50歲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，吃他汀低密度脂蛋白降到2.0，要加藥嗎？

在科普文章后臺，有位讀者朋友留言提到了頸動脈斑塊與降脂藥物治療的問題，大意如下——

年齡50歲發(fā)現(xiàn)有斑塊，血糖血壓均正常，血脂偏高低密度脂蛋白膽固醇用藥前4.4mmol/L，吃他汀4個月后，低密度脂蛋白降到了2.05mmol/L，自行加用了依折麥布，希望能夠降到1.8mmol/L以下，想知道是否需要降到1.4mmol/L以下，是不是獲益還會更多。

這位朋友描述的情況，我們從中能找到多個值得討論的要點(diǎn)，今天就結(jié)合這位讀者朋友的留言，選擇兩個代表性的問題，來和大家一起探討。

問題1 發(fā)現(xiàn)斑塊，是否一定要吃他汀？

這位朋友所說的斑塊，相信大概率是通過頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊問題，如果通過檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈有斑塊問題，為了控制風(fēng)險，是否一定要吃他汀或其他降脂藥呢？

僅僅發(fā)現(xiàn)斑塊問題，與是否服用他汀之間并沒有必然的關(guān)聯(lián)性。檢查發(fā)現(xiàn)斑塊問題，是一種動脈粥樣硬化進(jìn)展的警示，這可能也預(yù)示著除了頸動脈斑塊以外，冠狀動脈等其他血管也有潛在的斑塊風(fēng)險，但到底要不要進(jìn)行藥物干預(yù)，還是應(yīng)該結(jié)合具體風(fēng)險情況來評估判斷，這種評估，主要可以基于以下3個方面。

首先是斑塊導(dǎo)致的血管狹窄程度。

如果斑塊體積大，已經(jīng)導(dǎo)致血管狹窄程度超過50%以上，這種情況已經(jīng)屬于斑塊導(dǎo)致了血管狹窄，影響了血供。為了控制斑塊的進(jìn)一步進(jìn)展和破裂風(fēng)險，結(jié)合情況，進(jìn)行藥物干預(yù)就是有必要的，多數(shù)情況下，為了穩(wěn)定斑塊，降低斑塊進(jìn)展風(fēng)險，使用他汀類藥物嚴(yán)格控制血脂，都是有必要的。

其次，是斑塊本身是否穩(wěn)定。

相比脂質(zhì)核心較小，纖維帽完整且厚的穩(wěn)定型斑塊，一些具有低密度、正向重構(gòu)特征的高風(fēng)險斑塊，更值得我們注意。

這類斑塊內(nèi)部充滿了壞死物質(zhì)，往往纖維帽薄且不完整，是更容易破裂的易損斑塊，還有一些雖然沒有向內(nèi)生長造成血管狹窄的正向重構(gòu)斑塊，但卻造成了血管外壁的大幅隆起，同樣也是容易破裂的斑塊，值得注意。

對于這種存在易損不穩(wěn)定斑塊的情況，同樣的，為了控制斑塊穩(wěn)定性，減少心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險，同樣也要積極加強(qiáng)藥物干預(yù)，特別是強(qiáng)化降脂治療，進(jìn)一步增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性。

第三點(diǎn)，也是最重要的，就是結(jié)合心血管風(fēng)險的評估情況。

如果發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，同時通過綜合血脂、血壓、血糖、腎功能、是否吸煙、體重、年齡等多重因素進(jìn)行綜合評估，屬于心血管疾病高危風(fēng)險人群，那啟動藥物治療，服用他汀嚴(yán)格控制血脂，也是很有必要的。

就拿這位朋友的情況來說，50歲，低密度脂蛋白膽固醇4.4mmol/L，雖然血壓血糖正常，也不知道是否吸煙，或有肥胖問題，但從血脂水平和年齡判斷，再加上明確發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊，基本上可以判斷為心血管疾病的高危風(fēng)險了，而針對本身就偏高的血脂水平，服用他汀來加強(qiáng)控制，是非常明智的選擇，也是進(jìn)一步延緩斑塊進(jìn)展的重要措施。

結(jié)合上述這3點(diǎn)，可能很多發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊的朋友，都是需要啟動藥物治療的，可能不但要吃他汀，還要合理結(jié)合血壓，血糖等情況，服用降壓藥、降糖藥。

但不可否認(rèn)的是，也有頸動脈發(fā)現(xiàn)的斑塊是穩(wěn)定型的低風(fēng)險斑塊，也沒有造成血管的嚴(yán)重狹窄，同時血壓，血糖，血脂水平都不高，心血管疾病風(fēng)險評估屬于10年內(nèi)發(fā)生心血管疾病風(fēng)險不超過5%的低風(fēng)險，這種情況，就是沒有必要一定要進(jìn)行藥物干預(yù)，應(yīng)該優(yōu)先考慮以健康生活方式為主，并定期做好監(jiān)測。

在這里還是要強(qiáng)調(diào)，無論是低風(fēng)險人群，還是需要用藥的高危風(fēng)險人群，健康生活方式干預(yù)都是保護(hù)好心血管健康的基礎(chǔ)。如果吃著藥，同時天天暴飲暴食，久坐不動，煙酒不忌，肥胖也不控制，藥物的效用也會大打折扣。

問題2 發(fā)現(xiàn)斑塊，血脂降到多少才安全？

如果屬于高危風(fēng)險人群，需要進(jìn)行降脂藥物治療的話，對于低密度脂蛋白膽固醇的控制，降到多少才安全呢？

對于這個問題，我們無法一概而論，同樣也要結(jié)合不同情況，來設(shè)立不同的目標(biāo)。

對于這位讀者朋友而言，血壓血糖都正常，就排除了心血管疾病的兩大危險因素，如果能夠保持健康生活方式，同時體重也正常，不吸煙，腎功能良好，那通過服用他汀，把低密度脂蛋白控制到2.0mmol/L左右，是完全可以的。早期的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍捉档?.1mmol/L以下時，動脈粥樣硬化斑塊生長就會停滯。

當(dāng)然，對于心血管風(fēng)險評估處于高危風(fēng)險的人群，如果能夠把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，則是更理想的水平。這位朋友說加用了依折麥布，在他汀基礎(chǔ)上，加用依折麥布，把血脂從2.0降到1.8，大概率是輕松能夠達(dá)成的目標(biāo)。按照降脂幅度推測，他汀+依折麥布的組合，應(yīng)該能夠把這位朋友的低密度脂蛋白降到1.4~1.6mmol/L左右。

如果沒有其他心血管風(fēng)險因素，僅僅血脂偏高，沒有高風(fēng)險斑塊問題，低密度脂蛋白膽固醇降到這個水平，可以說是非常安全了。

但有一點(diǎn)需要提醒的是，近年來脂蛋白a這個血脂指標(biāo)被作為獨(dú)立的心血管風(fēng)險因素被不斷提及，到底血脂應(yīng)該控制到多少，還建議這位朋友去檢查下脂蛋白a的水平，如果脂蛋白a超過50mg/dL（500mg/L，125nmol/L）,就還需要注意脂蛋白a升高帶來的心血管殘余風(fēng)險。

如果確實(shí)存在脂蛋白a高的問題，在目前還沒有靶向脂蛋白a特效藥的情況下，建議可以進(jìn)一步通過嚴(yán)格控制低密度脂蛋白膽固醇來降低風(fēng)險，對于本身就有心血管高危風(fēng)險的人來說，原本低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)是1.8mmol/L，現(xiàn)在控制到1.4mmol/L以下，可能還會帶來更多的穩(wěn)定斑塊，心血管疾病預(yù)防獲益。

最后總結(jié)一下，對于尚無心血管疾病的人群，如果發(fā)現(xiàn)了斑塊問題，在經(jīng)過心血管疾病風(fēng)險評估和斑塊風(fēng)險后——

• 低危風(fēng)險的人群，建議可以通過生活方式干預(yù)，盡量把低密度脂蛋白控制到2.6mmol/L以下；
• 而對于高危風(fēng)險人群（脂蛋白a正常），則建議把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.8mmol/L以下，
• 如果合并脂蛋白a升高，有殘余風(fēng)險的人群，則建議進(jìn)一步降低低密度脂蛋白水平，降到1.4mmol/L以下更安全。