循證奠基，指南領航——立足eGFR斜率，落地GDMT推廣，助力CKD全程規范化管理

慢性腎臟病（CKD）已成為全球重要公共衛生問題，需要全程、多因素、規范化干預。指南指導的藥物治療（GDMT）是通過生活方式干預與藥物治療相結合，以實現特定危險因素控制目標的綜合治療策略，已廣泛用于CKD臨床管理中。

2026年6月13日，第十六屆東方腎臟病學會議“GDMT延長腎命線”啟動儀式在上海隆重開幕。本次活動邀請了上海交通大學醫學院附屬新華醫院蔣更如教授擔任主持，海軍軍醫大學第一附屬醫院（上海長海醫院）郭志勇教授作為講者，分享了《基于估算腎小球濾過濾（eGFR）斜率管理的CKD全程干預方案》，為CKD臨床管理提供了新的見解與指導。

CKD疾病負擔持續加重，臨床管理挑戰日益凸顯

近年來，CKD患病率持續走高，2023年，全球成人CKD患病人數已達7.88億，年齡標化患病率約為14.2%[1]。CKD常隱匿起病，尤其是G1–G3階段，缺乏特異性癥狀，因此大量患者在疾病早期并未被識別，我國仍深陷知曉率、治療率、控制率三低困局[2,3]。“高患病、低知曉、晚識別”成為當前臨床管理的嚴峻挑戰。

此外，CKD并非單純的“靜態分期病”，而是典型的“動態進展病”，本質的核心過程是腎功能隨時間逐年進行性下降，伴隨的全因死亡及多種心血管并發癥風險顯著攀升[4,5]。因此，CKD進展并非一次性“斷崖式惡化”，臨床需動態監測。

CKD評估體系持續演進，蛋白尿提示早期風險，eGFR斜率定義長期結局

隨著對CKD異質性和長期風險認識的深化，臨床評估體系已從依賴單一指標判斷，發展為更系統的綜合分層框架。改善全球腎臟疾病預后組織（KDIGO）2024年發布的《CKD評估和管理臨床實踐指南》（以下簡稱KDIGO 2024指南）采用并強化按照Cause（病因）-GFR類別-Albuminuria（白蛋白尿）類別進行綜合評估[6]。這一框架的核心意義在于：GFR與白蛋白尿共同決定患者當前的腎臟和心血管風險，而非任何單一指標可以獨立完成風險分層。其中，白蛋白尿/蛋白尿是腎損傷的重要標志，其變化通常更早，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）可較敏感地反映腎臟損傷活動度并作為早期風險信號進行密切監測，在患者可耐受的情況下盡量降低尿蛋白水平，理想狀態是達到在尿常規檢查中轉陰[3]。eGFR是評估CKD進展風險的另一重要指標，有助于判斷患者當前所處的CKD階段，卻不足以完整反映未來結局，而eGFR隨時間變化的軌跡能更直接對應腎功能儲備的保留或丟失，更適合描述長期腎功能結局[4,7]。在CKD長期管理中，eGFR斜率的臨床價值持續強化，成為當前評估與長期結局的關鍵橋梁。

臨床研究和監管科學已將白蛋白尿變化與eGFR斜率視為重要替代終點，實現蛋白尿顯著降低及延緩eGFR下降速度，可協同改善CKD患者遠期預后，降低心腎事件及死亡風險。其中，eGFR斜率量化腎功能下降速度，其長期管理價值持續增強，該指標連接當前治療與遠期結局，成為CKD動態管理的關鍵。由此可見，連續監測白蛋白尿與eGFR，是將“當前分層”轉化為“進展識別”的關鍵一步。CKD的臨床管理也從“看靜態分期”逐步向“看動態軌跡”轉變，治療目標也由“控制異常指標”轉向“延緩進展并改善長期結局”[6,8]。

多維干預協同推進，SGLT2i降低蛋白尿、延緩eGFR下降證據堅實

追本溯源，CKD進展并非由單一機制驅動，而是與腎小球高濾過、蛋白尿、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活、代謝異常、容量負荷、炎癥與纖維化及生活方式因素等共同相關[9-12]。因此，CKD管理須全程、多因素、規范化干預。在臨床實踐中，這種規范化路徑可概括為GDMT（圖1）：即根據當前臨床指南推薦、基于循證醫學證據的標準藥物治療方案，旨在優化疾病管理并改善患者預后。

SGLT2i：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑；RASi：腎素-血管緊張素系統抑制劑；GLP-1RA：胰高血糖素樣肽-1受體激動劑；MRA：鹽皮質激素受體拮抗劑；SBP：收縮壓；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病；CKD-MBD：慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂

圖1 KDIGO 2024指南推薦的CKD治療與風險調整總體方法[6]

在GDMT框架下，SGLT2i已被推薦為CKD一線用藥之一，成為CKD基礎腎保護治療的重要支柱[6]。

• 從作用機制來看，SGLT2i多重通路阻斷CKD進展鏈條

SGLT2i通過修復管球反饋，收縮入球小動脈，降低腎小球囊內高壓，從源頭糾正腎小球高濾過[13,14]；通過排鈉利尿，降低前后負荷，降低心腎風險[15]；還能通過多種途徑抑制炎癥級聯反應、下調纖維化信號分子和激活自噬，發揮抗炎抗纖維化作用[16,17]。

• 從循證證據來看，SGLT2i眾多高質量研究夯實CKD治療基石地位

一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗的Meta分析，共納入10項臨床試驗、涉及70361例包含CKD、2型糖尿病（T2D）或心力衰竭（HF）三類疾病的患者，研究結果顯示，SGLT2i可使年化eGFR下降速率相對減緩51%，絕對減緩1.26 mL/min/1.73 m2/年，且在不同eGFR和白蛋白尿水平人群中均觀察到一致獲益（圖2）[18]。

圖2 Meta分析研究結果[18]

其中，DAPA-CKD研究共納入 4304例合并或不合并T2D的CKD患者，患者隨機接受達格列凈10mg qd或安慰劑治療，中位隨訪2.4年，結果證實，在延緩eGFR斜率下降方面，達格列凈和安慰劑組間差異為1.92（95%CI：1.61–2.24，圖3）[19]。且達格列凈早期eGFR下降提示長期腎功能獲益（圖4）[20]。

圖3 DAPA-CKD研究eGFR斜率下降情況[19]

圖4 DAPA-CKD研究eGFR斜率下降情況[20]

此外，DAPA-CKD研究的相關分析顯示，達格列凈可顯著降低UACR達29.3%（95%CI：-33.1至-25.2；p＜0.0001）[21]。在合并或未合并T2D的CKD患者中，與安慰劑相比，達格列凈均可顯著降低CKD患者主要復合終點風險39%（HR 0.61，95%CI 0.51~0.72，P＜0.001），顯著降低腎臟特異性事件風險44%（HR 0.56，95%CI 0.45~0.68，P＜0.001），顯著降低心血管死亡或心衰住院風險29%（HR 0.71，95%CI 0.55~0.92，P=0.009），顯著降低全因死亡風險31%（HR 0.69，95%CI 0.53~0.88，P=0.004）[19]。

另一項EMPA-KIDNEY研究也表明，恩格列凈較安慰劑顯著降低CKD患者主要復合終點風險，延緩eGFR斜率下降，降低UACR[22,23]。

在安全性方面，SGLT2i總體耐受性良好，DAPA-CKD研究顯示，達格列凈組與安慰劑組的不良事件和嚴重不良事件發生率總體相似[19]。

總的來說，對于進展性腎病而言，eGFR斜率變緩并不只是“化驗單更好看”，而是意味著患者腎功能丟失速度被持續減慢，疾病時間軸被整體后移。既往研究已證實，SGLT2i可有效延緩CKD進展至腎衰竭，在更廣泛的CKD人群中同樣有效，包括病情較輕且UACR較低的患者[24]。患者有更長的預期壽命，可在較早期CKD階段停留更久，并更晚進入終末期腎病（ESKD），從而有助于改善與健康相關的生活質量，減輕CKD對醫療費用和資源的負擔[25]。

大會總結

本次學術盛會從eGFR斜率這一新的視角出發，深度剖析了CKD診療現狀。CKD疾病負擔持續加重，臨床治療存在嚴峻挑戰。在疾病管理過程中，蛋白尿與eGFR斜率監測標志著CKD干預從“靜態指標控制”邁向“動態軌跡重塑”。以SGLT2i為代表的創新藥物通過降低腎小球高濾過、排鈉利尿和抗炎抗纖維化的多重機制，有效降低蛋白尿，減緩腎功能下降速度，帶來顯著的心腎獲益以及良好的生存預后，體現了GDMT更規范、更持續的CKD管理價值。

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