一例內鏡下組織膠注射術后持續昏迷引發的麻醉與質量安全思考（李軍教授）

手術室外麻醉，因場景限制、患者病情復雜，其潛在風險常被低估。常規內鏡術后突發蘇醒延遲甚至持續性昏迷，絕非簡單的藥物代謝問題，往往提示存在隱匿病變信號。

溫州醫科大學附屬第二醫院李軍教授團隊結合一例真實危重病例，逐層抽絲剝繭、拆解診療過程、溯源病因。這不僅是一次驚心動魄的病例復盤，更為內鏡麻醉安全與醫療質量改進提供了重要的臨床啟示。

情景再現

患者合并肝硬化、食管胃底靜脈曲張，行內鏡下組織膠注射術（endoscopic cyanoacrylate injection,ECI），術中僅使用丙泊酚靜脈麻醉。手術過程順利，但術后近1 h患者仍持續昏迷、呼之不應，臨床即刻啟動病因排查與緊急救治。

臨床定義全麻停藥后30~60 min無法完成指令性反應即為蘇醒延遲。本例患者兼具高齡、肝硬化基礎疾病、重度貧血、低蛋白血癥、手術室外麻醉五大高危因素，此次延遲蘇醒絕非普通藥物代謝緩慢，提示存在嚴重隱匿性病變，診療風險極高。

病史回顧

男，71歲，78 kg，因“黑便1周，乏力3天余，加重半天”于2023.01.24急診入院。

既往史：冠心病病史，10余年前行PCI術，植入支架1枚，不規律服用阿司匹林腸溶片、立普妥治療；痛風病史，近期服用非布司他片、痛風舒治療；雙下肢靜脈曲張術后10余年；否認高血壓、糖尿病等病史；否認藥物過敏史等。

實驗室檢查：

輔助檢查：

MDT多學科會診：

2023.01.24轉入消化內科，予制酸、降低門脈高壓、抗感染、營養支持、輸血等治療。2023.01.29復查血紅蛋白51 g/L，行普通胃腸鏡檢查；2023.01.30復查血紅蛋白60 g/L，白蛋白26.3 g/L，凝血時間延長（PT 17.1 s，INR 1.43，APTT 58.3 s），肝腎功能未見異常。

2023.01.31，門靜脈CTV：

手術及麻醉過程

患者因“食道胃底靜脈曲張”于2023.01.31行ECI。

17:10患者入內鏡室，監測生命體征示：血壓95/58 mmHg（左側臥位，監測右上肢血壓，病房血壓110~128/45~70 mmHg），呼吸17次/min，心率77次/min，SpO2 98%，予鼻導管10 L/min吸氧；17:15開始丙泊酚鎮靜（負荷量+間斷推注），約10 min后，SpO2開始下降，立即予托下頜，開放氣道，SpO2繼續下降至80%，并且仍有下降的趨勢。17:25 SpO2下降至60%左右，出現波形不規律，無法測出數值，立即改文丘里面罩通氣（有氣霧出現），心率約55次/min，血壓下降至70~75/30~40 mmHg，予去甲腎上腺素8 μg兩次靜推，血壓上升至約90/50 mmHg；17:30 SpO2緩慢上升至98%~99%。17:37操作結束，操作時長22 min，麻醉過程中分次共靜注丙泊酚總量300 mg，心率維持在55~70次/min。17:38送至PACU，監測生命體征示：血壓85/54 mmHg，3 L/min吸氧下SpO2 98%，心率70次/min。

內鏡操作+診斷：

復蘇過程

18:10患者未蘇醒，生命體征穩定，繼續觀察。

18:40仍呼之不應，呼氣相可聞及哮鳴音，呼吸較促，25~26次/min，脫氧狀態下SpO2維持在94%~95%，考慮哮喘發作，予氨茶堿0.25 g靜滴，甲強龍40 mg靜注。

操作結束接近1 h，患者仍呼之不應。該患者為何出現蘇醒延遲？

蘇醒延遲相關知識

蘇醒延遲的常見原因

蘇醒延遲的應對策略

蘇醒延遲的處理

按以上應對流程，重點行神經系統檢查，必要時候專科會診協助診斷。

復蘇過程

患者蘇醒延遲，通知主管內鏡醫師和麻醉值周主任；床旁血糖9.8 mmol/L，體溫正常范圍，無低體溫或高熱；19:03行血氣分析檢查（代酸+呼堿，無低氧血癥，無CO2潴留，無電解質紊亂，血紅蛋白72 g/L）；19:20測CVP 33 cmH2O，考慮心功能不全，建議強心利尿，控制液體滴速，予導尿（尿液約150 ml）；19:45查患者雙側瞳孔，直徑約5 mm，對光反射遲鈍，立即請神經內科醫生和ICU醫生會診。

術后檢查及治療

19:55急診查頭顱CT

19:55急診查胸部CT

神經內科會診意見：病史如上，否認既往卒中史，患者無嘔吐，出汗多，呼之不應，體格檢查：淺昏迷，雙側瞳孔0.5 cm，對光反射遲鈍，頭眼反射不明顯，眼球居中，角膜反射存在，四肢無活動，肌張力偏低，雙側巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性，血壓130/70 mmHg，面罩給氧SpO2100%，呼吸24次/分，心率80次/min。急診復查血糖9.5 mmo1/L。急診頭顱CT檢查，提示右側額頂枕葉陳舊性腦梗死。目前可除外顱內出血，需考慮肝性腦病可能、腦干病變（血管病）及麻醉藥物代謝緩慢不除外，建議急診查血氨及血生化、血常規等，查頭顱CTA注意后循環血管情況，請腦外科會診。

21:00轉入ICU繼續治療。

22:17實驗室檢查結果如下

2023.02.01 02:50頸動脈+腦動脈CTA檢查結果如下

神經外科會診意見：CTA示顱內大血管可見顯影，神志不清待查；需考慮是否術后并發肝性腦病及肝功能受損至麻醉藥物代謝緩慢等。

2023.02.01（次日上午8:00）ICU病程記錄：患者全麻下行胃腸鏡檢查，術后未醒，持續呈昏迷狀態，目前經面罩輔助給氧（5 L/min）下生命體征穩定，考慮麻醉藥代謝緩慢，予氟馬西尼拮抗鎮靜，注射用頭孢曲松鈉抗感染，奧曲肽針止血，門冬氨酸鳥氨酸針降血氨，白醋灌腸，禁食、抑酸、營養支持治療。

2023.02.01 09:23頭顱MRI檢查結果如下

2023.02.01 09:23頭顱MRI檢查結果如下

提示腦內彌漫多發異常信號影，考慮急性腦病？

2023.02.01（次日下午）實驗室檢查結果如下：

血常規：白細胞計數36.65×109/L，血紅蛋白80 g/L，HCT 0.252；

血生化：白蛋白39.4 g/L，谷丙轉氨酶167 IU/L，肌酐136.1 μmol/L；

凝血功能：血漿凝血酶原時間19.4 s，INR 1.68，活化部分凝血活酶時間63.3s，谷草轉氨酶687 IU/L，肌鈣蛋白-I＞80.0 ng/ml；腦鈉肽9060 pg/ml。

床旁心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯Q波。

全院性疑難危重病例討論

神經內科：患者目前昏迷待查，其原因暫未明，但患者腦膜刺激征陰性，巴氏征陽性，肌張力下降，自主呼吸呈深遠呼吸為主，故考慮存在顱內病變，結合目前MRI結果，目前首先考慮顱腦缺血缺氧性改變。

影像科：目前患者無顱內出血征象，顱腦CT結合MRI結果，首先考慮缺血缺氧改變。

神經外科：患者目前昏迷待查，頭顱CT和MRI檢查結果提示顱內多發病變灶，但因患者在昏迷前正在行ECI治療，考慮無法排除組織膠入血導致的多發病灶，有待進一步檢查明確。

心內科：患者心電圖提示下壁心肌梗死，肌鈣蛋白明顯升高，有急診冠脈造影指征，但患者有消化道出血，存在手術相對禁忌，手術風險極高，建議心超評估左心收縮功能，積極糾正貧血。

消化內科：患者基礎疾病為肝硬化，胃底靜脈靜脈曲張明確，此次消化道出血考慮為胃底靜脈靜脈曲張導致，ECI治療指征明確，術前為減少術中風險積極給與補充血容量治療，貧血較入院明顯改善。患者此次術后出現昏迷，結合目前頭顱MRI及CT檢查，仍考慮無法排除肝性腦病，但也有組織膠入血導致血管栓塞可能，建議進一步檢查明確。

麻醉科：患者術中出現一過性低氧低血壓情況，但均立即給與糾正，這么短時間的低血壓和缺氧造成目前的昏迷和顱腦病變可能性不大，考慮組織膠入血導致顱內血管栓塞可能性大，建議進一步檢查明確。

會診小結：昏迷病因首先考慮顱內多發病變導致，多發散在病變無法完全為異物栓塞解釋，考慮缺血缺氧性改變可能性更大；患者急性心肌梗死考慮圍手術期心肌梗死，腦心綜合征可能，目前暫保守治療。

2023.03.02頭顱及頸椎MRI檢查結果

病史回顧及轉歸

分析討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化患者的主要死亡原因，目前EGVB的治療手段眾多，包括藥物治療、內鏡治療、介入治療、外科治療等。其中內鏡治療方法包括內鏡下套扎術、內鏡下硬化劑治療及鉗夾法或ECI。ECI已成為國內外指南推薦用于胃底曲張靜脈出血的標準治療方法之一。但該方法存在異位栓塞的風險，常見栓塞部位是肺、腎、脾和腦等重要臟器，冠狀動脈、門靜脈和腹腔內動脈栓塞也有報道。

國外一項回顧性研究發現，注射組織膠的栓塞風險在0.5%~4.3%，大多數為單個臟器栓塞。盡管異位栓塞發生率較低，但其危害嚴重甚至危及生命，尤其是腦栓塞，患者大多預后不良。隨著ECI的廣泛開展，近幾年組織膠致異位栓塞陸續有較多病例報道。Abdullah等對6個醫療中心ECI后各種栓塞并發癥發生率進行了回顧性分析，顯示1022例患者中有20例發生異位栓塞，其中肺栓塞11例、脾栓塞6例、腦栓塞1例、小腸栓塞1例、骨盆栓塞1例。由此可見，ECI致異位栓塞的并發癥中肺栓塞、脾栓塞發生率較高，而腦栓塞較罕見，一旦發生則后果極其嚴重。然而組織膠致全身多系統栓塞極為罕見，國內未見報道。截至目前，國內外ECI致多系統栓塞僅3例報道。這3例患者均有不同程度肺栓塞、腦栓塞及心肌梗死，輔助檢查均提示存在明確的卵圓孔未閉，且導致致命的結果，可見其病情兇險。

EGVB治療中常用的組織膠為α-氰基丙烯酸正丁酯等，作用機制為在血液、組織液中陰離子作用下，氰基丙烯酸酯分子在血管內快速聚合固化，從而封堵血管，阻斷血液流動，達到栓塞血管的目的。ECI導致異位栓塞的機制，目前推測的原因主要為自發性門體分流，尤其是胃腎分流和脾腎分流被認為是異位栓塞的罪魁禍首（腎栓塞、脾栓塞）。但漂移的組織膠也可從胃靜脈曲張處通過胃食管靜脈系統和胃膈靜脈系統，與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合流入上腔靜脈、右心及肺循環系統。大多數情況下，組織膠栓子會沉積在肺動脈細小分支內而形成肺栓塞；然而，在患有右向左分流（房間隔缺損、卵圓孔未閉或肺動脈-靜脈瘺等）的患者中，組織膠可能會進入體循環，導致其在腦、冠狀動脈甚至下肢動脈中滯留，從而產生災難性后果。本例患者在本院幾次行經胸超聲心動圖（TTE）并未發現卵圓孔未閉或房間隔缺損情況，考慮可能原因為TTE對卵圓孔未閉的檢出率低，但后續追蹤外院行經食道超聲心動圖（TEE）檢查證實該患者存在卵圓孔未閉。

事件回顧及演變推測

本例患者首發癥狀是麻醉后蘇醒延遲，在排除藥物因素、血糖、體溫、內環境紊亂等一系列原因后，發現瞳孔增大，對光反射遲鈍，雙側巴氏征陽性，考慮出現神經系統急性障礙，后頭顱MRI示彌漫性腦梗死可證實。該患者異位栓塞發生發展推測的過程為：組織膠通過門體靜脈分流進入下腔靜脈，隨之回流至右心房，其中一部分組織膠經右心室到達肺動脈，導致肺栓塞，患者術中出現一過性SpO2和血壓下降，經過開放氣道、提高吸氧濃度、升壓后SpO2未能短時間內恢復，可排除上呼吸道梗阻所致的低氧血癥；蘇醒期發現高CVP狀態、術后胸部CT提示兩肺滲出及TTE提示肺動脈高壓較術前有所增加，與組織膠致肺栓塞、肺動脈壓增高表現一致，同時另一部分組織膠因高CVP及高右心房壓（超過左房壓）而經開放的卵圓孔進入左心房，再經主動脈血流至全身其他臟器，導致腦梗死、心肌梗死及頸髓梗死。組織膠經門脈系統的脾胃分流導致脾梗死。本例患者經過多月治療后仍呈昏迷狀態，提示預后極差。

發生異位栓塞的危險因素目前尚未完全明確，目前認為其可能的危險因素包括門體分流存在、使用碘化油做預充劑、組織膠用量過大、推注速度過快等。因碘化油易隨血流移動，可能增加異位栓塞風險，因此指南建議ECI時使用三明治法，建議使用聚桂醇、高滲葡萄糖或生理鹽水進行預充。組織膠注射量應根據曲張靜脈的直徑進行估計，一般直徑1 cm曲張靜脈注射組織膠1 ml，如曲張靜脈栓堵效果不滿意時，可追加治療，直至曲張靜脈閉塞。目前尚未確定理想的注射速度，常建議組織膠的注射時間不超過30 s，一般注射速度較快可提高栓塞率，而注射速度較慢則會增加針頭堵塞的風險。近幾年，鈦夾輔助法使用較多，即先使用金屬夾夾住胃曲張靜脈流入和流出靜脈，待血流減慢或完全阻斷后再向曲張靜脈注射組織膠，該法已證明可有效減少異位栓塞發生。超聲內鏡（EUS）較常規內鏡能引導精準注射，并能實時評價曲張靜脈是否閉塞。目前也有EUS引導下置入彈簧圈充當組織膠支架的方法，可達到增加曲張靜脈消除率的同時降低其栓塞移動速度，理論上可降低發生異位栓塞風險。

組織膠致異位栓塞的發生率低，但其危害嚴重甚至可危及生命。應采取恰當的措施來降低異位栓塞的風險：①術前完善CT和MRI門靜脈血管成像，明確有無門體分流存在，對于非急性出血或急性出血得到控制者，如存在脾腎或胃腎分流，建議行球囊導管逆行靜脈栓塞術或EUS引導下彈簧圈+組織膠注射，或使用金屬夾。對于粗大（直徑＞2 cm）的胃靜脈曲張，EUS引導下彈簧圈置入是減少異位栓塞的重要方法。②完善心臟彩色多普勒超聲檢查，排除先天性心臟病，尤其是對右向左分流心臟病的篩查。由于TTE對卵圓孔未閉檢出率低，經TEE檢查或經顱多普勒（TCD）發泡試驗可進一步排查。如存在這種異常分流，應高度警惕發生異位栓塞的風險或避免進行組織膠注射治療。③術前應對患者進行全面評估，術中進行嚴密的心電監護，術中一旦發生排除上呼吸道梗阻導致的SpO2下降并伴血壓下降，應警惕組織膠導致肺栓塞發生的可能，須及時中止操作，維持患者生命體征穩定。術后密切關注患者神經系統癥狀及有無其他臟器栓塞可能。

小結

綜上所述，盡管ECI治療胃底曲張靜脈導致的異位栓塞罕見，鑒于其臨床表現多樣化、診斷困難，需提高內鏡醫師和麻醉醫師對異位栓塞的認識并提高圍術期的警惕性。對ECI治療的患者，圍術期麻醉醫師需充分關注手術過程，密切監測患者氧合，維持血流動力學穩定。術后出現蘇醒延遲的患者應密切關注神經系統癥狀及體征，及時診斷，以防誤診漏診。

專家簡介

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李軍 教授

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教授、主任醫師、醫學博士

溫州醫科大學附屬第二醫院（育英兒童醫院 ）

中華醫學會麻醉學分會第13、14屆全國委員兼小兒麻醉學組副組長

中國醫師協會麻醉學醫師分會第6屆全國委員

中國醫師協會第二屆畢業后醫學教育兒科麻醉學專委會常務副主委

中國藥理學會麻醉藥理學分會第三屆副主委兼秘書長、第四屆常委

中國神經科學學會麻醉與腦專委會常委

浙江省醫師協會麻醉醫師分會副會長

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