新研究：脂蛋白a超標(biāo)人群用PCSK9抑制劑，心血管風(fēng)險降低41%！

一直以來，我們都知道低密度脂蛋白膽固醇是控制心血管疾病風(fēng)險的首要靶點，但在現(xiàn)實世界中，有不少朋友使用他汀以及其他的降脂藥，把低密度脂蛋白膽固醇降到了達(dá)標(biāo)范圍，但部分人仍會發(fā)生心梗或心血管死亡的情況。

近年來，醫(yī)學(xué)界對低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)之外的“心血管殘余風(fēng)險”的研究也越來越多，目前主流指南都認(rèn)為，在低密度脂蛋白之外，另一個受遺傳因素影響的血脂指標(biāo)——脂蛋白a，也是加大心血管疾病風(fēng)險的重要危險因素。

美國ACC新發(fā)布的2026年新血脂管理指南中指出，脂蛋白a超過50mg/dL，就屬于高危風(fēng)險，而少數(shù)超過180mg/dL的重度升高人群，其風(fēng)險相當(dāng)于家族性高膽固醇血癥帶來的心血管疾病風(fēng)險。

關(guān)于脂蛋白a高超標(biāo)帶來的心血管疾病風(fēng)險，在之前的文章里也和大家探討過不少了，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白a升高影響了全球5%到20%的成年人，而從后臺讀者朋友們的留言情況來看，在中國人中，脂蛋白a升高影響的人群比例也不低。

面對脂蛋白a升高帶來的心血管風(fēng)險，目前仍然沒有針對性降低該血脂指標(biāo)的藥物獲批上市（多款藥物已經(jīng)進(jìn)入臨床階段），我們通常強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步降低低密度脂蛋白以抵消風(fēng)險，但除了這樣做，真的就無藥可用了嗎？

近年來，有多款單抗類PCSK9抑制劑降脂針獲批上市，這些藥物在強(qiáng)效降低低密度脂蛋白的同時，對于脂蛋白a也有一定的輔助降低作用，從降脂作用來看，此類藥物是能夠為脂蛋白a升高人群帶來額外的降低心血管殘余風(fēng)險獲益的，但一直以來都缺乏充足的臨床證據(jù)。

好消息是，近日在國際頂刊 Circulation 上發(fā)布的一項新研究中，通過追蹤5年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對脂蛋白a升高人群的心血管疾病一級預(yù)防，使用PCSK9抑制劑，的確能夠帶來更大的心血管保護(hù)作用。

在這項研究中，針對超過1.2萬名已有明確動脈粥樣硬化問題，或高危糖尿病，但尚未發(fā)生心血管疾病的心血管疾病高危風(fēng)險患者進(jìn)行了篩選，最終共有7557名患者納入了研究，研究平均中位數(shù)追蹤平均時間長達(dá)4.6年。

這些參與者平均年齡約66歲，其中女性占比43%，絕大多數(shù)都已經(jīng)在服用他汀類藥物或他汀+依折麥布進(jìn)行降脂藥物治療，研究者將脂蛋白a超過42mg/dL（約105nmol/L）作為超標(biāo)的高風(fēng)險切入點，參與者中有28.7%的人群屬于高風(fēng)險人群。

研究者首先對脂蛋白a升高帶來的心血管風(fēng)險進(jìn)行了進(jìn)一步的確認(rèn)，研究分析結(jié)果顯示，脂蛋白a每升高40mg/dL，冠心病死亡，心梗或緊急血運(yùn)重建的風(fēng)險會增加15%。值得注意的是，脂蛋白a升高與心梗之間的關(guān)聯(lián)最為緊密，脂蛋白a每升高40mg/dL，罹患心梗的相對風(fēng)險顯著上升了23%！

這樣的分析結(jié)果進(jìn)一步證明了脂蛋白a升高，確實會帶來進(jìn)一步的心血管疾病風(fēng)險，特別是心梗風(fēng)險，值得我們關(guān)注。

研究中進(jìn)一步分析了對于這些高危風(fēng)險患者使用依洛尤單抗48周后的心血管風(fēng)險預(yù)防作用。

在降脂作用方面，研究數(shù)據(jù)顯示，在脂蛋白a小于42mg/dL的參與者中，使用依洛尤單抗48周后，其低密度脂蛋白膽固醇水平平均下降了54%（平均下降了1.58mmol/L），對于脂蛋白a升高超過42mg/dL的人群中，使用依洛尤單抗后，低密度脂蛋白的水平下降幅度更大，達(dá)到了58%（平均下降了1.73mmol/L）。

在脂蛋白a降低方面，與安慰劑相比，對于所有參與者，依洛尤單抗使脂蛋白a水平平均下降了26.9%。對于脂蛋白超過42mg/dL的高風(fēng)險人群，使用依洛尤單抗，使脂蛋白a絕對濃度降降低了15.2mg/dL，而脂蛋白a正常人群只降低了2.4mg/dL。

從降脂幅度來看，脂蛋白a升高的心血管疾病高危患者，在使用PCSK9抑制劑時，帶來的降脂獲益，特別是脂蛋白a降低獲益顯著更大。

除了血脂指標(biāo)降低的“硬指標(biāo)”之外，更重要的是，依洛尤單抗能否帶來更強(qiáng)的心血管疾病預(yù)防效果。研究發(fā)現(xiàn)，依洛尤單抗用藥后，脂蛋白a低于42的正常組主要心血管事件風(fēng)險降低了35%，而脂蛋白a升高組（＞42mg/dL）的人群，其心血管事件風(fēng)險降低了41%！

除了相對風(fēng)險降低之外，研究中還分析了依洛尤單抗在降低心血管風(fēng)險方面的絕對風(fēng)險降低。

在為期5年的隨訪觀察中，脂蛋白a正常組使用依洛尤單抗后，其主要心血管事件的絕對風(fēng)險降低了2.5%，而對于脂蛋白a升高組，使用依洛尤單抗使其心血管事件的絕對風(fēng)險降低了3.7%。

特別是對于心梗的預(yù)防來說，在脂蛋白a升高的人群中，依洛尤單抗用藥使心梗的絕對風(fēng)險降低了3.6%，而脂蛋白a正常組中，依洛尤單抗僅僅使細(xì)心梗的絕對風(fēng)險降低了0.9%。

上述數(shù)據(jù)都表明，依洛尤單抗的用藥，對于高危風(fēng)險患者的心血管疾病預(yù)防，特別是心梗的預(yù)防來說，對于合并脂蛋白a升高的人群，能夠帶來更高的心血管保護(hù)作用，具有極高的臨床效益比。

PCSK9抑制劑對于脂蛋白a升高的高風(fēng)險人群帶來的顯著獲益，主要基于2個方面。一方面，加用PCSK9抑制劑后，符合相關(guān)指南提出的通過進(jìn)一步降低低密度脂蛋白抵消風(fēng)險的理念，極低的低密度脂蛋白水平，進(jìn)一步抵消了脂蛋白a顆粒對血管帶來的氧化壓力。

依洛尤單抗對于脂蛋白a升高有一定的輔助降低作用，特別是對于脂蛋白a超標(biāo)人群，其帶來的絕對降脂幅度就越大，這種降幅雖然相比目前在研的針對性脂蛋白a降低藥物弱得多，但在目前可用的藥物中，PCSK9抑制劑已經(jīng)是非常難得的有效手段。

雖然作為一項大型的前瞻性觀察研究，這項研究并不能得出PCSK9抑制劑降低脂蛋白a升高人群心血管風(fēng)險的因果關(guān)系，但這項研究也提供了進(jìn)一步的證據(jù)，在面對脂蛋白a升高帶來的心血管殘余風(fēng)險，加用PCSK9抑制劑，進(jìn)一步強(qiáng)效降低低密度脂蛋白的同時，輔助降低脂蛋白a水平，或許是一種能夠帶來進(jìn)一步心血管風(fēng)險降低獲益的重要手段。

參考文獻(xiàn)：

• Lipoprotein(a) Levels, Risk of Cardiovascular Events and Benefit of Evolocumab: Findings From the VESALIUS-CV Trial, (2026), Circulation.