每位患者的情況都會(huì)千差萬(wàn)別，在掌握總體原則的前提下，依然需要我們根據(jù)患者具體情況來(lái)具體分析和治療。

美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)(SCAPE)

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作者：

楊喬欣 - 美國(guó)波士頓麻省總醫(yī)院與布列根醫(yī)療聯(lián)盟塞勒姆醫(yī)院內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師

審稿：

陳雄鷹 - 美國(guó)阿拉巴馬州蒙哥馬利市杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

黃鸝 - 美國(guó)加利福尼亞州 Doctors Medical Center 住院部醫(yī)師

主編：

Gloria Zhang - 美國(guó) Cleveland Clinic 病理科醫(yī)師

執(zhí)行編輯：

楊書(shū)偉 - 安譜佳?全球醫(yī)療

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