甘肅
2022年8月，漳縣轄區參保人陳某某因家庭矛盾，致使其家人左肩骨折，在住院治療期間，陳某某明知其家人受傷系由本人造成，存在第三方責任，不屬于醫保報銷范圍，卻故意隱瞞真相，編造家人“自己摔傷”的虛假理由，使用其家人醫療保障憑證報銷住院醫療費用，騙取國家醫療保障基金共計12867.84元。
2025年8月，縣公安部門會同縣醫療保障局通過聯動聯查、數據對比發現陳某某的違法行為并立案調查。調查期間，陳某某主動將騙取的全部資金12867.84元如數退繳至漳縣醫療保障局城鄉居民醫療保險支出專戶，挽回了醫保基金損失。
經法院審理認為，被告人陳某某以非法占有為目的，隱瞞存在第三方責任的事實，虛構家人“自己摔傷”原因騙取醫保基金，數額較大，其行為已構成詐騙罪。鑒于其到案后如實供述罪行、自愿認罪認罰、且已全額退回，依法判處其有期徒刑六個月，緩刑一年，并處罰金人民幣二千元。
本案系一起典型的隱瞞第三方責任騙取醫保基金的案件。根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條第一款第二項規定，應當由第三方負擔的醫療費用，不納入基本醫療保險基金支付范圍。本案中，被告人企圖將家庭矛盾造成的傷害偽裝成普通意外，將個人賠償責任轉嫁醫保基金，最終受到法律制裁。案件的查處有力警示社會，醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，任何欺詐騙保行為都將受到法律嚴懲。醫保部門將持續強化醫保基金監管，對欺詐騙保行為堅持“零容忍”態度嚴查重處。
相關法律法規鏈接
一、醫保基金不予支付（第三方責任）核心依據
1.《中華人民共和國社會保險法》第三十條，下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
2. 《中華人民共和國社會保險法》第八十八條，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
二、欺詐騙保（行政責任）依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條，個人以騙取醫療保障基金為目的，通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的：
責令退回；
暫停聯網結算3–12個月；
處騙取金額2倍以上5倍以下罰款 。
三、刑事責任（詐騙罪）依據
1.《中華人民共和國刑法》第二百六十六條，（詐騙罪）詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。
2.全國人大常委會《關于〈刑法〉第二百六十六條的解釋》（2014）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。
3.最高法、最高檢《關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第一條 詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規定的“數額較大”“數額巨大”“數額特別巨大”。
4. 最高法、最高檢、公安部《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（2024）
行為人以非法占有為目的，隱瞞第三方責任、虛構受傷原因騙取醫保基金支出的，依照刑法第二百六十六條以詐騙罪定罪處罰。
隴西圈子法律顧問
來源：漳縣醫保
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