重大變革！第2版全球心衰通用定義發(fā)布，臨床以后如何診斷？

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四大心血管學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布，重塑全球心衰診療框架。

撰文：易艾藍(lán)

臨床中，一位左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%的心力衰竭（以下簡稱“心衰”）患者應(yīng)歸入射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）還是射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）？一位LVEF從30%提升至52%的患者，是否仍需維持原有治療方案？這些長期困擾臨床醫(yī)生的分類困境，終于在2026年迎來了權(quán)威解答。

2026年6月29日，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與世界心臟聯(lián)盟（WHF）聯(lián)合編寫的《2026 AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)文件：第二版心力衰竭通用定義》正式在線發(fā)表于Circulation、JACC、European Heart Journal及Global Heart四大期刊[1-4]。該共識(shí)在2021年首版定義的基礎(chǔ)上，對心衰的表型分類、病因體系、病程軌跡及全球差異做出了系統(tǒng)性更新，為臨床實(shí)踐與科學(xué)研究提供了統(tǒng)一的框架。

LVEF“數(shù)值游戲”落幕：從精確截?cái)嗟脚R床分組

2021年首版定義為心衰提供了標(biāo)準(zhǔn)化的診斷框架，但第二版定義明確指出其采用的LVEF截?cái)嘀礫HFrEF（≤40%）、HFmrEF（41%~49%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）（≥50%）]，具有“任意性”特征。超聲心動(dòng)圖測量LVEF本身存在已知的可變性，不同影像模態(tài)之間的解讀差異亦不容忽視。此外，LVEF的正常值是否應(yīng)因性別、年齡和種族而異的爭論，始終懸而未決[5]。

更為關(guān)鍵的是，嚴(yán)格的LVEF入組標(biāo)準(zhǔn)可能掩蓋治療在不同表型中的潛在獲益。證據(jù)表明，LVEF輕度降低的患者同樣可能從HFrEF的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療中獲益。那么，LVEF 48%與LVEF 42%的患者之間，是否真的存在病理生理本質(zhì)上的差異？現(xiàn)行分類體系的合理性因此受到挑戰(zhàn)。

基于上述考量，第二版定義做出了一項(xiàng)重要調(diào)整：不再推薦使用特定的LVEF數(shù)值截?cái)嘧鳛榉诸惖奈ㄒ灰罁?jù)，而是將心衰表型重組為三個(gè)臨床可操作的類別：

• 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）

• 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）

• 射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）：指既往診斷為HFrEF，經(jīng)治療后LVEF提升≥10個(gè)百分點(diǎn)且絕對值超過40%的患者。

薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，女性正常LVEF下限約為53%，男性約為52%，亞洲人群閾值略高[5]。因此，LVEF<50%無論性別、年齡或自報(bào)種族，均不太可能反映正常功能。新框架允許臨床醫(yī)生在分類時(shí)綜合考量這些差異。一位LVEF48%的年輕女性和一位同齡男性，其“降低”的臨床意義可能并不等同，這體現(xiàn)了分類體系的個(gè)體化導(dǎo)向。

從“兩分法”到17大類：病因分類告別簡單二分

“缺血性 vs 非缺血性”——這種二分法長期主導(dǎo)心衰病因的認(rèn)知框架。然而，化療相關(guān)心臟毒性、Chagas病所致擴(kuò)張型心肌病、基因突變驅(qū)動(dòng)的家族性心肌病，其病理機(jī)制和干預(yù)策略迥異，簡單的二元?jiǎng)澐诛@然不足以指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。

第二版定義推出了國際通用的心衰病因分類體系，將心衰致病因素系統(tǒng)劃分為17大類。該分類的核心原則是：病因歸屬獨(dú)立于LVEF水平。具體包括：

缺血性心肌病、高血壓性心肌病、瓣膜性心肌病、心律失常相關(guān)心肌病、浸潤性心肌病（如心臟淀粉樣變）、感染性心肌病（如Chagas病、病毒性心肌炎）、炎癥性心肌病、毒性心肌病（藥物、酒精等）、遺傳性心肌病、心包疾病、代謝及營養(yǎng)缺乏相關(guān)心肌病、圍生期心肌病、應(yīng)激性心肌病、肺源性/右心疾病、高輸出量介導(dǎo)的心肌病、先天性心肌病及特發(fā)性心肌病。

這一分類的臨床價(jià)值超越了單純的名稱羅列。以心臟淀粉樣變?yōu)槔鞔_其作為心衰的根本病因后，即可啟動(dòng)針對性的靶向治療，而非僅套用常規(guī)心衰方案。共識(shí)指出，隨著深度表型分析的推進(jìn)和基因檢測的普及，部分目前歸為“特發(fā)性”的病例未來有望被重新分類為遺傳性/家族性心肌病，從而為患者家庭提供遺傳咨詢和風(fēng)險(xiǎn)管理的可能。

心衰并非“單程票”：改善、緩解與康復(fù)的三級(jí)階梯

“一旦診斷為心衰，終身皆為心衰”——這一傳統(tǒng)觀念正在被修正。

第二版定義明確將心衰界定為一種動(dòng)態(tài)進(jìn)展的臨床綜合征，其病程會(huì)隨時(shí)間發(fā)生改變。傳統(tǒng)的A/B/C/D四階段分期并非單向不可逆的線性進(jìn)程。共識(shí)引入了三個(gè)概念以精確描述病程演變的不同層次：

• Improvement（改善）：LVEF數(shù)值升高，但心臟結(jié)構(gòu)異常或生物標(biāo)志物異常持續(xù)存在。

• Remission（緩解）：LVEF恢復(fù)正常范圍，癥狀輕微、生物標(biāo)志物穩(wěn)定，但患者仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

• Recovery（康復(fù)）：僅少數(shù)患者可達(dá)——經(jīng)長期隨訪，心臟結(jié)構(gòu)、功能、生物標(biāo)志物及臨床癥狀均持續(xù)恢復(fù)正常[6]。

這一分層框架傳遞了關(guān)鍵警示：LVEF改善不等于疾病痊愈。HFimpEF患者即使LVEF恢復(fù)正常，仍面臨左心室功能再次惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此必須持續(xù)接受指南導(dǎo)向的藥物治療和長期隨訪。部分無癥狀或僅有極輕微癥狀[紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）Ⅰ級(jí)]的患者可能處于“緩解”狀態(tài)，但這屬于病情穩(wěn)定而不意味著疾病已經(jīng)完全消除。共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)，“心衰緩解”與“穩(wěn)定心衰”有本質(zhì)區(qū)別，后者是不恰當(dāng)?shù)呐R床表述，因?yàn)樗行乃セ颊呤冀K存在癥狀加重、再住院及心源性猝死的殘余風(fēng)險(xiǎn)。

一個(gè)世界，多種心衰：全球病因圖譜的顯著差異

撒哈拉以南非洲地區(qū)，缺血性心臟病僅占心衰病例的不到10%；而在歐美高收入地區(qū)，這一比例超過50%。心衰的全球病因譜呈現(xiàn)出顯著的地理異質(zhì)性。

第二版定義首次系統(tǒng)闡述了心衰病因的地理變異及其對臨床試驗(yàn)普適性的影響。一項(xiàng)覆蓋195個(gè)國家和地區(qū)、時(shí)間跨度為1990年至2017年的系統(tǒng)分析顯示：2017年全球年齡標(biāo)準(zhǔn)化心衰患病率中，缺血性心臟病占比最高（26.5%），高血壓性心臟病（26.2%）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）（23.4%）緊隨其后[7]。但地區(qū)差異極為顯著——在南亞和東亞，COPD分別占心衰患病率的38.3%和34.3%；在東歐，酒精性心肌病為主要病因，占16.4%；在拉丁美洲，Chagas病在安第斯地區(qū)（7.4%）、熱帶地區(qū)（6.5%）、中美洲（3.5%）和南美南部（9.4%）仍為不可忽視的病因[7]。

除病因差異外，地區(qū)特異性表型同樣值得關(guān)注：東南亞的“瘦型糖尿病HFpEF”、拉丁美洲的Chagas心肌病、非洲的高血壓性心臟病和圍生期心肌病。中低收入國家心衰患者的發(fā)病年齡顯著低于高收入國家。

這些差異對臨床研究和指南推廣的啟示是深遠(yuǎn)的：在高收入人群中驗(yàn)證的治療方案，能否直接外推至全球其他地區(qū)？共識(shí)特別指出，撒哈拉以南非洲參與者幾乎缺席心衰臨床試驗(yàn)，這嚴(yán)重制約了現(xiàn)有證據(jù)的全球適用性[8]。未來研究設(shè)計(jì)必須充分考慮地域和人群多樣性，以確保治療推薦真正具有普適性。

結(jié)語

第二版心衰通用定義的發(fā)布并非學(xué)術(shù)儀式的完成，而是臨床實(shí)踐變革的開端。據(jù)ACC及AHA披露，該定義將成為預(yù)計(jì)2027年底發(fā)布的新版心衰管理指南的核心基石。

從放棄LVEF硬性截?cái)嗟浇y(tǒng)一病因分類，從承認(rèn)病程可逆到正視全球差異，這份共識(shí)文件的每一處更新，均指向同一目標(biāo)：推動(dòng)心衰診療向更精準(zhǔn)、更個(gè)體化、更公平的方向演進(jìn)。

心衰的定義在不斷演進(jìn)，但核心使命始終如一：讓每一位心衰患者，無論身處何地、EF值高低、病因如何，都能獲得最優(yōu)化的診療方案。在這一進(jìn)程中，第二版通用定義無疑為全球心血管醫(yī)學(xué)提供了不可或缺的指南針。

參考文獻(xiàn)：

[1] Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. 2026 AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure. Circulation. 2026. doi: 10.1161/CIR.0000000000001413

[2] Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. 2026 AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2026.

[3] Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. 2026 AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure. Eur Heart J. 2026.

[4] Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. 2026 AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure. Global Heart. 2026.

[5] Morsing AE, Gnesin F, Lyss A, Andersson C. What is a normal left ventricular ejection fraction in healthy adults? A meta-analysis of population-based echocardiographic studies. J Cardiovasc Imaging. 2026;34:2.

[6] Hulot JS, Ter Maaten JM, Bayes-Genis A, et al. Heart failure improvement, remission, and recovery: a European Journal of Heart Failure expert consensus document. Eur J Heart Fail. 2025. doi: 10.1002/ejhf.3732

[7] Bragazzi NL, Zhong W, Shu J, et al. Burden of heart failure and underlying causes in 195 countries and territories from 1990 to 2017. Eur J Prev Cardiol. 2021;28:1682-1690.

[8] Hudson JA, Sanga L, Jobe M, et al. Sub-Saharan Africa's contribution to clinical trials in international acute coronary syndromes and heart failure guidelines. JACC Adv. 2024;3:101383.

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責(zé)任編輯：銀子

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