專家?guī)憧炊[瘤臨床試驗中的重點丨直播回顧

整理者：Tony

審核人：施偉偉教授、包大包版主

快速閱讀指引：

看懂臨床試驗重點(約2800字，閱讀約6分鐘)

·為什么用“中位數(shù)”，不用“平均數(shù)”？

·KM生存曲線，怎么看？

·HR——風(fēng)險比，是什么意思？

·P值——研究的“及格線”？

·瀑布圖——每位患者的療效都擺上？

·森林圖與亞組分析——怎么正確看待“某一類人效果不好”？

在線答疑解惑(約3900字，閱讀約9分鐘)

·95%置信區(qū)間是什么意思？

·HR（風(fēng)險比）的“風(fēng)險”指的是什么？

·Ⅰ期或Ⅱ期的臨床試驗有哪些關(guān)注重點？

·對參與臨床試驗優(yōu)先級排序有什么看法？

·ADC藥物臨床試驗應(yīng)看重哪些數(shù)據(jù)？

大家平時學(xué)習(xí)抗癌知識時，接觸最多的就是各種臨床試驗的數(shù)據(jù)。通過這些數(shù)據(jù)，我們試圖去判斷一個藥好不好、一個方案值不值得用。但說實話，要理解這些內(nèi)容并不容易——PFS、OS、HR、P值、KM曲線、森林圖……這些縮寫和名詞堆在一起，就像一堵墻，將非專業(yè)的人擋在了外面。

7月2日，微信公眾號“施大夫的筆記本” 作者——中國人民解放軍總醫(yī)院施偉偉教授在科普直播中，以經(jīng)典的FLAURA和FLAURA2臨床研究為例，幫助大家更好地理解：HR的本質(zhì)，P值的真相，看懂亞組分析森林圖等臨床試驗中的重點信息。

看懂腫瘤臨床試驗的重點

在醫(yī)患溝通中，信息壁壘大致可以分為三個層次：

• 第一層：知道醫(yī)生用什么藥、怎么用。
• 第二層：知道這個藥為什么比另外一個藥好——能看懂研究的基本結(jié)論。
• 第三層：知道研究的結(jié)論能不能經(jīng)得起檢驗——這個藥是對所有人都好，還是只對特定人群好？獲益能持續(xù)多長時間？

今天我們要討論的，就是第三層。

對年輕的腫瘤科醫(yī)生來說，涉及到統(tǒng)計學(xué)的內(nèi)容已經(jīng)是在“跨行”了。對患者和家屬來說，要求就更高了。所以今天的任務(wù)就是：用最通俗的語言，把這些統(tǒng)計名詞一個一個拆開講清楚。

一、療效評價的三個核心指標(biāo)

1. PFS——無進展生存期

用藥后，患者能維持多長時間不出現(xiàn)疾病進展。是評估藥物“能管多久”的一個重要指標(biāo)。

在EGFR突變領(lǐng)域，奧希替尼（三代靶向藥）一線治療的中位PFS大約在18~19個月左右。但具體到不同人群——比如19Del和21 L858R突變——數(shù)據(jù)是不一樣的。這涉及到后面要講的亞組分析和森林圖。

2. OS——總生存期

國家藥監(jiān)局和美國FDA最關(guān)注的指標(biāo)。一個藥到底能不能“打”、夠不夠“抗打”，最終要看OS。

為什么？因為有的藥PFS不錯，但后續(xù)沒有有效的治療手段，患者最終還是沒能延長生存。OS才是檢驗一個藥物長期價值的金標(biāo)準(zhǔn)。

目前我國在臨床試驗設(shè)計中，有時會以PFS作為主要終點先行申報，OS作為后續(xù)隨訪的確證終點。這種路徑在監(jiān)管層面是允許的，但前提是最終OS數(shù)據(jù)要經(jīng)得起檢驗。

3. ORR——客觀緩解率

這是“眼前”的療效——用了藥之后，腫瘤會不會縮小？100人里有多少人腫瘤縮小了？

但要注意：縮瘤高的不一定活得久，活得久的不一定縮瘤高。就像評價一個戰(zhàn)士，不能只看一項技能。一個優(yōu)秀的藥物應(yīng)該是“六邊形戰(zhàn)士”——每項指標(biāo)都要經(jīng)得起檢驗。

另外還有一些特殊情況，比如抗血管靶向藥（安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等），它的ORR可能不高，但能讓腫瘤“一直不長”——這就是疾病控制率（DCR）的價值。所以除了ORR，還要關(guān)注DCR。

二、為什么用“中位數(shù)”，不用“平均數(shù)”？

在臨床試驗中，用的詞叫中位數(shù)（中位PFS、中位OS），而不是平均數(shù)。

打個比方：我和馬云一起算平均工資，我的收入會被“平均”得很高，但這個數(shù)字不能代表我的真實水平。我和姚明放在一起算平均身高，也會得出一個很“好看”的數(shù)字，但同樣沒有意義。

臨床試驗也是同理——如果一群人中有一個人活了5年，另外10個人都只活了1個月，平均數(shù)會被那個5年拉得很高，不能真實反映“大多數(shù)人”的情況。

中位數(shù)就是把所有患者的時間從短到長排隊，排在正中間那個人的時間，才是最能代表“典型患者”的數(shù)值。

三、KM生存曲線，怎么看？

KM曲線是臨床試驗中最直觀的圖表之一。曲線每下降一格，就代表有一個患者發(fā)生了“事件”——PFS曲線里是疾病進展，OS曲線里是死亡。

我們希望看到的是：新藥的曲線在對照組的上面，分得越開越好，降得越慢越好。

比如FLAURA2研究中，奧希替尼聯(lián)合化療的紅線落在奧希替尼單藥的藍線上面，說明聯(lián)合治療能讓患者更長時間不進展。右邊OS曲線也呈現(xiàn)同樣的趨勢——兩個圖結(jié)合起來看，結(jié)論就清晰了。

有些ALK抑制劑（如洛拉替尼的CROWN研究）或MSI-H患者的免疫治療，KM曲線的尾部幾乎拉成了一條橫線——代表有相當(dāng)比例的患者獲得了超長控制，這是最理想的狀態(tài)。

那么，曲線分不開，藥就不好嗎？

也不能一概而論。比如抗血管藥物，它的KM曲線可能分開得并不“劇烈”，但能讓腫瘤穩(wěn)定控制、不進展，同樣是有價值的。所以讀曲線時，要結(jié)合藥物機制來理解，不能機械套用。

四、HR——風(fēng)險比，到底是什么意思？

HR的全稱是風(fēng)險比（Hazard Ratio），比1小就是好，越低越好，代表著新藥風(fēng)險越低。

換算口訣：用 1 減去 HR = 風(fēng)險降低了多少。

HR 0.46 → 降低約 54%

HR 0.62 → 降低約 38%

如FLAURA研究里，奧希替尼對比一代藥，PFS的HR是0.46——意味用三代藥比用一代藥，疾病進展或死亡的風(fēng)險降低了54%。

不過HR的解讀要建立在KM曲線形態(tài)合理的前提下——如果兩條曲線存在交叉或明顯不符合比例風(fēng)險假設(shè)，單純看HR可能會產(chǎn)生誤導(dǎo)。這個細節(jié)通常是統(tǒng)計師和臨床研究者重點關(guān)注的。

五、P值——研究的“及格線”

P值解決的核心問題只有一個：這個研究的結(jié)論，到底是不是靠運氣撞出來的？

P<0.05是學(xué)術(shù)界約定俗成的“及格線”——意思是：假設(shè)這個藥完全無效，那么靠運氣觀察到目前這么大療效差異的概率，不到5%。

但需要注意幾點：

1. 0.05只是一個約定，不是鐵律。有些療效特別好的研究，P值能做到0.001甚至更小，那說服力就更強。有些研究剛好做到0.051，差一點點沒跨過門檻，就會引發(fā)學(xué)術(shù)界討論“門檻是不是太嚴(yán)了”。
2. 監(jiān)管機構(gòu)（FDA、藥監(jiān)局）最關(guān)心P值。他們要做的是確保批準(zhǔn)上市的藥物不是靠運氣“撞”出來的。
3. P值顯著不等于療效好。P值只回答“有沒有差異”，不回答“差異有多大”。差異有多大要看HR和絕對獲益。

六、瀑布圖——每位患者的療效都擺在上面

瀑布圖把入組的每一位患者的腫瘤變化幅度都畫出來了。

橫坐標(biāo)是“0”——在0線以下的柱子，代表腫瘤縮小；在0線以上的柱子，代表腫瘤進展。縮得越深的柱子（越往下），說明療效越好；如果柱子到了-100%，說明腫瘤完全消失（CR，完全緩解）。

大家看瀑布圖時，最希望看到的是：所有柱子都在0線以下，整體朝下流淌，越深越好。這意味著絕大多數(shù)患者都能從治療中獲益。

但現(xiàn)實往往不是這樣。有些柱子仍然在0線以上——代表部分患者對治療原發(fā)耐藥，腫瘤不但沒縮小反而增大了。

這就引出一個臨床現(xiàn)實：在用藥之前，沒有人能100%確定自己屬于“有效”的那一群。醫(yī)患溝通時也會坦誠這一點。

七、森林圖與亞組分析——怎么正確看待“某一類人效果不好”？

森林圖是臨床試驗中把不同亞組（男性/女性、老年/年輕、亞裔/非亞裔、19Del/21 L858R等）的療效分別列出來的一張圖。

需要注意的是：森林圖里的某些亞組數(shù)據(jù)，不一定有統(tǒng)計學(xué)上的“最終話語權(quán)”。

有些亞組樣本量很小，在統(tǒng)計設(shè)計時并沒有分配足夠的“檢驗額度”（α），所以即使看起來效果不好，也不能下結(jié)論說“這類人用這個藥不行”。

但現(xiàn)實中經(jīng)常出現(xiàn)一個問題：某個研究的某一個亞組數(shù)據(jù)被單獨拎出來，在媒體上廣泛轉(zhuǎn)載，尤其是涉及商業(yè)競爭時，容易被放大解讀，造成患者不必要的擔(dān)憂。

以FLAURA研究為例：在OS森林圖中，亞裔亞組和21 L858R突變亞組一度呈現(xiàn)出“獲益不明顯”的趨勢。當(dāng)時有一些解讀認為“亞裔用奧希替尼效果不好”。

但實際上，F(xiàn)LAURA研究的整體結(jié)論是明確的：奧希替尼優(yōu)于一代TKI。亞裔亞組的數(shù)據(jù)受到后線治療可及性等多種因素影響——東亞地區(qū)患者進展后接受后續(xù)治療的機會更多，這會抬高對照組的OS，從而稀釋兩組差異。這不是說“亞裔用奧希替尼不獲益”，而是研究設(shè)計的客觀局限在亞組層面的反映。

所以看森林圖的時候，一定要記住：整體結(jié)論優(yōu)先，亞組數(shù)據(jù)僅供參考。真正的結(jié)論要看研究預(yù)設(shè)的主要終點和整體分析結(jié)果。

八、從FLAURA到FLAURA2——研究的進階邏輯

FLAURA研究要回答的問題是：三代藥比一代藥好不好？結(jié)論是肯定的——奧希替尼優(yōu)于一代TKI。

FLAURA2研究要回答的問題是：在奧希替尼的基礎(chǔ)上加化療，會不會更好？結(jié)論也是肯定的——PFS和OS都取得了陽性結(jié)果。

但這就引出了臨床上真正需要討論的問題：是所有患者都應(yīng)該加化療，還是只有一部分人應(yīng)該加？哪部分人最能從加法中獲益？哪部分人加了反而增加副作用負擔(dān)？

這就是臨床醫(yī)生在學(xué)術(shù)會議和日常診療中反復(fù)討論的焦點——“治療做加法，患者做減法”——意思是：不是盲目地給所有人加藥，而是精準(zhǔn)識別出真正需要加法、能從加法中獲益的那部分患者。

在線答疑解惑

問：KM曲線上經(jīng)常會標(biāo)一個“95% CI（95%置信區(qū)間）”，后面跟著一個范圍，比如0.37~0.57。請問這個95%置信區(qū)間是什么意思？如何通過它來判斷這個藥靠不靠譜？

施偉偉教授：置信區(qū)間是什么？臨床試驗入組的患者是三五百人，拿這些人的數(shù)據(jù)去推測整個患者群體的真實情況，里面就存在“不確定性”。置信區(qū)間就是用來描述這個不確定性的——它告訴我們，真實的療效有多大可能落在哪個范圍內(nèi)。

打個比方，森林圖里把人群分成各種亞組——男性、女性、亞裔、歐美裔等。每個亞組人數(shù)更少，可能就幾十人，這時算出來的置信區(qū)間就很寬，跨度很大，比如從0.2跨到1.2，說明這個估計不穩(wěn)定、結(jié)論不可靠，很可能只是偶然因素造成的。但不能根據(jù)參與人數(shù)少就下結(jié)論說這個藥對這類人有效或沒效。

看置信區(qū)間最關(guān)鍵看什么？——看它有沒有“跨1”。HR=1代表兩組沒有差異。如果整個置信區(qū)間都在1的左邊，比如0.37-0.57，說明我們有相當(dāng)把握這個藥確實比對照好。如果區(qū)間跨過了1，比如0.8-1.2，那就說明“這個藥可能沒效果”的可能性不能被排除，統(tǒng)計學(xué)上叫“差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義”。

FLAURA這樣的大型研究，總體結(jié)論的置信區(qū)間通常很穩(wěn)定，完全在1的左邊，所以結(jié)論可靠。有些研究置信區(qū)間上限到0.97、0.98，只要沒超過1，仍然算有統(tǒng)計學(xué)意義。但一旦跨過1，結(jié)論就不成立了。

一句話：看置信區(qū)間，最要緊的就是看它有沒有跨過1。不跨1，結(jié)論成立；跨了1，結(jié)論不成立。P值就是給這個判斷做“背書”的——區(qū)間不跨1，P值才能小于0.05；跨了1，P值一定大于0.05。

問：我們知道了HR（風(fēng)險比）越小越好，但不太理解它為什么叫風(fēng)險比？這個“風(fēng)險”指的是什么？HR在臨床試驗里扮演什么角色，為什么這么看重它？

施偉偉教授：HR是風(fēng)險比，也可以叫危險比。它衡量的是兩組在KM曲線上任何一個時間點發(fā)生事件的“瞬時速度”的比值，不是針對某一個患者說的，不是說“我用了奧希替尼就一定能把風(fēng)險降多少”。

做統(tǒng)計分析時，在中位值沒出來、ORR也沒出來時，需要一個數(shù)值來判斷兩組有沒有差異——HR就是干這個的，把兩組在任何時間點的“瞬時風(fēng)險速率”做一個對比。

而真正讓HR越來越受重視的，是免疫治療時代。

化療90%-95%的患者腫瘤會縮小，靶向治療EGFR突變患者大概70%有效。但免疫治療呢？晚期肺癌里真正能從中長期獲益的，可能只有20%左右，大部分人無效，病情很快就進展了。

問題來了：如果用中位PFS來評價免疫治療，那些早期快速進展的人會把曲線拉得很低，中位數(shù)算出來可能跟化療差不多，甚至還不如——但那一小部分真正獲益的人，到后期曲線會拉出一條很長的“尾巴”，長期生存很好。只看中位數(shù)值，看不出這個優(yōu)勢。

為了證明免疫治療的價值，就需要找到其他維度來評估，其中一個重要的維度就是HR。

簡單總結(jié)：化療時代看中位數(shù)值就夠了；靶向治療時代在縱坐標(biāo)50%處“橫切一刀”，對比中位值；免疫治療時代，因為只有少數(shù)人獲益，中位值體現(xiàn)不出價值，要“縱切”——在任何一個時間點，比如1年、2年、3年，去對比兩組此時此刻的生存率差異，這個差異就是通過HR來量化的。

問：如果看Ⅰ期或Ⅱ期臨床試驗，關(guān)注的重點和Ⅲ期還一樣嗎？對于Ⅰ期或Ⅱ期的臨床試驗，應(yīng)該怎么認識其局限性？

施偉偉教授：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，目標(biāo)完全不一樣。這三個階段的成功率差別很大——Ⅰ期走到Ⅱ期大約50%，Ⅱ期再到Ⅲ期又會篩掉一部分，但Ⅲ期一旦做出來，成功率就會高很多。

Ⅰ期主要是做毒性探索——安不安全、副作用多大、怎么用。所以Ⅰ期試驗入組的患者，大多是標(biāo)準(zhǔn)治療都用過、沒有現(xiàn)成方案的人。Ⅱ期是中間的橋接，主要看有效性，絕大多數(shù)會做一個簡單的ORR，看有效率是多少。

但現(xiàn)在情況比以前復(fù)雜了。免疫治療和一些精準(zhǔn)靶向藥物的出現(xiàn)，讓Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的界限開始模糊。因為有些藥機制明確、毒性不大，Ⅰ期做得比較大，后面直接就能橋接到Ⅲ期。前提是機制必須非常明確。不過ADC類藥物還是要一步一步走，尤其是毒性方面需要大量探索。

鋪墊這么多，再說回來：患者入組Ⅰ期，到底關(guān)心什么？Ⅰ期研究里關(guān)注的采血點、藥物代謝曲線，對患者本人沒有直接的治療價值。但對藥企來說，要知道藥物怎么代謝，才敢定劑量——是一天吃一粒還是兩粒，吃兩周停一周還是連續(xù)吃全都在Ⅰ期里摸出來。所以參與Ⅰ期試驗的患者，貢獻是很大的。

什么樣的患者可以去參加Ⅰ期？往往是沒標(biāo)準(zhǔn)治療了、不用就沒別的機會了。比如目前的泛KRAS抑制劑，能覆蓋多種KRAS突變，很多還在做Ⅰ期和Ⅱ期，患者在沒有其他選擇時，是值得考慮的一條路。

問：有時候也看到一些Ⅱ期臨床試驗也會有KM曲線，跟Ⅲ期好像基本一樣，就是人數(shù)可能不太一樣。那怎么來看待Ⅱ期臨床試驗的重點？

施偉偉教授：Ⅱ期研究主要是為了初步了解藥物的有效性如何。有些會加一個對照組，但Ⅱ期做對照的意義并不大。之所以做，可能是想先拿個初步數(shù)據(jù)做參考。

如果只做有效性、不跟標(biāo)準(zhǔn)治療對照，數(shù)據(jù)確實沒那么全面。但做了對照也有問題——統(tǒng)計強度不夠，主要是患者樣本量不夠，達不到Ⅲ期的要求，結(jié)論只能作為參考。所以通常是在猶豫要不要推進到Ⅲ期的時候，才會考慮做一個有對照的Ⅱ期研究。

不管有沒有對照，KM曲線在Ⅱ期研究中一直都在。它的作用是把所有患者的情況完整展示出來——無論是PFS還是OS，呈現(xiàn)的是整組患者的全貌。曲線每一個時間點的下降，都代表有患者出了狀況：PFS曲線下降，就是有患者進展；OS曲線下降，就是有患者離世。

問：從患者角度出發(fā)，與癌共舞論壇對臨床試驗有一個優(yōu)先級排序：

• 第一優(yōu)先級，國外已經(jīng)上市的新藥，在國內(nèi)補臨床數(shù)據(jù)的臨床試驗；
• 第二優(yōu)先級，國內(nèi)外已經(jīng)獲批的藥物，新開適應(yīng)癥的臨床試驗；
• 第三優(yōu)先級，新研發(fā)的藥物，有明確已上市的對標(biāo)藥物所開展的Ⅱ期、Ⅲ期臨床試驗，無論是采用Me too，還是Me better策略研發(fā)的藥物；
• 第四優(yōu)先級，在指南中目前無藥可用的罕見靶點的新藥臨床試驗。

請問對患者參與臨床試驗優(yōu)先級排序的觀點和建議？

施偉偉教授：我完全同意這個排序，不過現(xiàn)在有一些新情況需要補充。

中國的創(chuàng)新藥和臨床試驗數(shù)量，已經(jīng)占到全球腫瘤臨床試驗的最高比例。在這個宏觀背景下，臨床試驗確實給患者帶來了很多福音——尤其對經(jīng)濟條件不寬裕的患者來說，這可能是最主要的獲益。從藥物可及性來看，不少從0到1的創(chuàng)新藥，現(xiàn)在的可及性已經(jīng)相當(dāng)好了。

上面談到的幾個優(yōu)先級，基本是全球領(lǐng)先的，或者是國外已上市、在中國做橋接的。但還有一類是“1+2+3”方案——一個藥加上另外兩個藥，組合在一起，往往就是研究者發(fā)起的研究。這類研究要問清楚：這個聯(lián)合方案是有邏輯、有根據(jù)的搭配，還是不管三七二十一先全用上再說？如果是后者，那短期療效可能不錯，PFS延長了，但長期OS沒變化，副作用反而更大。

研究者發(fā)起的研究不是說不好，它們貢獻了很多新想法，對醫(yī)療進步是有推動作用的。但從患者角度看，不好鑒別——很多時候它只是一個單位過了倫理就啟動了。

這里面又涉及到另一個問題：倫理進步?jīng)]有跟上藥物研發(fā)的進步。研發(fā)進步是產(chǎn)業(yè)紅利，但倫理建設(shè)還跟不上。

談一個真實的例子。去年做公益線上病例討論，山西呂梁地區(qū)有一位EGFR突變患者，奧希替尼耐藥后前往上海，一年內(nèi)入了三四個臨床試驗，包括免疫治療的。大家知道EGFR突變患者用免疫治療效果并不好。患者用了免疫，很快進展；又做了細胞治療，還是進展。白白耗了一年。

看起來都是免費的，但沒有一個有實質(zhì)幫助。后來患者回到本地，醫(yī)生按照指南重新穿刺做基因檢測——結(jié)果發(fā)現(xiàn)是c-MET擴增，有藥可用。

中間那段路全部白走了。問題在哪？進展之后他本來有藥可用——檢測完就有藥。但入組這些試驗的醫(yī)生，沒有一個人讓他去做檢測。沒有檢測，患者就沒有知情權(quán)——說到底，還是信息壁壘的問題。

問：現(xiàn)在國內(nèi)的創(chuàng)新藥尤其是ADC藥物特別多，請問患者在面對ADC藥物臨床試驗時，應(yīng)該看重哪些數(shù)據(jù)來決定入不入組？

施偉偉教授：中國的ADC很了不起。雖然不算是從0到1的突破，但至少是從0.5到1。現(xiàn)在第一梯隊的創(chuàng)新藥企在全球有很多布局，不僅有TROP2 ADC在一線治療上搶先獲得了適應(yīng)癥，而且在EGFR、c-MET等領(lǐng)域的數(shù)據(jù)，也引起了國家和政策制定部門的關(guān)注。

ADC一定是趨勢，但它躲不了Ⅰ期/Ⅱ期/Ⅲ期，因為它有毒性，必須一步步走。它本質(zhì)上是靶向化療藥，涉及到工程學(xué)的復(fù)雜設(shè)計，超越了原來單一機制的藥物。過去靶向治療很簡單，查基因就知道有沒有效、耐不耐藥，但ADC結(jié)構(gòu)要復(fù)雜很多。

目前ADC臨床試驗特別多，但建議是在沒有標(biāo)準(zhǔn)治療之后再去考慮。參照同等條件評估，因為很多ADC最終也失敗了——雖然技術(shù)發(fā)展迅速，但不同企業(yè)在連接子、工程學(xué)這些細節(jié)上還是有區(qū)別的。

入組原則的建議是：如果還沒有到最后一步，還有標(biāo)準(zhǔn)治療可以選，去做比較早期的ADC試驗就不太合適。

最后要提醒一點，ADC的毒性一定要關(guān)注。如果患者既不想化療、又沒有靶向藥可用，可以考慮ADC——但要明白，ADC里面其實是有化療藥成分的。

問：您在討論FLAURA2研究的科普文章中，提出“治療做加法，患者做減法”的治療策略。請結(jié)合EGFR突變患者比較關(guān)心的“靶向+化療”數(shù)據(jù)談?wù)劊遣皇撬腥硕歼m合做加法？如何精準(zhǔn)識別出哪些患者能真正從聯(lián)合治療中獲益？

施偉偉教授：去年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》評了15篇最重磅的文章，其中三篇跟腫瘤相關(guān)，而且全是“做減法”——有ctDNA指導(dǎo)腸癌治療的，有MSI-H患者免疫治療后不用手術(shù)的。這說明現(xiàn)在越來越明顯的趨勢，已經(jīng)不是藥越多越好，而是傾向于合規(guī)的減法治療。

FLAURA2是一個典型的“做加法”研究，但更長遠的方向一定是ctDNA指導(dǎo)下的個體化治療，只是現(xiàn)在還沒有這方面的前瞻性結(jié)論。

那么現(xiàn)有條件下，怎么判斷什么人該加化療？按照現(xiàn)有規(guī)范，所有患者都可以加。但看亞組數(shù)據(jù)就會發(fā)現(xiàn)：L858R突變和腦轉(zhuǎn)移的患者，加了化療獲益更明顯；而19Del的患者，本來用奧希替尼單藥效果就很好，加不加化療區(qū)別不大。

但亞組分析不能直接排除19Del的人——可以加，加完以后根據(jù)副作用調(diào)整。包括維持治療的培美曲塞，還有過去的貝伐珠單抗維持治療，副反應(yīng)嚴(yán)重就及時停。

過去沒有ctDNA指導(dǎo)時，治療要根據(jù)療效和副作用來決定。療效當(dāng)然重要，但“減法”很重要的依據(jù)是副作用——患者承受不了，就及時減掉。

結(jié)束語

施偉偉教授最后總結(jié)道，其實統(tǒng)計學(xué)只是消除信息壁壘中一個很小的階段，但它是一個很重要的起點。在目前中國醫(yī)療，尤其是醫(yī)藥創(chuàng)新快速發(fā)展的過程中，希望有更多機會和大家一起打破這些信息差。不管是統(tǒng)計學(xué)知識，還是新藥進展的傳播，只要能把信息傳遞到需要的人手里，這件事就值得繼續(xù)做下去！

施偉偉教授

副主任醫(yī)師，副教授，研究生導(dǎo)師

中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科

第一負責(zé)人承擔(dān)國自然面上、北自然、軍科委重點分項等科研基金5項

在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊共發(fā)表SCI論文30余篇

國家藥監(jiān)局藥品評價中心評審專家

國家醫(yī)學(xué)考試中心審題組專家

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