巧用“加減法”提升醫(yī)保服務質效

寧國市62歲職工醫(yī)保參?；颊邨钅?，今年5月被確診為左側頸內動脈瘤、左側鎖骨下動脈狹窄，病情復雜、手術難度大、風險較高，原本計劃遠赴外地求醫(yī)。獲悉該市“異地留本”補助政策后，楊某選擇邀請浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院專家來寧手術，順利完成相關手術。

算一算賬，老楊覺得很劃算：治療總費用18918.69元，醫(yī)?；饒箐N17804.08元，患者個人僅自付1114.61元。“本來要去外地做手術，來回吃住花錢又折騰，現(xiàn)在專家上門做手術，自己花的錢也很少，真是實實在在的好政策?！?/p>

“我們以‘安心’醫(yī)保改革為‘抓手’，通過管理模式創(chuàng)新，做好醫(yī)保‘加減法’，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化整合、醫(yī)保基金高效運轉、群眾就醫(yī)便捷舒心。”7月14日，寧國市醫(yī)保局局長許海英介紹，今年上半年，該市居民醫(yī)?；鹬С鐾葴p少907.88萬元，降幅7.39%，其中縣域內支出同比減少374.57萬元，降幅4.52%，月均外轉患者減少至118人次，同比下降69.03%。

推行新模式，規(guī)范診療行為

醫(yī)?；鹪趺从茫瑺可娴结t(yī)保對醫(yī)共體發(fā)展的賦能支撐，必須持續(xù)強化協(xié)調醫(yī)療服務供給、引導醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。

“為提高效能、激活動能，我們實行打包支付和傾斜支付，效果明顯。”許海英介紹，該市推行醫(yī)共體基金總額包干管理新模式，將97%的居民醫(yī)保基金整體打包交由2家醫(yī)共體牽頭醫(yī)院自主統(tǒng)籌使用，13家民營醫(yī)療機構全部納入醫(yī)共體統(tǒng)一管理。明確基金年度結余可由醫(yī)共體留用，以政策激勵引導醫(yī)療機構轉變服務理念，主動規(guī)范診療行為、嚴控不合理醫(yī)療支出。

聚焦基層醫(yī)療服務短板，寧國市全面推進村衛(wèi)生室一體化建設，將村級衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站劃為醫(yī)療服務延伸點，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉擴容。同時，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機構業(yè)務發(fā)展專項資金激勵機制，調動醫(yī)療機構提供優(yōu)質醫(yī)保服務的積極性。

截至6月底，寧國市內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)服務站）醫(yī)?；鹬С稣急?.84%，同比提升0.61個百分點，分級診療網(wǎng)底持續(xù)加固，使群眾在家門口就能享受到實惠、便捷、優(yōu)質的醫(yī)療保障服務。

“基金打包給我們統(tǒng)籌管理、結余留用的政策，讓我們醫(yī)共體建設更加緊密，且更有動力主動控成本、提質量?！睂巼腥嗣襻t(yī)院院長王慧華表示，隨著診療服務能力的提升，該市今年以來參保居民住院22067人次，同比減少1425人次；住院率9.44%，同比下降0.61個百分點。

織密監(jiān)管網(wǎng)，守護“救命錢”

頂層設計深謀遠慮，確?；鸩弧芭苊暗温薄！拔覀兺ㄟ^健全協(xié)同治理機制、織密全方位監(jiān)管網(wǎng)絡，全方位推動醫(yī)共體建設規(guī)范化、精細化、常態(tài)化發(fā)展，切實守護群眾‘看病錢’‘救命錢’。”寧國市醫(yī)保局相關負責人表示。

協(xié)同治理共促發(fā)展。寧國市強化醫(yī)保、衛(wèi)健、財政等部門間的信息共享與業(yè)務協(xié)同，成立6個醫(yī)共體建設小組，通過“掛圖作戰(zhàn)、銷號管理”，共同研究謀劃改革舉措、協(xié)調解決推進中的堵點梗阻。其中，該市醫(yī)保部門牽頭總額付費與基金監(jiān)管工作，已召開會議5次，印發(fā)文件2個、形成方案1個，并在醫(yī)藥機構全面啟用慢性病監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)慢性病人“一人一檔”就診報銷全流程監(jiān)管。

協(xié)同監(jiān)管共護基金。該市建立“機構自律+部門監(jiān)管”的雙層監(jiān)管體系，一方面全面部署全市定點醫(yī)療機構基金使用自查自糾，督促各醫(yī)療機構健全內部醫(yī)?；鸸芾碇贫龋瑥娀t(yī)務人員規(guī)范診療、合規(guī)使用基金的意識，從源頭防范違規(guī)使用醫(yī)?；鸬娘L險。另一方面依托由醫(yī)保部門牽頭，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等多部門參與的基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，凝聚監(jiān)管合力。

5月初，寧國市在對醫(yī)藥機構開展全覆蓋檢查工作中發(fā)現(xiàn)，兩家社衛(wèi)中心2名工作人員柴某某、項某某未進行多點執(zhí)業(yè)備案，涉嫌在民營醫(yī)療機構兼職開展B超檢查業(yè)務并獲取報酬。因該行為未造成醫(yī)保基金損失，市醫(yī)保部門將線索移送紀檢及衛(wèi)健部門，并配合開展調查。調查后，追回違規(guī)所得數(shù)萬元，相關人員受到黨紀處分。

今年以來，寧國市醫(yī)保會同衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門開展聯(lián)合檢查2次，行政立案1例，罰款8.18萬元，暫停醫(yī)保服務協(xié)議6家，形成有力震懾，護航醫(yī)共體建設健康發(fā)展。

建立新機制，享優(yōu)質服務

建立轉診轉院服務機制，精簡就醫(yī)轉診、業(yè)務辦理流程，打通服務堵點，讓群眾就醫(yī)辦事少跑腿。

王慧華介紹，他們通過打造標準化會診轉診服務中心，將醫(yī)保信息系統(tǒng)內異地就醫(yī)備案等權限下沉至服務中心，并安排醫(yī)保工作人員進駐協(xié)助業(yè)務辦理，整合了咨詢、引導、轉診、備案等多項服務，推行一站式綜合服務模式。

許海英告訴記者，他們還建立“雙白名單”動態(tài)管理機制，從“能轉什么”和“轉到哪里”兩個維度精準引導就醫(yī)流向。梳理異地優(yōu)質醫(yī)療資源“白名單”和本級轉診病種“白名單”，通過會診轉診中心向上精準對接33家長三角地區(qū)優(yōu)質三甲醫(yī)院，向下聯(lián)動全域基層醫(yī)療機構，搭建“上聯(lián)頂尖資源、下通基層網(wǎng)點”分級診療體系。

為了切實減輕患者就醫(yī)負擔，寧國市建立“異地留本”補助機制，鼓勵引入外地高水平專家來坐診、帶教，補齊本地學科短板，讓群眾在“家門口”就能享受優(yōu)質診療服務。針對外請專家進行會診（手術）的，實施差異化補助標準，5000元以內的會診費用患者可實現(xiàn)“零支付”。

據(jù)介紹，“異地留本”機制運行以來，全市已累計引導259名擬異地就醫(yī)患者本地就診，發(fā)放相關補助109.26萬元，既減輕群眾異地往返就醫(yī)的交通、食宿額外負擔，也讓優(yōu)質醫(yī)保資金留在縣域、服務本地百姓。今年上半年，該市縣域內醫(yī)保基金支出占比達69.56%，同比提升2.09個百分點，累計留存醫(yī)?；?05萬元，轉化為本地醫(yī)療服務提質增效的堅實保障。

“醫(yī)保連著民生、關乎福祉，推進‘安心’醫(yī)保改革，核心目的就是管好、用好群眾的‘救命錢’，讓醫(yī)?；鹩迷诘度猩?、服務落到群眾身邊。”許海英表示，接下來將持續(xù)深化醫(yī)保領域改革創(chuàng)新，牢牢聚焦民生需求，以精細化、常態(tài)化、系統(tǒng)化的醫(yī)保治理舉措，持續(xù)推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，切實提升群眾獲得感、幸福感與安全感。

（本報記者 張敬波 本報通訊員 隨欣 余國姣）