Radiology｜跟著安德森癌癥中心教授全方位學習CT下肺活檢（含大量經(jīng)典病例）

在經(jīng)皮肺穿刺活檢中，CT 引導下穿刺活檢術已在很大程度上取代了透視引導下細針抽吸活檢術。在肺結節(jié)的顯示與定性診斷方面，CT的效果優(yōu)于透視檢查，對于直徑小于 2cm的小結節(jié)，優(yōu)勢尤為顯著。此外，在顯示支氣管血管結構、肺氣腫、肺大皰以及肺裂方面，CT也更有優(yōu)勢。側槽式活檢針有助于獲取體積更大的組織樣本，進而為病理診斷和分子分析提供便利。在我院（一家大型三級癌癥診療中心），所有經(jīng)皮肺穿刺活檢操作均由介入放射學團隊完成。憑借專用于介入手術的CT 檢查室、術前門診、麻醉后復蘇室，以及能開展各類胸部介入手術的介入放射科醫(yī)師團隊，我們介入放射科完全具備開展CT引導下肺穿刺活檢術的能力。截至撰寫本文時，在過去12個月里，我們團隊已在旗下所有醫(yī)療機構完成 1577例CT引導下肺及縱隔穿刺活檢術。這些機構包括一所總院和三家門診中心。除個別細微差異外，我們所有醫(yī)師的操作流程均保持一致，且嚴格遵循本文闡述的各項原則。

一、經(jīng)皮肺穿刺活檢術的適應證

經(jīng)皮肺穿刺活檢術最常見的適應證是對疑似惡性但性質未定的肺結節(jié)進行評估。該手術的最終目的，是獲取足量腫瘤組織以開展組織學和分子學的雙重分析。除性質未定的肺結節(jié)外，對于經(jīng)痰液細胞學檢查、支氣管肺泡灌洗及培養(yǎng)后仍無法明確診斷的持續(xù)性實變病灶患者，采用經(jīng)皮肺穿刺活檢術同樣具有充分的臨床依據(jù)。完整的微生物學評估應包含革蘭氏染色、病原體培養(yǎng)、抗酸桿菌檢測以及真菌染色。

在我們的臨床實踐中，我們對直徑≥6 毫米的結節(jié)實施經(jīng)皮肺穿刺活檢術（圖 1）。這類結節(jié)可為實性、空洞性、實變性或亞實性，即磨玻璃密度影和部分實性結節(jié)（圖 S1–S4）。磨玻璃密度影常于 CT 篩查中檢出，但并非所有磨玻璃密度影都需要進行活檢。若隨訪影像學檢查顯示，直徑 5–10 毫米的磨玻璃密度影出現(xiàn)增大或實性成分，直徑 10–15 毫米的磨玻璃密度影持續(xù)存在，直徑≥8 毫米的部分實性結節(jié)持續(xù)存在，或部分實性結節(jié)的實性成分＞6 毫米，則需對其實施活檢（圖 2）。若影像學檢查成像效果不佳或不夠完整，比如肺動靜脈畸形這類血管性病變可能會被誤診為腫瘤。此類病變可通過胸部增強 CT 明確診斷，且不應進行活檢。肺切除術后的孤立肺并不是肺活檢的絕對禁忌癥。

圖1：病灶大小：肺小結節(jié)。一個60歲女性患者，有卵巢黏液性腺癌及長期吸煙史，因需對新發(fā)現(xiàn)的肺小結節(jié)行活檢就診。以下為其胸部增強軸位 CT 影像及操作相關描述：（A）新發(fā)現(xiàn)的肺小結節(jié)（箭頭所示）。（B）穿刺引導針（箭頭所示）在皮下組織內小心調整角度，對準目標病灶后再向肺實質內穿刺。在肺內調整穿刺針方向可能導致肺實質出血，且會增加氣胸發(fā)生風險。（C）穿刺針穿刺至結節(jié)邊緣（箭頭所示）。（D）將半自動同軸式活檢針沿同軸路徑置入，使切割槽完全覆蓋結節(jié)（箭頭所示）。該步驟對于確認活檢針針尖位于病灶內部至關重要。（E）活檢后胸部平掃軸位 CT 影像顯示，病灶周圍出血（* 標注）遮蔽了肺小結節(jié)。病理結果提示為壞死性肉芽腫，未見惡性征象。

圖2：71歲女性患者的胸部平掃軸位 CT ：（A）一處混合磨玻璃密度病灶（箭頭所示），表現(xiàn)為伴有實性成分且持續(xù)增大的磨玻璃密度影，此類病灶適合采用同軸活檢針取樣。（B）影像可見活檢針（箭頭所示）穿過病灶中心（箭頭所示）。（C）活檢術后，病灶周圍出血（箭頭所示）可能會遮蔽磨玻璃密度影區(qū)域。病理檢查證實該病灶為鱗屑樣生長型腺癌。

對于肺門腫塊，經(jīng)皮肺穿刺活檢術的診斷準確率較高，但可能會導致氣胸發(fā)生率升高，同時增加胸腔置管的概率。對于肺門病灶，優(yōu)先考慮采用超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢，而非經(jīng)皮肺穿刺活檢術。僅當經(jīng)支氣管針吸活檢存在禁忌證或結果不確定時，我們才會實施經(jīng)皮肺穿刺活檢術。

經(jīng)皮肺穿刺活檢術在胸腔惡性腫瘤的診斷中具有很高的實用價值。常規(guī)采用 CT 引導結合切割針取樣的方式，可最大限度降低穿刺針定位不準和取樣失敗的風險。經(jīng)皮肺穿刺活檢術診斷胸腔惡性腫瘤的總體靈敏度可達 91%–94%。但利用該技術確診良性病變則難度更高，采用切割針并對病灶多個區(qū)域取樣，有助于提高排除惡性病變診斷的可信度。

二、術前評估

完善的術前評估對于保障手術的安全性、高效性與準確性至關重要。圖 S5 展示了我們經(jīng)皮肺穿刺活檢術的術前評估流程，該流程包含以下六個連續(xù)步驟：（a）介入放射科醫(yī)師審閱活檢申請；（b）患者填寫線上問卷；（c）高級執(zhí)業(yè)人員（例如醫(yī)師助理）查閱病歷；（d）安排門診就診及活檢手術時間；（e）開展術前門診評估；（f）手術當日更新病史與體格檢查記錄。術前評估可確保患者篩選得當、符合經(jīng)皮肺穿刺活檢術的適應證，且已為接受手術做好充分準備。活檢方案的規(guī)劃將在下一節(jié)詳述，其制定由執(zhí)行活檢操作的放射科醫(yī)師決定，并于手術當日最終確定。

三、活檢方案規(guī)劃

選擇合適的穿刺路徑、正確的體位，對于保障肺穿刺活檢術的安全和成功至關重要。我們會在患者進入CT 檢查室前，結合既往的橫斷面影像學資料規(guī)劃初步的穿刺路徑。路徑的選擇需綜合考量病灶的位置、深度，以及病灶與氣道、血管、肺裂、縱隔和肋骨等重要結構的相對關系。

盡可能選擇皮膚穿刺點與目標病灶之間的最短路徑（圖S6）。穿刺路徑越長，出血與氣胸的發(fā)生率就越高。除了胸膜下小結節(jié)，或是位于骨性結構后方的病灶之外，我們更傾向于將穿刺針以接近90° 的角度垂直刺入胸膜。穿刺針以傾斜角度穿過胸膜穿時，會增加氣胸的發(fā)生風險。

我們在規(guī)劃穿刺路徑時，會避開肺裂、肺大皰、主氣道以及肺動靜脈的較大分支。穿刺針穿過肺裂會同時刺破四層胸膜，從而增加氣胸的發(fā)生風險。我們會仔細審閱CT 影像，以識別葉間裂及副葉裂（圖3）。副葉裂約見于 30% 的患者，包括奇靜脈裂、上副裂、下副裂以及左副裂。穿刺針穿過肺大皰（圖 4）或肺氣腫肺組織（圖 S9）會增加氣胸風險，若存在其他可選路徑則應避開此類區(qū)域。在規(guī)劃肺部空洞性病灶的活檢方案時，應選取空洞壁最厚處作為穿刺靶點，以此獲得最佳的穿刺組織。對于鄰近心包及縱隔內其他重要組織臟器的病灶，穿刺路徑優(yōu)選與心臟或縱隔呈平行的方向。建議在穿刺過程中對針尖位置進行動態(tài) CT 掃描，直至針尖進入病灶內部。

圖3：肺部穿刺活檢的肺裂（A）76 歲女性患者的增強軸位 CT 圖像，可見右中葉病灶（箭頭）；采用頭傾尾斜位穿刺路徑，成功避開肺裂（箭）。（B）增強矢狀位重建圖像，可見病灶（箭頭）被葉間裂和斜裂環(huán)繞。（C）增強冠狀位重建圖像，可見肺裂（箭）包繞病灶（箭頭）。（D）平掃矢狀位 CT 圖像，可見穿刺針路徑精準指向右中葉病灶，避開了肺裂（箭）。（E）平掃斜軸位 CT 圖像，可見穿刺針位于病灶內（箭頭），未穿過肺裂。（F）活檢后平掃軸位 CT 圖像，可見少量肺實質出血（箭頭），無氣胸發(fā)生。病理檢查證實該病灶為腺癌。

圖4：（A）62 歲肺癌病史女性患者的胸部平掃軸位 CT 圖像，顯示左肺尖存在一枚體積較小但存在進展的肺結節(jié)（*），結節(jié)周圍被肺大皰包繞，無能夠避開肺大皰的穿刺路徑。（B）采用后路入路嘗試進行 CT 引導下活檢，穿刺針（箭）對準目標結節(jié)（*）。（C）軸位 CT 圖像顯示穿刺針穿過肺大皰，由此引發(fā)氣胸（*），進而導致肺組織萎陷，結節(jié)（箭頭）移位，與穿刺針（箭）偏離。調整穿刺針方向的嘗試未獲成功，活檢操作終止。（D）患者改為仰臥位后實施胸腔置管引流，平掃軸位 CT 圖像可見留置的胸腔引流管（箭）。

對肺外周病灶進行穿刺取樣時，可能需要穿過肺動脈的細小分支和小支氣管，這通常是可以的。對于肺中央型病灶，我們會選擇能夠避開較大氣道和肺動靜脈主要分支的穿刺路徑（圖 5）。主支氣管、肺動脈和肺靜脈均從肺門向肺外周呈放射狀走行，由此形成了相對缺乏重要結構的穿刺安全區(qū)。在對肺中央型病灶進行穿刺規(guī)劃時，我們會盡最大努力識別這些安全區(qū)域，從而實現(xiàn)更安全的穿刺路徑。

圖5：45 歲乳腺癌女性患者的胸部平掃軸位 CT 圖像：（A）右肺下葉存在兩枚結節(jié)（箭）。術者選取了體積更大、位置更靠外側的病灶進行活檢。從肺門向肺外周放射狀走行的較大血管（箭頭）與支氣管，形成了相對無支氣管血管結構分布的安全區(qū)域（*）。（B）活檢針（箭）經(jīng)后外側入路進針，穿行于上述安全路徑中，避開了大血管和氣道。（C）活檢后平掃軸位 CT 圖像顯示，病灶周圍出現(xiàn)少量出血（*），無氣胸發(fā)生。病理檢查證實該病灶為轉移瘤（乳腺癌）。

四、疼痛與焦慮管理

經(jīng)皮肺穿刺活檢術屬于微創(chuàng)手術，僅需局部麻醉即可完成操作。除少數(shù)特殊情況外，我們行經(jīng)皮肺穿刺活檢術時，會在介入放射科醫(yī)師的指導下，由介入放射專科護士為患者實施中度鎮(zhèn)靜。中度鎮(zhèn)靜能夠減輕患者焦慮，使手術過程近乎無痛，從而提升患者的整體就醫(yī)體驗。我們會在進行影像學檢查和穿刺規(guī)劃前，使患者調整至舒適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。這種淺而規(guī)律的呼吸狀態(tài)，能最大限度減少因呼吸運動導致的目標病灶位置偏移。

五、患者體位與穿刺入路

CT 是我們經(jīng)皮肺穿刺活檢術時首選的影像學引導方案。患者在 CT 檢查床上的體位，主要由病灶位置和規(guī)劃的穿刺路徑?jīng)Q定。當存在多種體位選擇時，相較于仰臥位或側臥位，我們更傾向于采用俯臥位后入路的方式。后側肋骨受呼吸運動的影響更小，能提供更寬大的肋間隙，還能為穿刺針進針提供更穩(wěn)定的肋間操作空間。外側入路是最不理想的穿刺路徑，原因是該部位肋骨的活動幅度更大，且與下方肺組織的運動方向相反。俯臥位時，肩胛骨可能阻礙穿刺針抵達肺上外側區(qū)域病灶。為解決這一問題，我們會讓患者將手臂舉過頭頂，擺出 “超人式” 姿勢。另一種替代方案是，將患者與病灶同側的手臂置于身體旁，并進行外旋。

穿刺針定位的其他注意事項包括肋間動脈損傷風險，這可能導致血胸。盡管該并發(fā)癥發(fā)生率較低，但若未能及時識別與處理，可能導致嚴重后果。肋間血管沿肋骨下緣走行，但其位置存在較大變異，尤其在靠近棘突的區(qū)域，該部位的動脈在肋間隙內暴露程度更高。這種解剖變異的發(fā)生率隨年齡增長及肋間隙位置升高而上升，隨著脊柱間距的增加而降低。臨床普遍建議將穿刺針沿肋骨上緣進針，若此操作方式不可行，則需查閱既往增強CT影像，以明確肋間動脈的走行路徑。

穿刺病灶若位于肋骨后方，會增加穿刺取樣的操作難度。為解決這一問題，我們將 CT 機架傾斜至無肋骨遮擋的成像平面，從而能夠在斜軸位平面上直觀顯示穿刺針全程（圖 S10）。隨后我們沿著調整后的穿刺角度進針。多數(shù) CT 設備的機架均可向任意方向傾斜，最大傾斜角度可達 30°，具體傾斜度數(shù)則取決于機架規(guī)格及患者體型。此外，還可利用多平面重組重建技術規(guī)劃穿刺活檢方案（圖 S11）。對于較小的胸膜下結節(jié)，我們傾向于采用切線位穿刺法，盡管此方法氣胸發(fā)生風險更高（圖 6）。該技術可使穿刺針在抵達靶灶前，于肺實質內獲得更好的調整空間，進而提高成功率。

圖6：77 歲男性食管鱗狀細胞癌患者的平掃軸位 CT 影像。（A）采用切線位穿刺法（黃色箭頭）而非垂直穿刺路徑（藍色箭頭），對胸膜下結節(jié)（星號）進行穿刺靶向定位。（B）該切線位穿刺法使導入針（箭頭）得以在抵達病灶（星號）前錨定于肺實質內。因導入針位置過于偏外側，故需對其進行重新定位。（C）沿穿刺通道回撤導入針（箭頭），過程中未穿出胸膜，隨后將其重新定向至病灶中心。定位完成后，置入活檢針（箭頭尖）以獲取最佳標本。（D）采用血液封堵法（箭頭）降低氣胸發(fā)生風險。病理檢查結果顯示為低分化癌，其形態(tài)學特征與該患者已知的食管原發(fā)癌轉移表現(xiàn)相符。

在可避開支氣管血管結構的前提下，我們傾向于將針通過非含氣的肺組織，例如實變區(qū)、術后或放射性瘢痕區(qū)（圖S12, S13）。

六、經(jīng)皮肺穿刺活檢術的術中 CT 檢查

我們的 CT 檢查室配備了 128 排螺旋 CT 掃描儀（西門子系列），以及專為CT引導介入操作（包括活檢）設計的專業(yè)軟件。醫(yī)師通過控制臺操作CT掃描儀，通過顯示器實時查看圖像。

在我們團隊，術中影像學監(jiān)測采用兩種掃描方案。部分醫(yī)師傾向于留在 CT 檢查室內，通過床旁控制臺完成影像掃描；另一部分醫(yī)師則選擇移步至檢查室外，由技師完成影像采集后再進行閱片分析。

七、組織取樣

相較于細針穿刺抽吸術，我們更傾向于采用同軸穿刺活檢系統(tǒng)，該系統(tǒng)配備 19G 穿刺針與 20G 側向切割式彈射活檢針。待穿刺針前端至病灶邊緣時，我們采用 20G 活檢針獲取 3～4 條組織標本。這些標本量足以同時滿足組織學與分子分型檢測的需求。但若獲取的標本肉眼觀察存在破碎、壞死或呈液狀時，我們會輔以細針穿刺抽吸術補充取樣，采用 22G 穿刺針至少采集 3 份標本。細針穿刺抽吸術標本的即時評估可確認取樣是否達標。此外，淋巴增殖性疾病患者需同時采集細針穿刺抽吸術與穿刺組織活檢術標本，以開展流式細胞術檢測；我們通常會采集 5 份細針穿刺抽吸術標本，確保標本的細胞含量能夠滿足檢測需求。

取樣完成后，我們通過穿刺針于胸膜層面置入栓塞水凝膠，以最大程度降低氣胸發(fā)生風險。部分醫(yī)師會通過穿刺針進行血液栓塞（圖 6D）。拔除穿刺針后，我們會進行最后一次 CT 掃描，以評估氣胸、出血等并發(fā)癥。若檢出少量氣胸，我們會讓患者在 CT 檢查床上留觀 10～15 分鐘，再復查CT影像。若氣胸情況穩(wěn)定，且積氣量較少無需穿刺抽吸或胸腔置管，我們便將患者轉運至恢復區(qū)。反之，若氣胸范圍擴大或出現(xiàn)皮下氣腫，提示存在持續(xù)性漏氣，則需采取進一步治療措施，具體處理方式見并發(fā)癥章節(jié)。

八、術后護理

經(jīng)皮肺穿刺活檢術后，患者會被轉運至麻醉恢復室密切觀察。在恢復室，醫(yī)護人員會指導患者保持穿刺部位向下的體位保持至少 2 小時。對于活檢術中發(fā)生肺實質出血的患者，需指導其采取患側臥位。患者的生命體征需定時監(jiān)測（每 15 分鐘 1 次），同時需進行持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測。

活檢術后 1 小時內，需為患者拍攝立位胸部平片攝影，以排查氣胸、皮下氣腫、血胸或肺實質出血加重等異常征象。對于初始胸片未提示氣胸的多數(shù)患者，需在活檢術后約 3 小時復查一次胸片。若此次復查胸片未提示氣胸、皮下氣腫或出血等并發(fā)癥，即可為患者辦理出院，并向其告知規(guī)范的術后注意事項。但若初次或復查胸片提示新發(fā)氣胸、氣胸范圍擴大，或出現(xiàn)皮下氣腫，則需行胸腔置管術。

九、潛在并發(fā)癥及其處理方案 氣胸

一項納入 36 項研究、共 23104 例患者的Meta分析顯示，經(jīng)皮肺穿刺活檢術后氣胸的總體合并發(fā)生率為 25.9%，該并發(fā)癥也是此術式最常見的并發(fā)癥。對于少量且進展緩慢的氣胸，可采取臨床觀察或穿刺抽吸的處理方式。多數(shù)患者可耐受少量氣胸，無需特殊干預，僅有 6.9% 的患者需行胸腔置管治療。若氣胸量較大，穿刺抽吸后氣胸易復發(fā)，則需行胸腔置管術。進行胸腔置管時，我們更傾向于讓患者取仰臥位（圖 S14），穿刺點選在第二或第三肋間，置管方向朝向胸膜腔頂端。該操作可在 CT 或透視引導下進行。我們通常選用帶鎖定環(huán)裝置的 10F 導管，連接單向活瓣，并門診護理引流管（圖 S15）。僅在存在大量氣胸時，我們才會采用- 20 cmH?O 負壓吸引的胸腔閉式引流裝置。少數(shù)情況下，患者可能需要住院接受氣胸的進一步治療。對于依從性較差、缺乏家庭護理支持或疼痛未得到控制的患者，需進行住院觀察。介入放射學會建議，氣胸發(fā)生率與胸腔置管率的質控閾值應分別設定為 45% 與 20%。多種因素會增加氣胸發(fā)生風險，包括較粗穿刺針、穿刺路徑經(jīng)過肺葉間裂、穿刺針經(jīng)過肺大皰、胸膜多次穿刺、非同軸技術組織取樣、肺氣腫、病灶體積較小、病灶未與胸膜接觸以及病灶位置較深。相反，胸膜增厚及既往胸部手術史與較低的氣胸發(fā)生率相關。

同軸活檢技術可借助穿刺針進行血液封堵或置入水凝膠栓塞，這兩種操作均有助于降低氣胸發(fā)生率及胸腔置管的必要性。為了進行血液封堵，將少量（3-10 mL）患者自身血液注入活檢針道，同時將針從肺中拔出。此外，也可于胸膜處置入自膨脹式水凝膠栓（博森特里栓；美德醫(yī)療系統(tǒng)公司）。水凝膠膨脹后會形成密閉封堵結構，閉合胸膜穿刺破口。研究表明，血液封堵術與水凝膠栓置入術在降低氣胸發(fā)生率及胸腔置管率方面效果相當。近期一項前瞻性隨機對照研究對比了明膠海綿混懸液與生理鹽水在降低活檢術后氣胸風險中的作用。研究結果顯示，明膠海綿混懸液在降低氣胸發(fā)生率方面的效果顯著優(yōu)于生理鹽水。在我們科室，相較于明膠海綿混懸液，我們更傾向于使用水凝膠栓與血液封堵術。

活檢術中及術后的患者體位同樣會影響氣胸及胸腔置管的概率。活檢側朝下的側臥位可降低氣胸發(fā)生風險。盡管該體位并非適用于所有患者，但可考慮用于氣胸高風險人群，例如慢性阻塞性肺疾病及肺氣腫患者。無論活檢術中采取何種初始體位，在拔除穿刺針后迅速將患者調整為活檢部位朝下的體位，即快速翻身，已被證實可進一步降低氣胸發(fā)生率及胸腔置管率。

為最大限度降低氣胸發(fā)生率及胸腔置管率，部分研究者提出一種多維度聯(lián)合干預方案，即采用活檢側朝下體位、呼氣期拔除穿刺針、自體血封堵、快速翻身及胸膜修補術，該方案被稱為PEARL方案。但近期另一項研究顯示，與單純快速翻身相比，聯(lián)合應用自體血封堵術與快速翻身并不能進一步降低氣胸發(fā)生率及胸腔置管率。

此外，術中和恢復期間經(jīng)鼻導管或面罩給氧，對維持患者血氧飽和度具有重要意義。盡管最初的研究是基于吸入 100% 純氧得出的，但目前仍認為氧療或可促進氣胸的氣體吸收。

肺出血

經(jīng)皮肺穿刺活檢術的第二常見并發(fā)癥為肺實質出血（圖 7），據(jù)報道其發(fā)生率為 18%，其中 4.1% 的患者會出現(xiàn)咯血癥狀。穿刺道及病灶周圍出現(xiàn)少量出血具有自限性，通常患者可耐受（圖 S16–S18）。一項納入 1175 例經(jīng)皮肺穿刺活檢術的單中心研究顯示，高齡、女性、肺氣腫、采用同軸技術、病灶非胸膜下分布、病灶呈亞實性以及病灶體積較小等因素，均與重度出血的發(fā)生風險顯著相關。該研究未發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓或活檢時服用阿司匹林會增加出血風險的相關證據(jù)。在我們科室的臨床實踐中，我們遵循介入放射學會的指南建議，要求患者在肺活檢術前停用阿司匹林 5 天。

圖7：一名 70 歲男性患者，既往有涎腺導管癌病史，因多發(fā)肺部小結節(jié)行活檢。（A）軸位平掃 CT 圖像示右下肺結節(jié)（箭頭），該結節(jié)被選為活檢靶病灶。（B）軸位平掃 CT 圖像示活檢針（箭頭）穿過病灶中心，此時未見肺實質出血。（C）活檢后即刻軸位平掃 CT 圖像示穿刺針道出現(xiàn)肺實質出血（箭頭），患者隨即出現(xiàn)咯血癥狀。伴咯血的肺實質出血被判定為重度出血。患者被置于右側臥位，并進一步完善 CT 檢查以評估出血范圍。（D）右側臥位下的軸位平掃 CT 圖像示肺部出血范圍擴大（箭頭），出血情況最終趨于穩(wěn)定。患者未再出現(xiàn)咯血，隨后被轉至麻醉恢復室，醫(yī)囑需維持右側臥位。患者恢復過程平穩(wěn)，活檢后 3 小時順利出院。病理檢查證實該病變?yōu)檗D移癌，與原發(fā)涎腺腫瘤表現(xiàn)相符。

若肺出血灶累及氣道，會刺激氣道引發(fā)咳嗽，進而導致咯血。此類情況下，應將患者置于活檢側朝下的側臥位（圖 7）。該體位可使血液滯留于肺的低垂部位，避免血液誤吸入其他肺葉或對側氣道。對于大多數(shù)肺實質少量出血伴咯血的病例，出血可自行停止，患者可通過咳嗽排出氣道內積血。

但如果氣道內積血較多，則需行氣管插管并置入支氣管封堵器，以保護對側肺組織，同時便于氣道內抽吸（圖 8）。若單純氣道抽吸無效，介入科醫(yī)師可采用冷凍切除術清除阻塞氣道的較大血凝塊。因肋間血管損傷引發(fā)的血胸或胸壁出血并不常見。盡管血管造影與栓塞術在處理活檢相關咯血時的應用指征較少、相關報道也不多，但對于肋間動脈損傷所致的快速進展型血胸，該治療手段可起到挽救生命的作用。

圖 8：（A）68 歲女性患者，既往有非小細胞肺癌病史，軸位平掃 CT 圖像示右下肺存在一處病灶（箭頭），該患者同時合并肺氣腫。（B）活檢術中軸位平掃 CT 圖像示右下肺出現(xiàn)快速進展的肺實質出血（箭頭），出血灶累及右中肺（箭頭）。患者隨即出現(xiàn)重度咯血，血氧飽和度難以維持。（C）患者取仰臥位，予氣管插管并置入右側支氣管封堵器以保護氣道。軸位平掃 CT 圖像示右下肺支氣管內可見支氣管封堵器（箭頭）。患者術后收入重癥監(jiān)護室。病理檢查提示肺泡上皮細胞增生伴慢性炎性細胞浸潤。術后 3 個月復查CT，結果顯示右下肺腫塊及浸潤影已完全消退。

全身性空氣栓塞

經(jīng)皮肺穿刺活檢術一種罕見但可能危及生命的并發(fā)癥為全身性空氣栓塞。一項系統(tǒng)性綜述顯示，癥狀性空氣栓塞的合并發(fā)生率為 0.08%。空氣可經(jīng)穿刺針進入肺靜脈分支，或通過活檢通道形成醫(yī)源性支氣管-靜脈瘺、肺泡-靜脈瘺，進而引發(fā)該并發(fā)癥（圖9）。為避免空氣意外進入肺泡腔或肺靜脈，建議使用帶針芯的穿刺針（圖 S19），且穿刺針不得與大氣相通。在將針芯更換為活檢針（或反之）時，最大限度縮短與空氣接觸的時間至關重要。在穿刺針針座處涂抹無菌生理鹽水或利多卡因可形成密封屏障，有助于防止空氣被吸入肺內（圖 S19）。

圖 9：空氣栓塞。77 歲男性患者，既往有前列腺癌病史，確診左下肺存在一處病灶。（A）軸位平掃 CT 圖像示病灶內可見穿刺針影（箭頭）。活檢術后即刻復查病灶區(qū) CT（圖像未展示），未見明顯異常，未提示出血或氣胸征象。患者在恢復室期間出現(xiàn)失語及右側肢體偏癱癥狀，臨床考慮空氣栓塞所致腦卒中。（B）回顧活檢術中軸位平掃 CT 圖像，證實左下肺靜脈（箭頭）及左心房（箭頭）內存在氣體影。（C）活檢術前同區(qū)域軸位平掃 CT 圖像示，左下肺靜脈（箭頭）形態(tài)正常，左心房內為血液充盈（箭頭）。病理檢查結果提示為前列腺腺癌轉移。

若空氣進入腦循環(huán)或冠脈循環(huán)，全身性空氣栓塞可引發(fā)嚴重后果，導致患者神經(jīng)功能突發(fā)惡化，或出現(xiàn)冠脈缺血與心律失常。若 CT 圖像發(fā)現(xiàn)全身性空氣栓塞征象或高度懷疑該并發(fā)癥時，應將患者置于左側臥位或頭低腳高位，同時采用非重復呼吸面罩吸氧，以促進空氣吸收。可進一步完善全身 CT 檢查評估空氣栓塞范圍，若條件允許，需立即將患者轉送至高壓氧艙接受治療。

腫瘤種植轉移

經(jīng)皮肺穿刺活檢術的另一項潛在并發(fā)癥為針道腫瘤種植轉移，據(jù)報道其發(fā)生率為 0.06%。同軸技術可使穿刺針針尖始終停留于病灶內，該技術被認為有助于降低針道種植轉移的發(fā)生風險。

結論

經(jīng)皮肺穿刺活檢術是肺部病變診療流程中的一項核心檢查手段。該操作的規(guī)劃與實施需秉持嚴謹、精準、熟練的原則。其最終目標為獲取合格的活檢標本以明確臨床診斷、盡可能規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生、并在并發(fā)癥出現(xiàn)時及時妥善處置。開展經(jīng)皮肺穿刺肺活檢術的介入放射科醫(yī)師，需熟練掌握該領域的相關原理、操作技術及最新研究進展，從而為患者提供安全、有效且高效的診療服務。

圖S1：病灶大小：肺部較大病灶。63 歲男性患者，既往有食管腺癌手術史及右肺中葉鱗狀細胞癌病史，因右肺一處增大病灶（?）接受活檢。較大病灶的內部結構通常為存活腫瘤組織周圍伴發(fā)壞死、實變或肺不張改變。（B）PET-CT用于定位病灶內代謝活性最高的區(qū)域（?），以此指導活檢區(qū)域的選擇。（C）當病灶鄰近胸膜時，優(yōu)先選擇不經(jīng)含氣肺組織（?）的穿刺路徑（箭頭），可最大程度降低氣胸發(fā)生風險。（D）將同軸活檢針（箭頭）置于病灶內代謝活躍的區(qū)域進行取樣。病理檢查證實病灶為鱗狀細胞癌。

圖S2：病灶形態(tài)學特征。（A）46 歲女性患者，既往有腺樣囊性癌病史，因肺部實性病灶（?）接受活檢。（B）該病灶（?）周圍被含氣肺組織包繞，穿刺時優(yōu)先選擇垂直于胸膜表面進針的路徑。（C）穿刺針應經(jīng)最短路徑抵達病灶（箭頭）。縮短穿刺針經(jīng)過含氣肺組織的長度，可減輕活檢通道沿線的肺實質出血程度（箭頭）。病理檢查證實該病灶為腺樣囊性癌轉移灶。

圖S3：病灶形態(tài)學特征。（A）75 歲男性患者，既往有左肺上葉腺癌病史，軸位平掃 CT 圖像示右下肺存在一處空洞性病灶（箭頭）。（B）針對空洞性病灶（箭頭），穿刺針（箭頭）的穿刺靶點應選擇病灶的邊緣部位（箭頭）。（C）同軸活檢針穿過空洞壁（箭頭）進行取樣。（D）活檢術后，可能觀察到病灶周圍出現(xiàn)少量肺實質出血（箭頭），或空洞內出現(xiàn)氣液平面（圖像未展示）。病理檢查證實該病灶為細支氣管肺泡癌。

圖S4：病灶形態(tài)學特征。（A）77 歲女性哮喘患者，因疑似肺炎（?）接受治療后病情無改善。當經(jīng)治療無效的持續(xù)性實變灶（?）累及胸膜表面時，可直接對其實施活檢。（B）軸位平掃 CT 圖像示，穿刺針（箭頭）置于病灶內無支氣管血管結構的區(qū)域。病理檢查證實該病變?yōu)轲ひ盒韵侔?br/>

圖S5：經(jīng)皮胸穿刺肺活檢患者術前規(guī)劃與評估六步流程圖。完善的術前評估是保障手術安全、高效、精準實施的關鍵環(huán)節(jié)。

圖S6：穿刺的標準路徑：選取皮膚穿刺點至靶病灶的最短距離。（A）當病灶（?）存在多條穿刺路徑時，優(yōu)先選擇穿刺點處垂直于胸膜表面、且至病灶距離最短的穿刺路徑（藍色箭頭），而非其他非優(yōu)選路徑（黃色箭頭）。（B）本例為 68 歲男性腎細胞癌患者，經(jīng)后外側入路穿刺可抵達病灶的最短路徑。穿刺針（箭頭）置于病灶外側緣，同軸活檢針（箭頭）穿過病灶進針。理想情況下，針尖不應超出病灶內側緣。（C）采用與胸膜呈 90° 角的垂直穿刺路徑，可最大程度降低氣胸發(fā)生風險（本例患者未發(fā)生氣胸），同時減輕肺實質出血程度（箭頭）。病理檢查證實該病灶為透明細胞型腎細胞癌轉移灶。

圖S7：肺部活檢中肺裂的處理原則。（A）40 歲男性患者的右肺矢狀位增強重建 CT 圖像顯示，右肺上葉新發(fā)一處病灶（?），該病灶緊鄰水平裂（箭頭），且位于斜裂（箭頭）的腹側。（B）盡管存在更短的后路穿刺路徑，術者仍選擇經(jīng)前路進針（箭頭），以避開穿刺針穿過肺裂。（C）活檢后軸位平掃 CT 圖像示，患者未發(fā)生氣胸，僅出現(xiàn)少量肺實質出血（箭頭）。病理檢查證實該病灶為腺癌。

圖S8：肺部活檢中肺裂的處理原則。（A）54 歲女性患者，既往有結腸癌病史，檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉存在一處病灶（?）。因穿刺過程中意外穿過斜裂，最終引發(fā)氣胸。活檢術前軸位增強 CT 圖像顯示，右肺下葉有一個小病灶（?），毗鄰肺動脈分支（彎箭頭）。經(jīng)前外側入路（尾箭頭）穿刺看似安全，該路徑位于斜裂（箭頭）后方。（B）導入針（箭頭）意外進入斜裂（箭頭）前方的右肺上葉。（C）隨后穿刺針以斜角穿過斜裂（箭頭），進入右肺下葉。（D）軸位平掃 CT 圖像示同軸活檢針（箭頭）已置于病灶內。（E）活檢術后軸位 CT 可見肺實質出血（箭頭）及氣胸（?），需實施胸腔閉式引流術。本次活檢病理標本未能明確診斷。

圖S9：（A）57 歲女性口咽鱗狀細胞癌患者，胸部軸位平掃 CT 圖像示右肺上葉結節(jié)（?）周圍肺組織伴肺氣腫改變。（B）活檢針（箭頭）穿過肺氣腫肺組織，增加了氣胸發(fā)生風險。（C）活檢術后軸位平掃 CT 可見肺實質出血（箭頭），并見血液沿縱隔積聚（?），但未發(fā)生氣胸。（D）活檢后立位呼氣相胸片顯示右側氣胸（箭頭），需立即實施胸腔閉式引流術。病理檢查證實該結節(jié)為鱗狀細胞癌。

圖S10：非常規(guī)穿刺路徑。（A）65 歲女性患者，既往有乳腺癌及闌尾癌病史，胸部檢查顯示右肺下葉小結節(jié)（?）位于某根肋骨（箭頭）后方。（B）調整 CT 機架角度至頭尾向 10°，可在同一幅軸位斜掃平掃圖像上完整顯示穿刺針（箭頭）與病灶（?）。在胸膜外間隙注射利多卡因，以確保胸膜穿刺時無痛。胸膜外間隙出現(xiàn)的局限性隆起（箭頭），證實利多卡因浸潤充分。（C）機架傾斜 10° 的軸位斜掃平掃 CT 圖像顯示，穿刺針已精準置于病灶內（箭頭）。病理檢查證實該結節(jié)為腺癌。

圖S11：非常規(guī)穿刺路徑。（A）54 歲女性患者，因右肺下葉新發(fā)一處病灶（?）接受活檢。針對該直接位于肋骨（箭頭）后方的病灶（?），可采用多平面重建圖像輔助穿刺。（B）借助軸位斜掃平掃圖像，確定一條直達病灶（?）的清晰穿刺路徑。（C）經(jīng)矢狀位斜掃平掃圖像確認穿刺路徑，該圖像清晰顯示病灶（?）位置。（D）軸位斜掃平掃圖像完整呈現(xiàn)活檢針全程走行（箭頭），針尖植入病灶內（箭頭）。（E）矢狀位斜掃圖像示活檢針（箭頭）針尖位于病灶內（箭頭）。（F）活檢術后采用自體血封堵針道（箭頭），以降低氣胸發(fā)生風險。病理檢查結果提示為貼壁型腺癌。

圖S12：（A）80 歲男性患者，既往有肉瘤及腮腺惡性上皮樣腫瘤病史，胸部軸位平掃 CT 圖像示右肺下葉存在一處病灶（?）。該病灶與胸膜粘連，推測由瘢痕或粘連所致（箭頭）。（B）術者選擇經(jīng)瘢痕組織（箭頭）的穿刺路徑，避開了鄰近的充氣肺實質。（C）活檢術后軸位平掃 CT 證實，患者未發(fā)生氣胸及肺實質出血。病理檢查提示病灶為急慢性炎癥，未見惡性腫瘤細胞。后續(xù)PET-CT（圖像未展示）顯示該病灶已消退。

圖S13：（A）54 歲男性肝細胞癌患者，胸部軸位平掃 CT 圖像示右肺中葉存在一處腫塊（?），該腫塊累及胸膜表面（箭頭）。（B）術者經(jīng)前路實施活檢，穿刺針穿過正常含氣肺組織（箭頭）。而經(jīng)側路穿刺（藍色箭頭）本可避開充氣肺組織。（C）活檢術后軸位平掃 CT 可見氣胸征象（?）。病理檢查證實該腫塊為肝細胞癌轉移灶。

圖S14：早期氣胸的胸腔閉式引流管處理策略（A）73 歲男性患者，既往有食管鱗狀細胞癌病史，因右肺胸膜下小結節(jié)（?）接受活檢，該結節(jié)位于某根肋骨（箭頭）后方。（B）術者嘗試采用切線位穿刺路徑（箭頭）抵達靶病灶，但操作未成功。（C）調整穿刺針方向（箭頭）過程中，穿刺針意外脫出肺組織，引發(fā)少量氣胸（?）。（D）因氣體持續(xù)滲漏，氣胸范圍逐漸擴大（?）。（E）術者采用細導管抽吸胸腔內積氣，隨后將穿刺針（箭頭）順利推進至病灶內。（F）活檢術后，胸膜腔內再次出現(xiàn)氣體積聚（?）。患者隨即取仰臥位，接受胸腔閉式引流管置入術。（G）軸位平掃 CT 圖像示左肺尖氣胸（?），穿刺針（箭頭）位于胸膜腔內。（H）置入胸腔閉式引流管（箭頭）后，軸位平掃 CT 顯示氣胸基本完全吸收。患者攜帶連接單向活瓣的胸腔閉式引流管出院。病理檢查證實該結節(jié)為鱗狀細胞癌。

圖S15：流程圖概述了氣胸和胸管放置患者的管理。

圖S16：44 歲女性患者，罹患Li-Fraumeni綜合征，因右肺下葉小結節(jié)（箭頭）接受活檢。（B）術者采用切線位穿刺路徑，將同軸活檢針（箭頭）置入病灶內。（C）活檢術后軸位平掃 CT 顯示，病灶周圍及活檢穿刺道出現(xiàn)少量肺實質出血（直徑＜2 cm，箭頭所示），此類出血可判定為輕度肺實質出血。患者可耐受，未出現(xiàn)任何臨床后遺癥。活檢病理結果提示為原發(fā)性肺腺癌。

圖S17：（A）69 歲男性患者，既往有甲狀腺乳頭狀癌病史，因左肺上葉新發(fā)一處病灶（箭頭）接受檢查。（B）活檢針（箭頭）順利推進至病灶內，進針過程中未出現(xiàn)出血情況。（C）活檢后即刻行軸位平掃 CT，可見直徑 2～4 cm 的肺實質出血灶（箭頭）。患者耐受整個操作，未出現(xiàn)任何臨床后遺癥。病理檢查證實該病灶為原發(fā)性肺腺癌。

圖S18：（A）76 歲男性患者，既往有腎細胞癌病史，因右肺上葉病灶（箭頭）接受活檢。（B）軸位 CT 圖像示同軸活檢針貫穿病灶（箭頭）。（C）活檢術后軸位平掃 CT 可見肺實質出血（箭頭）。盡管肺內出血量較大，患者卻未出現(xiàn)任何咯血癥狀。病理檢查證實該病灶為腎細胞癌轉移灶。

圖S19：（A）為降低空氣栓塞風險，經(jīng)皮肺穿刺肺活檢時必須使用帶針芯的穿刺針（箭頭）。針芯可能產(chǎn)生條狀偽影（箭頭）— 這是高密度金屬針芯遮擋而形成的低密度帶。活檢過程中，條狀偽影可輔助顯示穿刺針的走行路徑；但當穿刺針位于病灶邊緣時，偽影可能遮擋小結節(jié)。（B）可將針芯回退（箭頭）以減輕條狀偽影（箭頭），但成像期間不可將針芯從穿刺針中完全取出。穿刺針不可暴露于大氣環(huán)境中。（C）在針芯與同軸活檢針互換時，可向穿刺針針座內注入無菌生理鹽水或利多卡因，形成液體密封，防止空氣被吸入穿刺針。（D）隨后將同軸活檢針（箭頭）穿過生理鹽水密封層，避免空氣進入針內。本例 79 歲女性乳腺癌病史患者的病理結果為壞死性肉芽腫。

內容來源：介入文獻分享

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學與技術學會腫瘤精準醫(yī)學專業(yè)委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

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