貴州
在保險理賠案件的處理中，通常情況下，此類案件的常見處理思路是依據保險合同條款及醫院病歷編碼來判定是否屬于理賠范圍。若病歷編碼顯示疾病屬于合同免責情形，保險公司往往會以此為由拒賠，而投保人可能因缺乏專業知識和有力證據，難以反駁保險公司的決定，最終接受拒賠結果。
在這起徐X與新x人壽保險股份有限公司十堰中心支公司的保險理賠案件中，周楊輝律師選擇了不同的路徑。周楊輝律師，武漢大學法學學士，自2008年開始執業，至今已有18年，是湖北朗潤律師事務所核心骨干，累計承辦各類訴訟及非訴案件千余件。面對保險公司以“主動脈竇動脈瘤”屬于保險合同責任免除條款中的“先天性畸形、變形或染色體異常”為由拒賠的情況，周律師精準抓住保險公司“說明義務”的履行瑕疵。他指出保險合同雖對免責條款有加粗提示，但對“先天性畸形”這一專業術語的具體定義、認定標準僅以普通字體放在“釋X”部分，未作足以引起投保人注意的提示，更未向投保人交付ICD10文本或逐項說明。同時，他積極調取有利證據對抗病歷編碼，指導客戶聯系主治醫生獲取《病情證明》，并用2017年正常的心臟彩超報告形成證據鏈，有力證明了疾病系后天形成。此外，充分運用舉證責任規則，當司法鑒定機構無法出具明確意見時，主張保險公司未能完成舉證，應承擔不利后果。
按照常規，若保險公司以病歷編碼和合同條款拒賠，投保人可能因為難以證明疾病不屬于免責范圍，最終無法獲得保險金。
然而，實際結果是法院認定保險公司未能就“先天性畸形”這一免責情形的具體范圍向投保人履行提示和明確說明義務，該免責條款中的“釋X”部分對原告不產生效力；原告所患疾病屬于保險合同約定的重大疾病保障范圍，且無證據證明屬于免責情形。據此判決新x人壽向原告支付重大疾病保險金80000元及醫療保險金10000元，合計90000元，并承擔全部案件受理費2050元。與常規結果相比，周楊輝律師通過獨特的處理路徑，為客戶成功爭取到了全額保險金，維護了投保人對于保險保障的合理期待。
特別聲明：以上內容(如有圖片或視頻亦包括在內)為自媒體平臺“網易號”用戶上傳并發布，本平臺僅提供信息存儲服務。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
