合并類風濕性關節炎手術患者未預料困難氣道搶救1例

合并類風濕性關節炎手術患者未預料困難氣道搶救1例

段煉1 陳杰1 曾小華2

作者單位

1 重慶市武隆區人民醫院麻醉手術科，重慶 408500；2重慶市人民醫院 重慶大學附屬人民醫院麻醉科，重慶 408500

摘要

病史摘要

患者，女性，42歲，因“類風濕關節炎（20+年）”等疾病入院治療。期間發現“膽囊頸部結石、膽總管末端結石”，擬行腹腔鏡膽囊切除術。

癥狀體征

術前常規氣道評估（Mallampati Ⅱ級、頭頸后仰活動度可）尚可接受。術中全麻誘導后出現“無法插管、無法通氣”（CICV）緊急情況，面罩通氣和多次氣管插管均失敗，血氧飽和度急劇下降至45%，面色紫紺。

診斷方法

術前常規床旁氣道評估（張口度、Mallampati分級、頦甲間距、頸部活動度）。 術中根據面罩通氣困難、喉鏡下聲門無法暴露、多次插管失敗及嚴重低氧血癥，臨床診斷為 “未預料到的困難氣道”導致的“無法插管無法通氣”（CICV）危急狀態。

治療方法

緊急采用16G針頭行環甲膜穿刺，確認進入氣道后，將氣管導管置入針筒并連接呼吸回路進行經氣管噴射通氣（TTJV），成功提升血氧飽和度。最終待患者氧合改善、意識恢復后，在右美托咪定鎮靜與充分的表面麻醉和鎮痛下，行纖支鏡引導經鼻清醒氣管插管成功。

臨床轉歸

術中環甲膜穿刺后血氧飽和度迅速回升至95%，患者轉危為安，術畢帶管轉入ICU，次日順利拔管。術后第8天康復出院，出院時囑其今后就醫需告知困難氣道史。

推薦閱讀人群

麻醉科；急診科；風濕免疫科；肝膽外科

關鍵詞

環甲膜穿刺；不能插管不能通氣；困難氣道；緊急氣道管理；類風濕關節炎；全身麻醉

困難氣道是麻醉實踐中的重大挑戰，其中“無法插管無法通氣”（Cannot Intubate/Cannot Ventilate，CICV）是最危急的情形，需立即建立有創氣道以挽救生命。本例報告1例類風濕關節炎患者，其術前常規氣道評估未提示顯著異常，但在全麻誘導后意外發生CICV狀態。該個案凸顯了類風濕關節炎患者可能存在隱匿性、評估難以預測的氣道風險，并證實了環甲膜穿刺作為一項簡單有效的急救技術在處理此類極端危急事件中的關鍵價值，同時強調應熟練掌握包括聲門上氣道工具在內的多種應急通氣手段，為臨床提供重要警示和參考。

臨床資料

01

一般資料

患者，女性，42歲，身高153cm，體重41kg，體重指數17.5kg/m2。因反復多關節腫痛、畸形20+年入我院中醫康復科治療。既往有慢性胃炎病史，長期中上腹疼痛。入院診斷：1.類風濕關節炎；2.雙膝骨性關節炎；3.重度骨質疏松；4.左股骨頭壞死；5.慢性胃炎；6.濕疹？予以藥物抗風濕、消炎止痛、補鈣抗骨質疏松、護胃、止暈、除濕止癢等對癥治療。治療期間患者出現陣發性中上腹疼痛，行腹部彩超檢查提示：肝實質回聲增粗不均勻，膽囊壁毛糙增厚，膽囊頸部結石；MRCP提示：肝內膽管及肝門部膽管擴張，膽總管末端結石。請普外科會診后建議行手術治療，遂在介入室靜脈全麻下行經內鏡逆行胰膽管造影術、乳頭切開、球囊擴張、取石網取石、鼻膽管植入術。9d后入手術室擬于氣管插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。

02

檢查

術前評估：無呼吸困難、聲嘶。張口度約3橫指，Mallampati Ⅱ級，頦甲間距6cm，頭頸后仰活動度可，顳頜關節活動正常。心功能（NYHA I級）、肺功能及動脈血氣未查（但屏氣約35s）。實驗室檢查：中度貧血（HGB 75g/L），肝功能異常（ALT 114U/L，AST 77.9U/L，ALP 222.3U/L，GGT 123.1U/L），脂肪酶升高（675U/L）。其余未見明顯異常。影像學檢查：胸片未見異常，腹部彩超與MRCP顯示膽囊頸部結石、膽總管末端結石，并伴有肝內外膽管擴張。局限性：術前未進行頸部CT或電子喉鏡檢查。對于有長期類風濕關節炎病史的患者，這些檢查有助于更精確地評估喉部結構和氣道情況，本次遺漏對潛在困難氣道的預判產生了一定影響。

03

診斷與鑒別診斷

1.膽總管結石、膽囊頸部結石伴膽管擴張：診斷依據明確，由腹部彩超和MRCP影像學結果證實。

2.類風濕性關節炎及相關并發癥：根據患者20余年病史、多關節腫痛畸形的典型癥狀及影像學檢查確診。

3.麻醉期間發生的CICV：診斷依據為全麻誘導后，經資深醫師多次嘗試，均無法完成面罩通氣和氣管插管，并伴隨嚴重的低氧血癥（SpO2降至45%），符合CICV的臨床診斷標準。

04

治療

患者12︰30入室后監測生命體征：SpO2 99%，NBP 126/76mmHg，心率75次/min。麻醉再評估、三方核查后于12︰35開始麻醉誘導，用藥：咪達唑侖2mg、舒芬太尼15μg、丙泊酚50mg、苯磺順阿曲庫銨8mg。2min后麻醉起效，面罩加壓給氧時發現通氣阻力極大，胸廓無起伏，立即嘗試置入喉罩（3號）進行聲門上通氣，但通氣效果仍不佳，氣道峰壓高，SpO2無改善，隨即決定氣管插管。但置入可視喉鏡后發現無法上挑會厭及暴露聲門，嘗試用7號加強型氣管導管進行盲插未獲成功，更換6號加強型氣管導管再次盲插仍失敗，SpO2進行性下降至70%，立即呼叫上級醫生。12︰42上級醫師到場，再次嘗試面罩及喉罩通氣無效，可視喉鏡下再次試插仍失敗，此時患者面色紫紺，SpO2已降至45%，遂果斷放棄無創通氣嘗試，緊急采用20 ml注射器所配16G針頭行環甲膜穿刺（同時通知ICU備床旁氣管切開）。穿刺有落空感、回抽得氣體確認進入氣道后，拔除注射器活塞，將6號加強型氣管導管置入針筒，套囊充氣并連接麻醉機呼吸回路行經氣管噴射通氣，SpO2逐漸上升至95%。隨后患者自主呼吸、意識恢復，呼之能睜眼，能配合指令性動作。鑒于患者氣道條件極差且已發生嚴重喉部操作相關水腫，決定在充分鎮靜鎮痛下行纖支鏡引導經鼻清醒插管。具體操作：經鼻滴入2%利多卡因 2ml及呋麻滴鼻液 1ml收縮并表麻鼻腔黏膜，口咽及喉部以2%利多卡因2ml噴霧分次表面麻醉，同時靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg負荷量后以0.5μg/（kg·h）維持鎮靜，并給予瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min）提供鎮痛背景，有效抑制應激反應。纖支鏡鏡身涂抹奧布卡因凝膠潤滑。鏡下見咽部黏膜充血水腫明顯，聲門區狹窄呈裂隙狀，循自主呼吸氣流引導，將5.5號加強型氣管導管順利置入氣管。插管完成后，追加丙泊酚50mg、瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）及順阿曲庫銨4mg維持麻醉。手術歷時30min，過程平穩。術中給予地塞米松10mg靜脈注射以減輕氣道水腫，并監測動脈血氣分析（表1）。

05

治療結果、隨訪及轉歸

考慮患者為困難氣道且經歷多次插管嘗試，按困難氣道標準化拔管流程，術畢維持鎮靜鎮痛，帶氣管導管轉入ICU。在ICU繼續呼吸機輔助通氣，監測生命體征及血氣。術后第1天晨，評估患者意識清楚，呼吸平穩，吸痰反應良好，漏氣試驗陽性，于充分吸氧及準備好再插管器材后，順利拔除氣管導管。拔管后生命體征平穩，轉回普通病房。術后建議患者進一步行頸部CT或電子喉鏡檢查以明確氣道解剖異常原因，患者及家屬拒絕。術后第8天康復出院，出院時明確告知并囑其今后就醫時必須主動陳述困難氣道病史。

類風濕關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種以關節滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，發病率為0.5%～1%，女性和老年人易患[1]，以侵犯活動度大、內部穩定性較小的關節為主， 其中耳鼻咽喉則以喉部最易受累[2]。RA可能導致多種喉部表現[3]，喉的小滑膜關節也可能受到影響，超過半數的RA患者有喉部受累的表現[4]。RA患者中軸骨骼受累時可出現寰樞關節脫位、頸椎強直、顳下頜關節僵硬和環杓關節炎[5]。Friedman等[6]報道在聲門區、會厭區黏膜亦可發現病灶，導致喉部結構異常。頸椎強直和顳頜關節受累可導致直接喉鏡檢查非常困難，喉部結構異常可導致會厭僵硬、固定，從而導致插管困難。 此類患者術前應進行充分的氣道評估，如張口度、Mallampati分級、頸部活動度、甲頦間距和下頜前伸等。Mallampati分級和下頜前伸具有較高的陽性預測值，但仍可能漏診近50%的困難氣道[5]。國外一項使用喉鏡和纖維支氣管鏡對RA患者進行插管的回顧性分析中，患者被分為兩組（Ⅰ組有41名患者，Ⅱ組有37名患者），Ⅰ組有13%的患者和Ⅱ組有8%的患者在氣管插管時遇到了困難，且Ⅰ組的其中一位患者進行了緊急氣管切開術[7]。

困難氣道是指經過正規訓練的麻醉醫生或急診醫生在面罩通氣和/或氣管插管過程中遇到困難的臨床情況，是麻醉醫師在臨床工作中常遇到的問題，處理不當隨時可能危及患者的生命[8]。據報道，臨床上高達1/3的麻醉相關死亡是由于未能插管和通氣造成的[9]。盡管新型插管技術使麻醉醫師更有信心處理困難氣道，但目前仍缺乏證據說明這些新的技術能夠使CICV的發生率降低[10]。根據困難氣道協會（Difficult Airway Society，DAS）指南，對于預期困難氣道患者，清醒氣管插管（ATI）是氣道管理的金標準[11]，具有良好的安全性，原因在于氣管導管置入前，自主呼吸和氣道內在張力都可以得到保障[12]，清醒氣管插管失敗率僅1%~2%，且極少需要進行氣道急救或造成患者死亡[12-14]。對于非預計困難氣管插管，其處理分為A、B、C、D四類方案[15]：在出現氣管插管困難時，首先采用方案A，調整患者體位、插管設備或喉鏡片、氣管導絲、肌肉松弛程度或更換醫師進行插管，喉鏡嘗試次數不超過“3+1”次（喉鏡嘗試次數≤3 次，只有在氣道管理經驗更豐富的麻醉醫師在場時，才允許進行第4次嘗試），應避免多次插管造成聲門水腫及出血等損傷，為后續處理方案提供緩沖余地；若插管失敗，嘗試方案B，通過臨時置入聲門上氣道裝置（SAD）維持患者氧合；若 SAD置入嘗試3次失敗，采用方案C，最后一次嘗試面罩通氣；然不能維持氧合則進入方案D，即緊急環甲膜切開術[16]。麻醉誘導期CICV是圍術期氣道管理中發生的一種緊急情況，患者無法完成氣管插管或通過面罩、喉上通氣裝置有效通氣和氧合。普通全身麻醉患者CICV的發生率為0.003%～0.006%，在行耳鼻喉手術的患者CICV發生率為0.2%[17-18]。CICV狀態臨床罕見，是圍術期患者腦損傷、死亡的主要原因之一[17-19]。麻醉誘導期CICV首選喉上通氣裝置等無創氣道通氣方法，同時積極尋求幫助和啟動危急氣道處理準備工作，無創通氣失敗應立即建立有創氣道[20]。如果在置入喉罩、食管-氣管聯合管或其他聲門上通氣工具不能迅速有效地改善氣體交換，則必須立即采取有創的方法，而“經氣管噴射通氣”無疑是麻醉醫生最擅長和最熟悉的有創方法，大多數麻醉醫生均實踐過經環甲膜穿刺進行表面麻醉的方法，這是一種爭取寶貴時間的過渡技術，操作簡單，可用針或套管針，是比緊急環甲膜切開和氣管切開更決捷的技術，可獲得充分氧供[21]。環甲膜穿刺時，因病情大多比較緊急，選擇可以快速取得的16G針頭（一般30ml注射器、50ml注射器等都佩戴此針頭）穿刺出現落空感后回抽有氣體抽出說明穿刺成功，拔除注射器活塞，將帶套囊氣管導管置入注射器針筒中，套囊充氣并連接呼吸管路即可進行人工通氣。由于針頭的內徑太細，有時候即使提高氣道壓力也很難滿足機體需要，這時可以再取一個穿刺針頭，在上述穿刺點旁邊并行穿刺，拔除注射器活塞，然后用雙腔管三通接管將兩個注射器針筒連接起來，接上氣囊或者麻醉機就可以進行緊急通氣[22]。

事后分析本例患者為未預料困難氣道的原因：（1）雖然已知患者有RA病史20+年，但患者床旁氣道評估在可接受范圍，導致麻醉醫師誤判氣道條件；（2）盡管術前已進行常規術前氣道評估，包括面部特征及體表解剖標志：如張口度、下頜及頭頸部活動度、Mallampati分級、頦甲距離等，但是目前的床旁檢查區分困難氣道和非困難氣道患者的能力有限且不一致[23]。困難氣道評估專家共識指出，在進行氣道管理之前，氣道評估和檢查是必要的，評估應依靠三個關鍵方面：病史、體格檢查和特殊的評估工具，病史采集、體格檢查/測試仍然是氣道評估的主要手段。術前訪談非常重要，臨床醫生應使用最全面的措施來確定困難氣道的風險。對于更高風險的患者，可以安排更復雜的評估。建議：在對創傷、先天性疾病（例如，齒狀突肥大）、退行性疾病（例如，頸椎病、類風濕性關節炎和強直性脊柱炎）或綜合癥（例如，唐氏綜合癥、神經纖維瘤病、成骨不全和Klippel-Feil綜合癥）患者進行氣道管理之前，可以考慮進行頸部X光檢查[24]。因此，對于術前可疑困難氣道的患者，不僅要進行常規的床旁氣道評估，還應結合患者病史評估是否存在上呼吸道梗阻、氣道狹窄等情況，影像學資料如頭頸部CT和電子喉鏡等也可以輔助麻醉醫師進一步術前評估[25]。該病例中，在初始面罩通氣困難后，嘗試了喉罩置入，但因喉部結構異常及可能的水腫，未能有效改善通氣，提示在RA患者中，即使使用SAD也可能面臨挑戰。當患者SpO2急劇下降至危及生命水平時，必須果斷升級至有創氣道建立。在拔管階段，必須嚴格遵循困難氣道標準化拔管流程。全印度困難氣道協會（AIDAA）于2025年推出了新版《高風險氣道的氣管拔管指南》，強化了圍拔管期氧合、神經肌肉功能定量評估等核心理念，并根據不同的風險類型，制定了標準拔管流程（適用于普通及高風險氣道）、分步序貫拔管與深麻醉拔管（適用于高風險或困難氣道）、延遲拔管與術后支持（適用于術后氣道高風險患者）三條拔管臨床決策路徑，為臨床提供了一套結構清晰、操作性強的安全拔管框架[26]。

該病例提示我們一定要重視RA患者的氣道問題，其氣道的困難程度往往較評估的更為嚴重，需要進行充分的術前評估，其麻醉管理需貫穿術前評估、術中策略及術后監測全程。包括：1.充分預判風險：詳細詢問病史及查體，結合影像學檢查綜合評估；2.優化插管技術：常備困難氣道工具，強調在充分鎮痛鎮靜背景下的清醒插管與可視工具聯合應用；3.強化應急能力：熟練掌握包括SAD、高頻噴射通氣在內的多種無創/微創通氣技術，并定期演練環甲膜穿刺/切開等有創操作流程；4.規范術后管理：嚴格執行困難氣道標準化拔管流程，預防拔管相關并發癥。總之，對于RA等具有潛在氣道風險的患者，應制定高度個體化的麻醉方案，做好應對最壞情況的充分準備，以保障患者圍術期安全。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

參考答案

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