甲硝唑處方前，這幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)你都查了嗎？

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甲硝唑作為臨床使用極其廣泛的抗菌藥物，口服吸收好、組織穿透力強(qiáng)，從牙周炎到腹腔感染，從婦科炎癥到肺部膿腫，幾乎每個(gè)科室的處方里都能見(jiàn)到它的身影。

但常見(jiàn)，不代表安全。

先看兩個(gè)臨床場(chǎng)景。

場(chǎng)景一：

一位長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療的房顫患者，因牙周感染就診，醫(yī)生為他開(kāi)具了甲硝唑片口服。三天后，患者鼻出血不止、INR升至8.0急診入院，頭顱CT提示腦實(shí)質(zhì)出血。

場(chǎng)景二：

一位服用苯妥英控制癲癇的患者，因厭氧菌感染加用甲硝唑。治療期間患者出現(xiàn)頭暈、共濟(jì)失調(diào)，測(cè)苯妥英血藥濃度遠(yuǎn)超治療窗上限。

這兩個(gè)場(chǎng)景分別來(lái)自已發(fā)表的病例報(bào)告和藥代動(dòng)力學(xué)研究，同時(shí)指向了與甲硝唑聯(lián)用后果較為嚴(yán)重的兩種藥物。甲硝唑作為臨床使用極其廣泛的藥物，幾乎覆蓋所有科室。

那么，當(dāng)我們面對(duì)一張含有甲硝唑的處方時(shí)，究竟需要確認(rèn)哪些細(xì)節(jié)呢？

第一層：藥物相互作用

甲硝唑與華法林聯(lián)用，風(fēng)險(xiǎn)很明確。甲硝唑通過(guò)抑制肝藥酶CYP2C9，減慢華法林的代謝速率，使其抗凝效應(yīng)被異常放大。來(lái)自美國(guó)退伍軍人管理部的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，甲硝唑與華法林合用后，10.1%的患者INR升至4~6這一需緊急干預(yù)的區(qū)間，提示臨床應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)INR并及時(shí)調(diào)整華法林劑量。

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華法林之外，苯妥英是另一個(gè)需要重點(diǎn)關(guān)注的聯(lián)用對(duì)象。苯妥英誘導(dǎo)肝藥酶加速甲硝唑的代謝清除，而甲硝唑反過(guò)來(lái)抑制苯妥英的代謝，使后者半衰期從16小時(shí)延長(zhǎng)至23小時(shí)。這種雙向作用在臨床上已有多例報(bào)道，患者加用甲硝唑后出現(xiàn)苯妥英血藥濃度達(dá)中毒水平。此外，用藥期間及停藥后3天內(nèi)禁酒這一條，雖是基礎(chǔ)常識(shí)，卻是門(mén)診處方環(huán)節(jié)容易被遺漏的教育內(nèi)容。

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第二層，特殊人群的個(gè)體化調(diào)整。

同樣的藥物、同樣的劑量，放在不同患者身上安全邊界截然不同。

肝功能是第一個(gè)需要掂量的。國(guó)內(nèi)外說(shuō)明書(shū)及FDA指南均明確指出：輕度至中度肝功能損害（Child-Pugh A/B級(jí)）通常無(wú)需調(diào)整常規(guī)劑量，但重度損害（Child-Pugh C級(jí)）需將劑量減至正常水平的50%。若忽略這一點(diǎn)，藥物蓄積可引發(fā)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、頭暈甚至周?chē)窠?jīng)病變。

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對(duì)于輕度至中度腎功能不全的患者，通常無(wú)需調(diào)整劑量。但FDA指出，終末期腎病患者的甲硝唑及其代謝物會(huì)顯著蓄積。這里還要區(qū)分透析方式：血液透析可清除大量藥物，透析后可能需要補(bǔ)充給藥。國(guó)內(nèi)注射劑說(shuō)明書(shū)（甲硝唑氯化鈉注射液）明確建議：厭氧菌感染合并腎功能衰竭者，給藥間隔從8小時(shí)延長(zhǎng)至12小時(shí)。

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老年患者因肝功能生理性減退，血藥濃度可能升高，需加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。FDA提示甲硝唑可經(jīng)乳汁分泌，其水平和嬰兒血清水平接近，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其具有潛在致瘤性。因此哺乳期婦女治療期間應(yīng)暫停哺乳并定時(shí)泵出丟棄，停藥滿(mǎn)24小時(shí)后再恢復(fù)。

這些調(diào)整細(xì)節(jié)，寫(xiě)在說(shuō)明書(shū)里是一行行的條款，落到處方上卻直接關(guān)系著患者安全。與其每次開(kāi)方前臨時(shí)翻書(shū)東拼西湊，不如打開(kāi)“醫(yī)學(xué)界醫(yī)生站”。安全用藥，有時(shí)候就差這一道簡(jiǎn)單的核對(duì)。

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