NEJM?|?于波/田進偉團隊歷時八年為冠心病抗栓治療提供循證答案

近日，The New England Journal of Medicine在線發表題為Extended Dual Antiplatelet TherapyforMultivesselCoronary Artery Disease的DAPT-MVD研究。該研究由哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科于波教授牽頭、田進偉教授負責，在全國97家中心納入8250例冠狀動脈多支病變患者，為PCI術后穩定患者是否應延長雙聯抗血小板治療提供循證醫學證據。

冠狀動脈多支病變（MVD）是PCI人群中常見的高危表型，約占40%-60%。與單支病變相比，這類患者往往具有更廣泛的動脈粥樣硬化負荷、更多未處理病變以及更高的遠期缺血風險。PCI能夠處理靶病變，卻不能完全消除冠狀動脈斑塊進展和破裂的風險；后續心肌梗死也可能來自非靶血管。

DAPT是藥物洗脫支架植入后預防缺血事件的基礎治療。對出血風險較低的ACS患者，PCI后12個月DAPT是常用策略；但在完成首年治療并保持穩定后，是停用P2Y12受體抑制劑、改為阿司匹林單藥，還是繼續DAPT，長期以來缺少針對MVD患者的循證醫學證據。既往延長DAPT研究雖然提示缺血事件可能下降，但常伴隨出血增加，因此真正的難題并不是“療程越長越好”，而是如何找到凈獲益最大的人群。

DAPT-MVD研究納入18-75歲、至少兩支主要心外膜冠狀動脈狹窄≥50%的MVD患者；所有患者均已接受藥物洗脫支架植入，并在術后12個月DAPT期間未發生重大缺血或出血事件。8250例患者以1:1比例隨機分配至延長DAPT組或阿司匹林單藥組，每組4125例。延長DAPT組接受氯吡格雷75 mg每日一次聯合阿司匹林75-150 mg每日一次，持續額外12個月；對照組接受阿司匹林75-150 mg每日一次。主要有效性終點為心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的復合終點，主要安全性終點為BARC 2型及以上出血。中位隨訪時間為34.3個月。

在意向性治療人群中，延長DAPT組發生主要有效性終點222例，阿司匹林單藥組266例；36個月Kaplan-Meier累積發生率分別為5.8%和6.8%，風險比為0.82（95% CI，0.69-0.98；P=0.03）。從復合終點構成看，獲益主要由非致死性心肌梗死減少所驅動：兩組36個月累積發生率分別為1.8%和2.5%，HR為0.68（95% CI，0.50-0.93）。全因死亡、心血管死亡和非致死性卒中單項終點未見明確差異。安全性方面，BARC 2-5型出血發生率在延長DAPT組與阿司匹林單藥組分別為1.4%和1.5%（HR，0.89；95% CI，0.61-1.30；P=0.54）；BARC 3-5型大出血分別為0.8%和0.9%（HR，0.87；95% CI，0.53-1.43；P=0.59）。研究并未觀察到延長治療帶來的出血增加。

DAPT-MVD研究顯示，并非所有PCI患者都應把DAPT從12個月延長至24個月，而是對經過首年治療篩選、仍具有較高殘余缺血風險且出血風險可控的MVD患者，繼續12個月氯吡格雷聯合阿司匹林可能帶來額外缺血保護。首年治療過程本身，成為判斷后續耐受性和凈獲益的重要“臨床測試”。高齡、既往重大出血、活動性消化道病變、貧血、明顯腎功能受損、需要長期口服抗凝治療或依從性不佳者，延長DAPT的出血代價可能抵消潛在缺血獲益。研究結果不應簡單外推至首年已發生事件、年齡超過75歲或總體出血風險較高的患者。同時，延長DAPT只能降低殘余缺血風險的一部分，不能替代綜合二級預防。強化降脂、控制血壓和血糖、戒煙、體重管理、規律運動以及長期隨訪，仍是MVD患者改善遠期預后的基礎。

DAPT-MVD從研究構思、專家論證、全國協作到成果發表歷時8年，在全國22個省份、97家中心完成8250例患者隨機入組。研究初步結果于2025年美國心臟協會科學年會以Late-Breaking Science形式公布；2026年7月，完整結果發表于NEJM。著名心血管病學介入領域專家Kyung Woo Park教授在《新英格蘭醫學雜志》中同期述評進一步強調，DAPT療程正從統一、固定的模式轉向基于缺血與出血風險平衡的個體化策略。《新英格蘭醫學雜志》副主編、北京大學未來技術學院院長肖瑞平教授的高度評價：“這項中國原創研究聚焦高缺血風險人群，為PCI術后抗血小板治療的精準化決策提供了重要證據”。

于波/田進偉教授團隊長期圍繞冠狀動脈粥樣硬化高危斑塊、血栓形成機制及冠心病精準診療開展研究。DAPT-MVD不僅回答了一個長期存在的臨床療程問題，也為后續進一步識別糖尿病、腎功能異常、復雜病變、高齡等人群中的差異化凈獲益提供了研究基礎。DAPT-MVD研究對象為完成首年DAPT且無重大缺血或出血事件的中國患者，比較的是氯吡格雷聯合阿司匹林與阿司匹林單藥。未來仍需在高齡、慢性腎病、糖尿病、不同種族及更高出血風險人群中驗證長期凈臨床獲益，并比較更強效P2Y12受體抑制劑、P2Y12受體抑制劑單藥以及其他抗栓路徑。更重要的是，MVD患者管理有望從“按時間停藥”轉向“按風險決策”。通過多維度臨床數據，未來或可共同幫助識別真正能夠從延長治療中獲益的人群。

原文鏈接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2517588

制版人：十一

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