皮膚不起眼“小疙瘩”？竟是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的信號！

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類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是如何生成的？

撰文：張偉楨 俞烜華

病例概況

患者，女性，56歲，主訴：“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10余年，加劇3天。”

■現(xiàn)病史：患者10余年前出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，時間大于1小時，外院診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）”，予“甲潑尼龍，白芍總苷、羥氯喹”等治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)。但病情仍反復(fù)發(fā)作，6年余前于我科住院，查“類風(fēng)濕因子（RF）：922.00IU/ml↑，C反應(yīng)蛋白（CRP）：53.20mg/L↑，抗環(huán)狀胍氨酸多肽（CCP）抗體：48.2U/ml↑，血沉（ESR）：51mm/h↑”，診斷“RA”，予“潑尼松、來氟米特、羥氯喹、白芍總苷”等藥物治療，癥狀緩解后出院，后于我科門診不規(guī)律復(fù)診。3天前右手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵時間大于1小時，伴腰痛、肩部疼痛、眼干、口干，再次入住我科。

■既往史：“支氣管哮喘”病史49年，未規(guī)律治療，12年前于外院行“卵巢囊腫切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。

■入院查體：T：36.3℃ P:72次/分 R：19次/分 BP：133/73mmHg右手腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)壓痛，左肘關(guān)節(jié)前方可觸及小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)3cm?3cm大小，無壓痛、質(zhì)地較硬、活動度差，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)壓痛，雙上肢抬高時加劇，雙膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，右下肢輕度凹陷性水腫，左下肢無明顯凹陷性水腫。入院RA 28關(guān)節(jié)疾病活動性（DAS28）評分7.45分。

■輔助檢查：RF：1860.00IU/ml↑，CRP：43.70mg/L↑，抗CCP抗體：137.1U/ml↑，ESR：90mm/h↑。關(guān)節(jié)彩超檢查示：1、右指第二指屈肌腱腱鞘炎 2、右腕關(guān)節(jié)滑膜增生、右手掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)滑膜增厚 3、右膝關(guān)節(jié)局部滑膜增生。

?診斷：

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2、支氣管哮喘

3、手術(shù)后狀態(tài)，其他特指的（卵巢囊腫術(shù)后）

■入院后治療：予得寶松肌注、扶他林外用抗炎止痛，三黃散+冰片、芒硝外敷消腫止痛，甲潑尼龍、艾拉莫德、白芍總苷等藥物治療原發(fā)病，骨化三醇軟膠囊、碳酸鈣D3片預(yù)防骨質(zhì)疏松后患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵癥狀緩解。出院DAS28評分為1.82分。

RA為一種全身性自身免疫性疾病，以多關(guān)節(jié)的慢性炎癥為主要表現(xiàn)，未經(jīng)正規(guī)治療，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，除侵犯關(guān)節(jié)外，尚可累及皮膚、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等，因此RA關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)不容忽視。

圖1：患者左肘關(guān)節(jié)前方小結(jié)節(jié)

患者老年女性，RA病史長，未規(guī)律治療，入院查RF：1860.00IU/ml↑，CRP：43.70mg/L↑，抗CCP抗體：137.1U/ml↑，ESR：90mm/h↑，完善DAS28評分7.45分，提示病情高度活動。入院時患者發(fā)現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)前方長出了小疙瘩，而擔(dān)心是否疾病變得更加嚴(yán)重了，其實(shí)這種小疙瘩為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（RN），與病情的高度活動有關(guān)。接下來讓我們一起了解什么是RN。

什么是RN？

RN是RA最常見且最具特征性的皮膚表現(xiàn)，教科書描述發(fā)生率30%～40%，但臨床并非常見，多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，大小不一，質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布，也累及幾乎所有內(nèi)臟，提示RA病情活動，表現(xiàn)為無癥狀的單個或多個皮下結(jié)節(jié)，與膚色相同，直徑從＜5mm到數(shù)厘米不等，可與下面的骨膜、肌腱或滑囊粘連，也可位于表皮并可活動，質(zhì)地較硬，無痛。該患者RN呈無痛性，質(zhì)地較硬，活動度差。

RN的特點(diǎn)

1、發(fā)生機(jī)制

RN主要為血管炎改變，Ziff[1]提出 RN 的形成為RF免疫復(fù)合物沉積誘發(fā)，刺激單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌大量因子，纖維蛋白沉積，細(xì)胞毒性物質(zhì)、蛋白酶、膠原酶導(dǎo)致結(jié)締組織基質(zhì)壞死等一系列事件所致。

2、病理

RN由三部分構(gòu)成:第一部分是無定型和嗜酸性的中心壞死區(qū), 包括膠原纖維、纖維蛋白、蛋白質(zhì)及細(xì)胞碎片等;第二部分由表達(dá)人白細(xì)胞抗原 (HLA-DR) 的巨噬細(xì)胞組成, 呈柵欄狀圍繞第一部分;第三部分是由包含浸潤的慢性炎癥細(xì)胞的血管周圍團(tuán)塊樣組織所組成, 位于最外層[2]。

3、分類

RN可分為淺表結(jié)節(jié)與深部結(jié)節(jié)兩種類型，淺表結(jié)節(jié)好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處, 如肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突等，初起可引起疼痛，數(shù)周后可消失，不留痕跡，但可復(fù)發(fā)。深部結(jié)節(jié)發(fā)生于內(nèi)臟組織，尤其好發(fā)于胸膜、肺臟、心臟等實(shí)質(zhì)組織，常引起相應(yīng)系統(tǒng)性癥狀, 疾病活動期過后, 結(jié)節(jié)可以消退[3]。

4、RN的發(fā)病因素

RN的發(fā)病因素涉及基因與環(huán)境因素，吸煙為最常見的環(huán)境因素。已發(fā)現(xiàn)攜帶HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因的雜合子患者，特別是具有HLA-DRB1 0401和HLA-DRB1 0404/8或0101者，發(fā)生結(jié)節(jié)病變的風(fēng)險更高，預(yù)后不良。而具HLA-DRw2者極少發(fā)生類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，RF滴度亦低[4]。

RN的易發(fā)人群

RN好發(fā)于男性，白種人患RN的概率高于亞洲人[5]。RA病程長、未規(guī)律診治、治療效果不佳、RF及抗CCP抗體強(qiáng)陽性的患者患RN的風(fēng)險較高。此外，吸煙、酗酒、年齡較大會使患RN的風(fēng)險增高。

對患者的影響

該患者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)上出現(xiàn)RN，而懷疑是否會致殘，產(chǎn)生焦慮、恐慌的心理，其實(shí)皮膚RN本身并不造成損害, 它的出現(xiàn)多反映病情活動及關(guān)節(jié)炎較重, 早期積極治療可消失。當(dāng)出現(xiàn)RN的時候，提示病情處于活動期，應(yīng)及時就診治療，積極治療原發(fā)病，控制病情的進(jìn)展。

治療

出現(xiàn)RN提示RA病情已發(fā)展到一定程度，即使患者無自覺癥狀，也應(yīng)積極控制病情，對于近期出現(xiàn)的結(jié)節(jié)，要及時就診，控制病情活動度，RN經(jīng)過及時治療是可逆的。該患者予甲潑尼龍、白芍總苷、艾拉莫德等藥物治療1個月后，于我科門診復(fù)診，多關(guān)節(jié)腫痛較前改善，其左肘關(guān)節(jié)前方的RN較之前變小。

圖2：患者治療后RN大小

結(jié)論

對于病程長的RA患者，尤其是病情未控制、RF及抗CCP抗體高滴度的患者， 一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)時，常提示病情活動度高與不良預(yù)后，應(yīng)保持積極的態(tài)度及時治療，規(guī)律復(fù)診，控制病情的進(jìn)展。通過積極有效的治療，RN是可逆的。同時日常生活中戒酒、戒煙、減少感染可降低RN的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1] Ziff M.The rheumatoid nodule.Arthritis Rheum 1990,33(6)

[2] 于天一,孔慶喜,陳麗姝等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理機(jī)制淺析[J].黑龍江醫(yī)藥,2014,27(01):98-102.

[3] 何善智,丁菱,王敏等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺部類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的危險因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜 志,2017,33(10):1665-1668.

[4] 侯麥花,駱丹,朱文元.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的皮膚表現(xiàn)[J].臨床皮膚科雜志,2007(06):407-408.

[5] 寧芳芳. 合并類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的血清學(xué)陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[D].大連醫(yī)科大學(xué),2016.

責(zé)任編輯：蔡璇

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