何帆律師：重疾險拒賠“特定周圍動脈疾病的血管介入治療”怎么辦

一、案情介紹

2023年5月，張先生因長期下肢發(fā)涼、間歇性跛行前往三甲醫(yī)院就診。經(jīng)下肢動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，其右側(cè)股動脈狹窄達70%，左側(cè)腘動脈也有60%的狹窄。醫(yī)生評估后認為癥狀明顯，已影響正常行走能力，建議立即進行血管介入治療。隨后張先生接受了雙側(cè)動脈支架植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

他買的一份重大疾病保險里有“特定周圍動脈疾病的血管介入治療”這個保障項目，保額是15萬元，可是在把完整病歷資料提交去申請理賠的時候，保險公司竟拿“不符合條款規(guī)定的診斷標準”當(dāng)理由不給賠。

張先生不解：我有明確的醫(yī)學(xué)影像證據(jù)，做了支架手術(shù)，癥狀也確實存在——為什么還是拿不到這筆本應(yīng)屬于我的救命錢？

這并非個例，從事該行業(yè)期間，我遇到諸多類似案件，當(dāng)事人往往在身體受傷后，遭遇保險公司冷漠對待，甚至被拒賠等情況，而此類糾紛的背后，反映出保險合同設(shè)計邏輯與現(xiàn)代醫(yī)療實踐的深層沖突。

作為一名曾在法院系統(tǒng)任職多年、審理過上百起保險糾紛案件的前員額法官，如今轉(zhuǎn)型為專業(yè)保險法律師，我深知此類爭議的關(guān)鍵所在。今天我想通過這個案例，帶大家深入剖析“特定周圍動脈疾病的血管介入治療”這一重疾險責(zé)任中的暗流，揭示保險公司慣用的拒賠策略，并提供具有實操價值的應(yīng)對路徑。

二、保險合同如何定義“特定周圍動脈疾病的血管介入治療”

我們先來看張先生所持保單中關(guān)于該疾病的定義：

特定周圍動脈疾病的血管介入治療是指一條或以上的下列血管存在狹窄。本疾病的診斷及治療均須在本公司認可的醫(yī)院內(nèi)由專科醫(yī)生認為是醫(yī)療必須的情況下進行：

(1) 為下肢或上肢供血的動脈（如髂、股、腘、肱、橈動脈等）；

(2) 腸系膜動脈。

理賠時必須同時符合下列所有條件：

(1) 經(jīng)血管造影術(shù)證明一條或以上的血管存在50%或以上狹窄；

(2) 確實已針對以上狹窄血管進行介入治療以減輕癥狀，介入治療包括血管成形術(shù)及/或進行植入支架或動脈粥樣斑塊清除手術(shù)。

從文字表述的角度來看，此條款似乎十分明確：完成支架手術(shù)后若血管狹窄程度超過50%，則應(yīng)予以賠償。然而問題恰恰隱藏在這看似無懈可擊的描述之中。。

首先“醫(yī)療必須”這四個字，相對而言比較主觀。盡管規(guī)定為“專科醫(yī)生認為是醫(yī)療必須”，不過最終的解釋權(quán)，卻掌握在保險公司手中。在實際操作中，有些公司會要求提供，由主治醫(yī)生開具的《手術(shù)必要性說明》。不然的話，即便臨床指南推薦介入治療，也極有可能會被判定為“非必需”。

另外“減輕癥狀”這一情況屬于隱性限制，其含義是：只有當(dāng)患者出現(xiàn)如下肢疼痛、跛行等典型癥狀時，才能夠獲得賠償，若患者沒有明顯癥狀，但狹窄程度嚴重、未來風(fēng)險高，即便醫(yī)生為預(yù)防目的進行干預(yù)，也很有可能被拒絕給予賠償。

更需留意的是，此類條款不在傳統(tǒng)意義的“免責(zé)條款”部分而是置于“保險責(zé)任”章節(jié)之中，由此引出這樣一個關(guān)鍵法律問題：這些實際上限制賠付范圍的條件，是否屬于免責(zé)條款？是否需要履行提示與明確說明的義務(wù)？

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，對免除保險人責(zé)任的條款，保險人必須作出足以引起投保人注意的提示，并進行明確說明，否則該條款不產(chǎn)生效力。

而在司法實踐中，越來越多法院傾向于將此類“限定治療方式+附加嚴苛條件”的條款視為變相免責(zé)條款。

例如在某地法院判決中，法官指出：“保險公司將‘開胸手術(shù)’作為主動脈夾層賠付前提，排除了微創(chuàng)介入治療的可能性，實際上加重了被保險人的健康風(fēng)險，屬于排除被保險人依法享有權(quán)利的情形。”并依據(jù)《保險法》第十九條判定相關(guān)條款無效

這正是我在擔(dān)任保險公司法律顧問時反復(fù)強調(diào)的觀點：不可用幾十年前的外科標準來限定如今的醫(yī)學(xué)選擇，我畢業(yè)于一所985高校法學(xué)專業(yè)，后從事法院商事審判工作，親歷過諸多因格式條款模糊致使消費者權(quán)益受損的案件，正因如此，我始終秉持這樣的理念：保險的本質(zhì)是保障，而非設(shè)限。

三、如何判斷自己是否符合這個病的理賠條件

碰到復(fù)雜的保險條款，普通的投保人，挺難自己去判斷到底符不符合理賠標準，下面是我結(jié)合實際工作經(jīng)驗總結(jié)出來的四步法自查，幫你好好估摸估摸自己的情況：

第一步：確認診療行為發(fā)生在“認可醫(yī)院”并由“專科醫(yī)生”執(zhí)行

這是最基本的要求，所謂“認可醫(yī)院”，一般來講，是指二級或者更高級別的公立醫(yī)院，但是康復(fù)科、特需門診等特定科室，并不包含在其中。倘若你在私立醫(yī)院，亦或是在國際部接受治療，即便醫(yī)療技術(shù)更為先進，服務(wù)流程更加規(guī)范，仍舊有可能因為醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)不符合規(guī)定，而被拒絕。

第二步：核實是否有權(quán)威的“血管造影術(shù)”報告支持狹窄程度≥50%

CTA即CT血管造影）、MRA磁共振血管造影）雖可用于篩查，但不少保險公司死板，一定要將DSA（數(shù)字減影血管造影）當(dāng)作金標準，要是僅CTA顯示有狹窄且未做DSA，這樣很可能就會成為被拒賠的緣由。

建議：保留完整的影像學(xué)原始數(shù)據(jù)光盤，必要時可申請醫(yī)院出具書面診斷意見書。

第三步：核查手術(shù)記錄是否明確記載“針對狹窄血管進行了介入治療”

手術(shù)的名稱需與條款相互呼應(yīng)，像“經(jīng)皮腔內(nèi)心血管成形術(shù)（PTA）”“支架安放術(shù)”“斑塊切除術(shù)”這類專業(yè)術(shù)語應(yīng)當(dāng)在手術(shù)記錄中呈現(xiàn)出來。若只是表述為“探查”“撐開”然而卻沒有把“治療意圖”闡釋得明明白白，這樣的話，保險公司極有可能會認定為“非治療性操作”。

特別留意：有些醫(yī)生會習(xí)慣性用簡稱或者縮寫，一定得讓主治醫(yī)師把材料補充清楚，要注明“本次手術(shù)是為了緩解缺血癥狀所開展的醫(yī)療必需介入治療”。

第四步：確保治療動機與“減輕癥狀”掛鉤

這件事常常容易被人忽略。許多患者都是在進行體檢的過程中，才發(fā)現(xiàn)血管已經(jīng)出現(xiàn)嚴重狹窄的情況，這才急忙采取相應(yīng)的干預(yù)手段。而在此前，往往并沒有明顯的不適表現(xiàn)；倘若無法提供諸如“走500米就腿疼”這樣清晰具體的主訴記錄，保險公司極有可能以“缺乏癥狀，便不構(gòu)成治療的必要性”為由拒絕給予賠付。

破解的辦法為：調(diào)取首次就診的病歷，查看是否存在“高危因素”，諸如糖尿病、有吸煙史、足背動脈搏動減弱這類情形，還有醫(yī)生給出的風(fēng)險評估結(jié)果，例如“未來一年中出現(xiàn)急性閉塞的概率超過30%”，這些均可作為“潛在癥狀”或“即將發(fā)病”的依據(jù)。

在我代理的一起類似案件中，客戶雖無典型跛行，但病歷中有“靜息痛前期表現(xiàn)”“踝肱指數(shù)50%的symptomatic（有癥狀動脈狹窄，介入治療是I類推薦；

提交多學(xué)科會診的記錄以及血流動力學(xué)檢測的結(jié)果（像ABI、TBI這類數(shù)值），來增強說服力；

著重強調(diào)，保險合同壓根沒給保險公司二次診療的權(quán)利，它沒資格去否定正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)看法，

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

在處理大量此類糾紛后，我發(fā)現(xiàn)保險公司的拒賠說辭高度集中于以下幾個方向。以下是常見抗辯及其法律回應(yīng)：

拒賠理由一：“您所做的不是‘血管介入治療’，只是檢查或試探性操作”

這是一種典型的偷換概念。某些公司在理賠審核中故意混淆“診斷性造影”與“治療性介入”的界限，聲稱“只做了造影沒做支架”或“擴張后未留置支架就不算介入”。

反駁觀點：

條款明確規(guī)定“介入治療包括血管成形術(shù)及/或植入支架”，使用“及/或”表明二者擇一即可；

血管成形術(shù)本身即是一種有效治療手段，尤其適用于早期病變；

若術(shù)中嘗試植入支架失敗（如入路困難），只要實施了球囊擴張并達到改善血流的效果，仍應(yīng)視為完成治療。

法律支撐方面，《保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，對合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”因此，對該類歧義條款應(yīng)作寬泛理解。

拒賠理由二：“沒有達到‘醫(yī)療必須’的標準，屬于擇期手術(shù)而非緊急救治”

這種說法本質(zhì)上是對醫(yī)生專業(yè)判斷的否定。保險公司常聘請第三方醫(yī)審人員，依據(jù)內(nèi)部風(fēng)控標準重新評定手術(shù)必要性。

反駁觀點：

引用國家衛(wèi)健委發(fā)布的《外周動脈疾病診治指南》《中國成人血脂管理指南》等權(quán)威文件，證明對于>50%的 symptomatic（有癥狀）動脈狹窄，介入治療是I類推薦；

提交多學(xué)科會診記錄、血流動力學(xué)檢測結(jié)果（如ABI、TBI值）增強說服力；

強調(diào)保險合同并未賦予保險公司二次診療權(quán)，其無權(quán)推翻正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)意見。

值得一提的是，我在法院任職期間曾審理一起涉及腸系膜動脈狹窄的案件，被告保險公司同樣以“非急診”為由拒賠。合議庭最終采納了我的傾向性意見：“醫(yī)療必須”應(yīng)以臨床指征為準，而非發(fā)作形式。慢性進行性缺血同樣構(gòu)成重大健康威脅，不應(yīng)因其非突發(fā)性就被排除在保障之外。

拒賠理由三：“未提供本公司認可醫(yī)院’出具的完整材料”

這是最常被濫用的技術(shù)性拒賠借口。一些公司設(shè)置極為嚴苛的材料清單，動輒要求“加蓋公章的造影視頻截圖”“支架型號備案表”等非標準文書。

反駁觀點：

明確告知保險公司,《保險法》第二十三條規(guī)定其負有及時核定義務(wù)，不得無故拖延；

若對方拒不接收現(xiàn)有材料，可通過EMS郵寄并留存憑證，啟動法定理賠時限倒計時；

對于不合理要求，可援引《中國銀保監(jiān)會關(guān)于進一步加強保險理賠服務(wù)工作的通知》中“不得增設(shè)非必要的索賠材料”的監(jiān)管精神予以抗辯。

除此之外，作為曾代表保險公司參與產(chǎn)品合規(guī)審查的法律顧問，我可以負責(zé)任地說：很多所謂的“內(nèi)部核賠規(guī)則”，其實從未向消費者公示，也不具備合同效力。它們只是企業(yè)控制成本的工具，不應(yīng)轉(zhuǎn)嫁為消費者的舉證負擔(dān)。

五、總結(jié)

咱在買重大疾病保險的時候，可不光是買合同里那幾行條款，更是買一份心安、一份托付，我們心里明白要是身體出狀況，那沉甸甸的保單能化作支撐家庭跨過難關(guān)的力量。

可現(xiàn)實卻是，不少人像張先生一樣，在經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷、經(jīng)濟壓力、心理煎熬之后，還要面對保險公司的層層設(shè)卡。這不是個別現(xiàn)象，而是整個行業(yè)在“精細化風(fēng)控”名義下逐漸異化的縮影。

我們必須承認，醫(yī)學(xué)在進步，人們對健康的認知也在深化。過去必須開刀的大手術(shù)，今天可以通過微創(chuàng)介入安全解決；曾經(jīng)被視為“輕癥”的血管狹窄，現(xiàn)在已被證實是心腦血管事件的重要前兆。如果保險產(chǎn)品的設(shè)計理念停滯不前，繼續(xù)用上世紀的思維衡量當(dāng)代的疾病譜，那它終將失去存在的正當(dāng)性。

作為一位兼具法官視角與律師實戰(zhàn)經(jīng)驗的法律人，我認為解決此類矛盾的核心路徑有一下幾點：

其一是推動條款變得透明，監(jiān)管部門得強制讓保險公司把所有關(guān)乎理賠的關(guān)鍵條件都列為免責(zé)條款，而且要好好地顯著提示，不能搞那種“藏雷式”的合同設(shè)計。

其二就是構(gòu)建醫(yī)學(xué)方面的共識機制，倡導(dǎo)行業(yè)協(xié)會聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)一塊兒去制定統(tǒng)一的理賠醫(yī)學(xué)標準，防止各個保險公司自己搞自己的、標準弄得亂七八糟的那種情況。

第三點就是得加強司法救濟的作用，法院得在具體的案件當(dāng)中大膽去否定那些不合理的條款，發(fā)揮司法對格式合同的糾正作用，真正地實現(xiàn)“契約正義”。

最后想說的是，我不是站在對立面批判保險業(yè)。相反正是因為深愛這個行業(yè)，我才希望它變得更好。我在985大學(xué)攻讀法學(xué)時，導(dǎo)師曾說過一句話：“法律的溫度，不在條文本身，而在它如何對待弱者。”