浙江
日常工作除了部分整外的手術需要住院處理，剩下的基本都是門診病歷。因此本文主要針對皮膚美容和注射美容的常見診斷的門診病歷進行書寫介紹。如有紕漏，敬請指正。
病歷書寫規范重要的知識點：
1.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（簽字筆的顏色）
2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
3.病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
4.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（這里的修改時間要具體到分鐘）
5.(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
6.(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（不要空缺這些，每項都要填寫，如果是有檔案編號的，必須具有唯一性，不能兩人共享一個編號）
其次，門診病歷的書寫內容，刪減了一些醫美病歷中不涉及的內容：
1.病歷重點為主訴、現病史，而對既往史、家族史等僅扼要記錄與此次發病有關的內容。這里必須詳細說說主訴，盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語。對當前無癥狀，診斷資料和就診目的又十分明確的患者可適當用診斷數語。應盡量簡潔，一般不超過20個字。要求十分精煉，癥狀不能太多，數字統一用阿拉伯數字，主訴的詞語要規范、嚴謹、盡量采用醫學術語，能反映出第一診斷的疾病特點，描寫的內容要和現病史一致。
2.體格檢查（一般狀況，無特殊情況可寫體健），簡要記載病人的陽性體征及有關的陰性體征。對專科情況，應詳細記載。
3.結合病史、體查，提出初步診斷。（診斷要規范，不能隨意寫）
4.處理包括所有藥品（品名、劑量、用法及所給總量），建議的治療，生活注意點，休息方式及期限，預約診療日期及隨訪要求等。（綜合門診或者皮膚病診所的，一般都有藥物治療，醫療美容的只需寫當次皮膚問題的合規治療即可）
5.復診病歷重點記錄上次就診后病情變化、療效與反應。復查上次曾發現的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。（這些可以可在治療記錄備注欄簡單記載）
6.每次的記錄醫師均需簽署全名。最后，就是治療前檢查知情同意書的簽字，需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。醫療美容涉及的一般都是患者本人，本人如果未成年，需要其監護人簽字，備注二者關系，比如母子、父子、母女等。未成年人首次獨自就診要進行醫美項目的，不建議接診，必要時電話錄音征得其監護人同意。
病例范本參照:
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