科普｜高血壓治療第三種選擇——給腎臟神經(jīng)“降降溫”

一、降壓困境：為什么吃了藥，血壓還是居高不下？

高血壓被稱為“沉默的殺手”。全球約有11.3億高血壓患者，中國約有2.45億。更令人擔憂的是，中國高血壓的知曉率僅為51.6%，治療率為45.8%，而控制率只有16.8%——這意味著超過八成的患者在治療中血壓仍未達標。

問題出在哪里？一方面，近50%的患者無法堅持服藥超過一年，擅自停藥或者簡要的情況十分普遍。另一方面，即使患者嚴格遵醫(yī)囑，藥物也難以實現(xiàn)24小時平穩(wěn)降壓——尤其是夜間高血壓和清晨的“晨峰”血壓，常常成為藥物覆蓋的盲區(qū)。此外，藥物副作用、多藥聯(lián)用的負擔，也讓許多患者苦不堪言。

高血壓的傳統(tǒng)治療依賴“兩駕馬車”——生活方式干預和降壓藥物治療。但對于難治性高血壓患者來說，這兩駕馬車往往力不從心。正是在這樣的背景下，經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)應運而生，成為高血壓治療的“第三駕馬車”。

二、原理揭秘：為什么“治高血壓”要處理“腎動脈”？

要理解經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)的原理，得先認識一個被很多人忽略的事實：高血壓不全是心臟和血管的問題，還跟神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。

人體內(nèi)有一套看不見的“遙控系統(tǒng)”——交感神經(jīng)系統(tǒng)。腎動脈周圍附著大量交感神經(jīng)纖維，它們像一根根“電話線”，負責在腎臟和大腦之間傳遞信號。當這些神經(jīng)過度興奮時，會不斷向大腦發(fā)送“升高血壓”的指令，同時刺激腎臟釋放收縮血管的激素、增加水鈉潴留。這一系列反應最終導致血壓居高不下。即使吃了多種降壓藥，也難以徹底切斷這條“錯誤的熱線”。

經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)的原理，就是用微創(chuàng)手段精準“消融”腎動脈周圍過度活躍的交感神經(jīng)纖維，讓它們“安靜”下來。手術(shù)通過股動脈或橈動脈穿刺，將一根細如耳機線的導管送入腎動脈，利用射頻、超聲等能量，有選擇性地破壞腎動脈外膜的交感神經(jīng)。這相當于給失控的血壓裝了一個“剎車”，從源頭上降低了腎源性交感神經(jīng)過度激活。

打個比方：如果把過度興奮的腎交感神經(jīng)比作一臺音量失控的音響，經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)就是調(diào)低音量的“遙控器”——不是砸掉音響，而是讓它回歸正常“音量”。

三、一波三折：經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)的循證醫(yī)學之路

經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)的探索并非一帆風順。

早在2009年，澳大利亞學者Krum等在《柳葉刀》上首次報道了經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓的研究（Symplicity HTN-1），45例患者術(shù)后12個月血壓平均下降27/17毫米汞柱，在學界引起轟動。隨后的Symplicity HTN-2試驗同樣顯示了令人振奮的結(jié)果。

然而，2014年公布的Symplicity HTN-3試驗卻給了經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)領(lǐng)域一記重拳——這是一項設(shè)計更嚴謹?shù)碾S機假手術(shù)對照試驗，結(jié)果經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)組和假手術(shù)組的降壓幅度并無顯著差異。一時間，經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)從“明星技術(shù)”跌入谷底。

但科學家們沒有放棄。復盤發(fā)現(xiàn)，HTN-3的失敗與多重因素有關(guān)：術(shù)者操作經(jīng)驗不足、單電極導管難以實現(xiàn)血管內(nèi)的環(huán)形消融、手術(shù)操作規(guī)范不統(tǒng)一等。此后，經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)在導管技術(shù)、手術(shù)規(guī)范和臨床試驗設(shè)計上全面升級。第二代多電極消融導管的出現(xiàn)，使得消融更徹底、更精準。

隨后的SPYRAL HTN-OFF MED和SPYRAL HTN-ON MED等系列研究，在更嚴格的條件下重新驗證了經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)的有效性和安全性。2023年，歐洲高血壓指南將經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)列為II類推薦/B級證據(jù)；2023年11月，美國FDA批準了首個經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)系統(tǒng)治療高血壓；2024年4月，中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）也正式批準經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)用于臨床。2025年，AHA/ACC指南將經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)列為2b級推薦。

四、療效與安全：經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)到底靠不靠譜？

關(guān)于療效：多項臨床研究證實，經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)能帶來顯著且持久的降壓效果。全球超過3000名患者的長期隨訪數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)術(shù)后6年內(nèi)仍能持續(xù)有效降壓，平均收縮壓降幅可達27.9毫米汞柱。更重要的是，經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)具有“全天候”降壓的特點——能有效覆蓋藥物難以企及的夜間和清晨時段。術(shù)后患者的藥物負荷也顯著降低，部分患者可以減少2至3種降壓藥。

關(guān)于安全性：經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)的并發(fā)癥風險極低。與股動脈入路相關(guān)的風險低于1%；長達三年的隨訪顯示，新發(fā)腎動脈狹窄（

五、誰適合做經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)？

根據(jù)2025年發(fā)布的《經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)治療高血壓臨床路徑中國專家共識》，以下人群可以考慮經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)治療：

① 難治性高血壓患者：在生活方式干預基礎(chǔ)上，規(guī)律服用包含利尿劑在內(nèi)的≥3種降壓藥物至少1個月，血壓仍未達標（診室血壓≥140/90毫米汞柱）。

② 藥物控制不佳的高血壓患者：使用2種及以上合理劑量的降壓藥物規(guī)范治療1個月后，血壓仍未控制。

③ 藥物不耐受或依從性差的患者：因嚴重副作用無法堅持服藥，或?qū)K身服藥有抵觸情緒。

④ 交感神經(jīng)過度激活的患者：如中青年高血壓、夜間高血壓、晨峰高血壓、心率偏快等。

但并非人人適合。不能做的禁忌證包括：腎動脈嚴重狹窄（>50%）、腎移植、嚴重腎功能不全（eGFR≤40）、6個月內(nèi)發(fā)生過心腦血管事件、孕婦等。最終是否適合，必須由專業(yè)的多學科團隊進行全面評估。

六、手術(shù)怎么做？患者需要知道什么？

經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)手術(shù)無需開刀。醫(yī)生通常從大腿根部（股動脈）或手腕（橈動脈）進行一次微小穿刺，將特制導管沿血管送至腎動脈，釋放射頻或超聲能量消融交感神經(jīng)。手術(shù)全程約1小時，患者在全麻或局部麻醉下進行，基本不會感到疼痛。橈動脈入路術(shù)后即可下床活動，股動脈入路術(shù)后數(shù)小時可適當下地活動，一般第二、三天可出院。

需要特別強調(diào)的是：經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)不是“一勞永逸”的根治手術(shù)，術(shù)后仍需堅持健康生活方式，并在醫(yī)生指導下調(diào)整用藥。

七、展望：高血壓治療的新格局

2023年11月，美國FDA批準經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)用于臨床；2024年4月，中國NMPA也正式批準。目前，經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)的消融技術(shù)已從最初的射頻消融，拓展到超聲消融、冷凍消融和化學消融等多種路徑。國產(chǎn)新型經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)器械也在快速追趕。

當然，經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)并非萬能。它的降壓效果是“適度的”，約60%-70%的患者能獲得有意義的降壓效果。如何精準篩選獲益人群、如何驗證消融是否充分、遠期效果如何——這些問題仍需進一步探索。

但可以肯定的是：經(jīng)皮腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)為那些“吃了藥也降不下來”的高血壓患者，打開了一扇新的大門。從生活方式干預到藥物治療，再到微創(chuàng)介入——高血壓治療的“三駕馬車”已經(jīng)就位。對于合適的患者來說，這或許就是等待已久的那個答案。

作者：張志鋼 上海市東方醫(yī)院