腹腔鏡手術被拒賠？法院認定非免責條款，保險公司有理！

【裁判要旨】

"腹腔鏡手術不在保障范圍內"屬于保險責任范圍條款，而非免責條款。保險責任條款是約定保險人將哪些危險納入承保范圍的條款；免責條款是對已納入承保范圍的危險因特殊性而不予賠償的條款。涉案條款位列"名詞釋義"部分，實質是向投保人特別強調某些危險不屬于承保范圍，是對保險責任邊界的界定，而非對已承保責任的免除，故不適用《保險法》第十七條的特殊提示說明義務。

條款文義清晰，不存在兩種以上合理解釋，"有利解釋"規則無適用空間。對"因酗酒所致的急性出血壞死性胰腺炎或者經腹腔鏡手術進行的治療不在保障范圍內"作文義解釋即可獲得通常理解，不存在歧義。格式條款的不利解釋規則僅在窮盡其他解釋方法后仍無法確定條款含義時方可適用，濫用將導致合同失去公平合理性。

袁某所患疾病經腹腔鏡手術治療，明確屬于保險責任范圍之外的除外情形。保險條款對"急性出血壞死性胰腺炎開腹手術"的定義中，已將酗酒所致及腹腔鏡手術兩種情形排除在保障范圍外，袁某接受的正是腹腔鏡手術，故不屬于保險責任范圍。

【關聯法條】

1. 01
2. 《中華人民共和國民法典》：第一百四十三條、第五百零九條第一款。
4. 02
5. 《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》：第九條第一款。

袁某 → 某保險公司：個人醫療保險合同關系

【原告訴請】

判令某保險公司支付重大疾病保險金10萬元（因確診急性出血壞死性胰腺炎被拒賠）。

【被告答辯】

某保險公司拒賠的主要理由：袁某接受的是腹腔鏡手術，依據保險條款約定不在保障范圍內。

【法院查明】

2021年至2023年，袁某在某保險公司處投保了某個人醫療保險并按期繳納保費，重大疾病基本保險金額為100000元。

2022年6月15日，袁某因進食后出現腹痛、腹脹等不適癥狀并伴有發熱就診于某醫院急診科，行腹部CT提示為急性胰腺炎、腹腔包裹性積液。6月23日，醫院為袁某進行了腹腔鏡下胰腺病損切除術+腹腔鏡下腸粘連松解術，確診為急性出血壞死性胰腺炎。

涉案保險合同條款第7.15.48條規定：急性壞死性胰腺炎開腹手術指由專科醫生確診為急性壞死性胰腺炎，并已經接受了開腹手術進行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的治療。因酗酒或飲酒過量所致的急性壞死性胰腺炎以及腹腔鏡手術不在保障范圍內。第7.16.85條規定：急性出血性壞死性胰腺炎開腹手術指由本公司認可的醫院專科醫生確診為急性出血壞死性胰腺炎，并實際接受了外科開腹手術治療，以進行壞死組織清除、壞死病灶切除或者胰腺切除。因酗酒所致的急性出血壞死性胰腺炎或者經腹腔鏡手術進行的治療不在保障范圍內。

【法院認為】

第一，條款性質的區分邏輯——"正面劃定"vs"反面排除"。判斷條款屬于責任范圍條款還是免責條款，關鍵在于條款的功能定位：責任范圍條款是界定保險人承擔保險責任的邊界，明確哪些危險屬于承保范圍，是對保險責任的"正面劃定"；免責條款是對已納入承保范圍的危險中，因特定情形免除或減輕保險人的賠付責任，是對保險責任的"反面排除"。本案中，條款將酗酒所致及腹腔鏡手術情形排除在定義之外，實質是限定該特定疾病的承保范圍，而非對已承保責任的免除。

第二，區分審查的四個維度——合同文本位置、條款功能、被保險人義務、效力判斷。司法實踐中應從以下方面構建區分標準：①合同文本位置；②條款功能；③是否刻意限制診療方式或惡意擴大被保險人義務；④是否存在違反強制性規定或公序良俗等法定無效事由。

第三，格式條款解釋規則的適用順序——"有利解釋"是輔助性、兜底性規則。《保險法》第三十條的"有利解釋"規則僅在窮盡文義解釋、目的解釋、體系解釋等通常解釋方法后仍無法確定條款含義時方可適用。若條款文義清晰、通常解釋即可明確，則不得直接適用不利解釋規則。

【裁判結果】

一審判決如下：駁回袁某的全部訴訟請求。

二審判決如下：駁回上訴，維持原判。

【案例來源】

北京金融法院（2023）京74民終【】號民事判決書

【典型意義】

對投保人的提示——投保人應仔細閱讀保險條款，特別是"名詞釋義"部分對特定疾病、診療方式的定義和限定。保險責任范圍條款雖無需保險人特別提示說明，但投保人仍需關注條款內容，避免因誤解承保范圍而產生理賠糾紛。