從藥理學機制到臨床決策：胃腸道不適發熱患兒的退熱藥物選用路徑

*僅供醫學專業人士閱讀參考

發熱伴胃腸不適時，選退熱藥需兼顧療效與黏膜安全。

在兒科門急診中，以發熱為主訴就診的患兒占比極高，其中相當比例同時伴有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等胃腸道癥狀。流行病學數據顯示，兒童消化道出血雖不常見，但約占所有消化道出血患者的20% [1-3] 。當胃腸道不適與發熱同時出現時，臨床醫生面臨的挑戰不僅是有效退熱，更需審慎評估退熱藥物對已然脆弱或潛在受損的胃腸道黏膜可能造成的二次傷害。本文將從作用機制、循證證據及臨床決策三個維度，探討此類患兒退熱藥物的合理選擇。

臨床困境：胃腸道不適與發熱的常見交織

兒童發熱伴胃腸道癥狀的病因譜系寬廣，涵蓋了從自限性感染到需積極干預的炎癥性疾病。急性起病的血性腹瀉多提示感染性結腸炎，而當發熱、乏力、體重減輕與關節痛同時出現時，則更傾向于支持炎癥性腸病的診斷 [4] 。此外，反應性胃炎、嗜酸性胃腸炎、過敏性紫癜等亦常以發熱與消化道癥狀為共同表現 [4] 。臨床實踐中，詳細的病史詢問與糞便常規檢查有助于快速縮小鑒別診斷范圍，為后續用藥決策提供依據。

值得關注的是，部分患兒的胃腸道出血可能呈隱匿性，僅表現為糞便隱血陽性、不明原因的缺鐵性貧血，或腹痛、嘔吐、便秘等非特異性癥狀 [4] 。在這種情況下，若不加區分地選用對胃腸道具有潛在損傷作用的退熱藥物，則存在誘發或加重出血的隱患。

那么，不同退熱藥物對胃腸道的損傷差異究竟從何而來？這需要回到藥物的作用機制去尋找答案。

機制溯源：非甾體抗炎藥損傷胃腸道的病理生理基礎

要理解不同退熱藥對胃腸道的差異影響，需回溯至其作用的核心通路——環氧合酶（COX）途徑。

在胃黏膜中，由COX-1催化生成的前列腺素發揮著不可替代的“守護”作用：抑制胃酸分泌、刺激黏液和碳酸氫鹽生成、維持黏膜血流量，從而構筑起胃黏膜的防御屏障 [5] 。非甾體抗炎藥（NSAIDs，如布洛芬）通過非選擇性抑制COX-1與COX-2發揮解熱鎮痛效果，但這一作用同時阻斷了前列腺素的保護性合成。其結果，胃酸分泌增加、黏液屏障削弱、黏膜血供減少，胃腸道不良反應風險隨之顯著上升 [5,6] 。這種損傷并非僅限于胃部，NSAIDs對腸道黏膜亦可能產生類似的不良影響，增加腸黏膜通透性，進一步加劇消化道癥狀。

國內權威專家共識亦明確指出，對于活動性消化潰瘍等出血性疾病患兒，不推薦使用非甾體抗炎藥，因為其易加重潰瘍、誘發胃出血及紫癜等。在必須退熱時，可權衡利弊選用對凝血功能影響較小的藥物，其中對乙酰氨基酚被列為可考慮的選項 [7] 。

各有所長：兩種退熱藥的胃腸道安全性與臨床定位

國內外權威指南一致推薦布洛芬與對乙酰氨基酚作為兒童一線退熱藥物，兩者均為兒童發熱對癥治療的常用選擇 [7-10] 。

對乙酰氨基酚主要通過中樞神經系統抑制下丘腦前列腺素合成來發揮解熱作用，在外周組織尤其是胃黏膜中對環氧合酶的抑制作用較弱，這一特性與其較低的胃腸刺激發生率相吻合 [5,11,12] 。一項納入9,127名2歲以下發熱兒童的研究顯示，使用對乙酰氨基酚退熱的患兒隨訪期間因胃腸道出血住院的事件記錄為0 [14] ；一項薈萃分析亦證實，對乙酰氨基酚幾乎不增加上消化道出血風險 [15] 。

布洛芬在退熱效果方面具有明確優勢：臨床研究顯示其口服后30分鐘起效，退熱作用可持續6~8小時，退熱有效率可達96%~98% [16-17] 。在胃腸道安全性方面，布洛芬的不良反應總體發生率較低，監測數據顯示其引起胃腸道出血的報告發生率為7.2/100,000 [18] ，在無基礎胃腸道疾病的普通患兒中安全性良好。但在存在活動性消化潰瘍、出血病史或脫水等情況下，其抑制COX-1通路削弱黏膜保護屏障的效應將被放大，風險顯著升高，此時需嚴格禁用或慎用 [7] 。

在臨床決策中，兩種藥物的選擇需基于患兒胃腸道狀態進行分層考量。對于無胃腸道基礎疾病、無出血風險的普通發熱患兒，布洛芬與對乙酰氨基酚均可選用——前者在退熱強度和持續時間上具有一定優勢，后者則在胃腸道安全性方面特征更為明確。一旦患兒存在活動性消化道出血、潰瘍病史或嚴重脫水等高風險因素，則應優先考慮對乙酰氨基酚，避免使用非甾體抗炎藥。

臨床轉化：如何為胃腸道不適的發熱患兒制定退熱策略

將上述機制與證據轉化為床旁決策，可遵循以下路徑：

第一步：全面評估——在退熱干預前，需系統評估患兒胃腸道狀態，包括有無消化道出血征象（如黑便、血便、隱血陽性）、有無脫水及循環灌注不足、有無基礎胃腸疾病等。對于存在活動性出血、潰瘍病史或高度懷疑炎癥性腸病者，非甾體抗炎藥應列為禁忌。

第二步：精準選藥——在需要藥物退熱的條件下，若評估認為存在胃腸道風險，應優先選用對乙酰氨基酚。對于≥2月齡患兒，推薦單次劑量為15mg/kg [7] 。需注意的是，腎功能異常并非對乙酰氨基酚的絕對禁忌，但在肝功能嚴重受損時需慎用。值得強調的是，布洛芬因抑制血小板聚集，在存在凝血功能異常或血小板減少的患兒中亦應謹慎使用 [7] 。

第三步：劑型考量——兒童專用的對乙酰氨基酚混懸滴劑或混懸液，通過專研混懸技術實現藥物顆粒均勻分布，不僅劑量標定精準、便于分劑量給藥，且藥物粒徑細小、吸收充分，尤其適合存在嘔吐、食欲不振等情況的患兒使用，有助于提高實際給藥的成功率。

第四步：基礎支持——退熱藥物僅為對癥措施，對于伴有嘔吐、腹瀉的患兒，保證充足的液體攝入是基礎治療的關鍵環節，有時其重要性甚至超過藥物本身。在存在脫水風險時，應同步進行口服或靜脈補液支持。需要提醒的是，若患兒持續嘔吐無法口服給藥，可考慮改用對乙酰氨基酚栓劑作為替代途徑。

總結

兒童發熱伴胃腸道不適時，退熱藥的選擇需超越單純體溫控制的思維定式，將胃腸道保護納入核心決策維度。非甾體抗炎藥通過抑制COX-1通路削弱胃黏膜防御屏障，在出血或潰瘍風險存在時可能加重損傷；而對乙酰氨基酚憑借其以中樞為主的外周影響微弱的獨特作用機制，幾乎不增加消化道出血風險，對外周組織尤其是胃腸道黏膜影響甚微。在臨床操作層面，結合兒童專用混懸劑型精準給藥、同步評估補液需求、必要時轉換給藥途徑，方可實現退熱效果與安全性的雙重保障。下次遇及此類患兒，選擇對乙酰氨基酚，既是基于藥理學的理性判斷，更是對患兒安全的責任托底。

參考文獻：

[1] Lacroix J, Nadeau D, Laberge S, et al. Crit Care Med, 1992, 20(1): 35-42.

[2] Pant C, Sankararaman S, Deshpande A, et al. Curr Med Res Opin, 2014, 30(6): 1065-1069.

[3] Pant C, Deshpande A, Sferra TJ, et al. J Investig Med, 2015, 63(4): 646-648.

[4] Boyle JT. Gastrointestinal bleeding in infants and children[J]. Pediatr Rev, 2008, 29(2): 39-52.

[5] 楊寶峰, 陳建國. 藥理學[M]. 第9版. 北京: 人民衛生出版社, 2018.

[6] Nicola Bates.Companion Animal, 2016, 21(6): 346–350.

[7] 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心, 中華醫學會兒科學分會呼吸學組, 中國醫師協會呼吸醫師分會兒科呼吸工作委員會, 等. 中華實用兒科臨床雜志, 2020, 35(03): 161-169.

[8] 《中國0至5歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南》制定工作組. 中國循證兒科雜志, 2016, 11(2): 81-96.

[9] World Health Organization. Hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses[S]. 2013.

[10] Fever in under 5s: assessment and initial management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2021.

[11] Eric Omo Irinmwinuwa, Prince Chiazor Unekwe, Emmanuel Ugochukwu Egba, et al. World Journal of Advanced Research and Reviews, 2022, 16(01): 580-589.

[12] Przyby?a GW, Szychowski KA, Gmiński J. Clin Exp Pharmacol Physiol, 2021, 48(1): 3-19.

[13] Kanabar D. Drugs in R&D, 2014, 14(2): 45–55.

[14] Lesko SM, Mitchell AA.Pediatrics, 1999, 104(4): e39.

[15] Lewis SC, Langman MJ, Laporte JR, et al.Br J Clin Pharmacol, 2002, 54(3): 320-326.

[16] 李蘭維, 劉長山. 天津藥學, 2006, 18(2): 34-35.

[17] 郭春燕, 馬國瑞, 楊慧敏. 中國誤診學雜志, 2005, 5(1): 2.

[18] 布洛芬混懸液/混懸滴劑藥品說明書。

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”