EHJ最新綜述：肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素和合并癥

2026年5月25日，《歐洲心臟雜志》（EHJ）發(fā)布了一篇肺栓塞綜述，系統(tǒng)闡述了肺栓塞最新的流行病學(xué)證據(jù)，總結(jié)了影響肺栓塞發(fā)病和預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素，為優(yōu)化預(yù)防策略和人群健康管理提供證據(jù)參考。

原文鏈接：https://doi.OR g/10.1093/eurheartj/ehag388

流行病學(xué)負(fù)擔(dān)

全球范圍內(nèi)，受人口老齡化及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)加重的驅(qū)動(dòng)，肺栓塞的發(fā)病率與患病率呈上升趨勢。得益于CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）應(yīng)用的普及，加之臨床與公眾認(rèn)知的提升，病例檢出率顯著增加。但由于癥狀缺乏特異性，及誤診的存在，肺栓塞的真實(shí)發(fā)病率很可能仍被低估。

靜脈血栓栓塞癥（VTE）全球年患病人數(shù)估計(jì)約為1000萬。

急性肺栓塞的短期死亡率依然不容忽視。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者若未接受治療，30天內(nèi)死亡率高達(dá)30%，且有11%的患者在就診后的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)即發(fā)生猝死。亞段肺栓塞約占急性肺栓塞診斷的15%，其死亡率通常低于1%。

肺栓塞死亡率存在顯著的地理異質(zhì)性。2021年中國報(bào)告的肺栓塞歸因死亡率為1.0/10萬人，顯著低于西方國家。

高危肺栓塞的院內(nèi)死亡率介于20%至47%之間，若并發(fā)心臟驟停，死亡率接近85%。同時(shí)，低風(fēng)險(xiǎn)及偶發(fā)肺栓塞檢出率的提高導(dǎo)致了總體死亡率的“表觀下降”。

肺栓塞后綜合征定義為急性肺栓塞發(fā)生后，癥狀持續(xù)或惡化、功能受限或客觀心肺功能損害，且持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月。由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義，其確切發(fā)病率尚不確定，但臨床上并不少見。高達(dá)40%-60%的肺栓塞幸存者可能出現(xiàn)某種形式的肺栓塞后綜合征，其中約6%表現(xiàn)為嚴(yán)重類型。

風(fēng)險(xiǎn)因素

VTE的“誘發(fā)性 vs. 非誘發(fā)性”分類十分普遍，但對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)來說，其評(píng)估過于簡略。本文依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素的持續(xù)時(shí)間（一過性vs. 持續(xù)性）及其影響強(qiáng)度（主要 vs. 次要）進(jìn)行分類，為預(yù)防策略的制定提供更精準(zhǔn)的支持，針對(duì)可改變的一過性因素進(jìn)行干預(yù)，可有效降低特定情境下的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)；持續(xù)性因素的識(shí)別可以指導(dǎo)長期的風(fēng)險(xiǎn)管控，尤其是在高危人群中。

圖.一過性和持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)因素

肥胖

超重和肥胖是肺栓塞重要的可改變風(fēng)險(xiǎn)因素。肥胖患者首次發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加約2-2.5倍。一項(xiàng)納入3,910,747名受試者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，肥胖者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是是瘦BMI者的2.24倍。

肥胖與活動(dòng)受限（immobility）、炎癥交互作用會(huì)增加新發(fā)VTE（OR 2.1；95%CI 2.0-2.3）及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（HR 1.3；95%CI 0.9-1.9）。

目前，大多數(shù)VTE預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具均納入了肥胖指標(biāo)，例如Padua預(yù)測評(píng)分和IMPROVE評(píng)分，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)住院高危患者實(shí)施預(yù)防性措施。但肺栓塞預(yù)后評(píng)估工具，如肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡化版（sPESI），肥胖并未被列為風(fēng)險(xiǎn)變量。

久坐行為

久坐生活方式是急性肺栓塞的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，大量研究證實(shí)體力活動(dòng)缺乏與特發(fā)性肺栓塞的發(fā)生強(qiáng)相關(guān)。

一項(xiàng)對(duì)69,950名女護(hù)士的大型前瞻性隊(duì)列顯示，每周靜坐＞40h較非久坐者肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上（HR 2.34）。

近期Meta分析顯示較高體力活動(dòng)水平與VTE風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，而每增加1h/d靜坐時(shí)間，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加2%。

長時(shí)間活動(dòng)受限的旅程，如乘坐飛機(jī)、火車或汽車超過4-6h，是常見的肺栓塞次要、一過性風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于肥胖、既往VTE、癌癥、易栓癥人群。

吸煙

吸煙會(huì)輕度增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析顯示曾吸煙者的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.17，當(dāng)前吸煙者為1.23，戒煙者為1.10。僅30%-40%患者在嚴(yán)重心血管事件后戒煙，即便繼續(xù)吸煙會(huì)加重后續(xù)動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

合并癥

圖.合并癥與肺栓塞的關(guān)聯(lián)心衰

心衰是急性肺栓塞早期并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，肺栓塞合并心衰患者死亡率約為非心衰患者的3倍（11.27% vs. 4.33%），大出血發(fā)生率也加倍（9.86% vs. 4.54%）。

近年來，心衰管理藥物取得顯著進(jìn)展，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1雙重受體激動(dòng)劑可改善心衰及代謝風(fēng)險(xiǎn)，或可間接降低肺栓塞易感性，但尚需正式驗(yàn)證。

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成

患有急性肺栓塞且合并既往冠狀動(dòng)脈疾病的患者預(yù)后較差，流行病學(xué)研究證實(shí)二者存在雙向強(qiáng)相關(guān)關(guān)聯(lián)。發(fā)生VTE事件的患者，其未來罹患動(dòng)脈缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)增加20%。

一項(xiàng)基于人群的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，近期因急性心梗住院，會(huì)增加孤立性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（OR 6.3；95%CI 5.5-7.2）。

一項(xiàng)針對(duì)1,023名肺栓塞患者隊(duì)列的長期隨訪數(shù)據(jù)顯示，中位隨訪4.7年，包括冠狀動(dòng)脈疾病在內(nèi)的心血管疾病既往史是出院后死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，36%的死亡歸因于此。冠狀動(dòng)脈疾病與肺栓塞之間不僅是急性事件相互影響，還共享部分的病理生理機(jī)制。

約0.2%-0.8%的卒中病例會(huì)并發(fā)肺栓塞，且在重度卒中、癌癥或既往VTE患者中發(fā)病率更高。這些患者的30天死亡率（25.8% vs 13.6%）和1年死亡率（47.2% vs 24.6%）更高，致殘率增加，且住院時(shí)間更長。卒中患者發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素與一般人群相似，包括高齡、活動(dòng)受限和易栓癥。在預(yù)后方面，缺血性卒中患者合并肺栓塞與更高的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

肺栓塞需要抗凝治療，而缺血性卒中可能需要溶栓治療，兩種疾病的同時(shí)管理具有挑戰(zhàn)性，可能會(huì)帶來更高的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

外周動(dòng)脈疾病與急性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（HR 1.12；95%CI 1.06-1.18）。外周動(dòng)脈疾病患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

與踝肱指數(shù)（ABI）正常者相比，ABI極低（0.00-0.39）或ABI升高（>1.40）的患者發(fā)生急性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)最高（HR 1.46；95%CI 1.31-1.64）。

多血管床病變（定義為動(dòng)脈粥樣硬化累及多個(gè)血管床）與VTE風(fēng)險(xiǎn)呈梯度升高相關(guān)，與單血管床病變相比，累及兩個(gè)血管床的VTE風(fēng)險(xiǎn)較增加62%（HR 1.62，95%CI 1.09-2.40）；累及三個(gè)血管床風(fēng)險(xiǎn)增加超過兩倍（HR 2.04，95%CI 1.10-3.77）。

房顫

急性肺栓塞人群中，房顫患病率約18.1%（18,126/10萬人），隨訪中新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)12.6%。

注冊(cè)研究證實(shí)了二者的雙向關(guān)聯(lián)：丹麥的一項(xiàng)分析顯示，肺栓塞患者的房顫患病率是匹配對(duì)照組的3.3倍；而中國臺(tái)灣地區(qū)隊(duì)列研究則將房顫確定為肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR 1.72；95%CI 1.10–2.71）。

房顫診斷后的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)急劇升高，診斷后前6個(gè)月，肺栓塞發(fā)生率增加10.88倍（95% CI 6.23-18.89），缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加6.16倍（95% CI 4.47–8.48）。

在急性肺栓塞患者中，合并房顫顯著惡化臨床結(jié)局：長期隨訪中，既往患有房顫的患者死亡率為59%，而無房顫患者為35%；此外，住院期間新發(fā)房顫預(yù)示著院內(nèi)死亡率增加77%。

慢性肺病

急性肺栓塞在慢性肺病患者中相對(duì)常見。慢阻肺病急性加重期患者中，肺栓塞檢出率3.3%-25%，合并肺栓塞者結(jié)局更差，短期死亡率及住院時(shí)間延長（OR 2.84；95%CI 2.27-3.55）。慢阻肺病穩(wěn)定期及加重期均可升高VTE風(fēng)險(xiǎn)。此類患者呼吸困難等癥狀重疊可能會(huì)導(dǎo)致診斷延遲。

研究顯示，哮喘與肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)全國性隊(duì)列研究報(bào)告顯示，與未患哮喘相比，哮喘患者發(fā)生肺栓塞的校正HR為3.24。另有一項(xiàng)病例對(duì)照研究指出，哮喘患者發(fā)生肺栓塞的OR為1.43，而發(fā)生肺栓塞合并DVT的OR為1.60。另有報(bào)道稱，重度哮喘患者的肺栓塞發(fā)病率為0.93/1000人年，高于輕中度哮喘患者（0.33/1000人年）或普通人群（0.18/1000人年）。

慢性腎臟病

據(jù)估計(jì)，終末期腎病（ESRD）、慢性腎臟病及腎功能正常人群的肺栓塞年發(fā)病率分別為527/10萬人、204/10萬人和66/10萬人。

“血栓栓塞病因縱向調(diào)查”（LITE）是一項(xiàng)基于大規(guī)模人群的研究，其結(jié)果證實(shí)慢性腎臟病會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)，腎功能正常者發(fā)生率為1.5/1000人年，輕度腎功能下降者1.9/1000人年，3期或4期患者4.5/1000人年。3期或4期CKD患者發(fā)生VTE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為2.1（95%CI 1.5-3.0）。

癌癥

特定類型的癌癥與最高的肺栓塞發(fā)生率相關(guān)，包括胰腺癌、胃癌、肺癌、腦瘤、膽道腫瘤、婦科腫瘤，肺栓塞發(fā)生率10%-35%。相比之下，乳腺癌、前列腺癌的相對(duì)較低。

偶發(fā)肺栓塞在癌癥患者中十分常見，約1%–5%因其他原因行CT掃描時(shí)被意外發(fā)現(xiàn)，其診斷例數(shù)約占腫瘤科所有肺栓塞診斷的一半。盡管偶發(fā)肺栓塞常無癥狀，但其引發(fā)的不良預(yù)后與有癥狀疾病相似，支持為大多數(shù)患者進(jìn)行抗凝管理。

轉(zhuǎn)移灶的存在、體能狀態(tài)較差以及特定的抗腫瘤治療，均會(huì)進(jìn)一步提升VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)首發(fā)事件為肺栓塞時(shí)（OR 10.5，95%CI 9.3–11.7）。

學(xué)界提倡依據(jù)腫瘤類型、疾病分期、體能狀態(tài)及當(dāng)前治療方案進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層，以指導(dǎo)預(yù)防性與治療性抗凝決策，從而平衡血栓形成與出血的雙重風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：Eur Heart J. 2026 May 25:ehag388. doi: 10.1093/eurheartj/ehag388.