北京
入冬后的一天早上，56歲的老張突發(fā)胸悶胸痛，當(dāng)時到醫(yī)院急查心電圖發(fā)現(xiàn)是“急性前壁心肌梗死”，ST段抬高的那種，醫(yī)生立馬走綠色通道把他送入導(dǎo)管室做了冠脈造影，在左前降支放了支架。可醫(yī)生告訴他另一支冠狀動脈也有問題，兩周后要再做一次。兩周后，老張又做了一次冠脈造影，這次倒是沒放支架，是在冠狀動脈的左旋支做了藥物球囊擴張。
術(shù)后老張感覺倒是不錯，走起路來也有勁兒了，不像之前沒走多遠就胸悶腿軟。可老張心里總有點兒犯嘀咕，1次心肌梗死，做了兩次冠脈造影，1次放支架，1次做球囊，為什么不能一次做完，“一次搞定”呢？
這恐怕是不少患者的疑問。
大家知道，冠狀動脈給心肌供血的。可供血也是分工負責(zé)的。每一片心肌區(qū)域，有一條主要供血的冠狀動脈，如果這支血管突然急性完全閉塞，就會導(dǎo)致這片供血區(qū)域的心肌因為缺血而壞死，這就是急性心肌梗死。這支閉塞引起心梗的動脈，醫(yī)學(xué)上稱為“梗死相關(guān)動脈”，而醫(yī)生們常常把它叫做“罪犯血管”。可冠狀動脈粥樣硬化狹窄，往往是多支病變，那些雖然有病變、但和這次心梗沒有直接關(guān)系的冠狀動脈，就是“非梗死相關(guān)動脈”，也就是“非罪犯血管”。
像老張這種ST段抬高的急性心梗時，急診冠脈介入治療，就是放支架或者球囊擴張，原則上只開通“梗死相關(guān)動脈”。這是醫(yī)學(xué)指南推薦的，是為了保障患者的安全。
急性心梗時，心肌壞死會引起全身的炎性反應(yīng)；大片心肌壞死，心功能會降低，有些患者會出現(xiàn)休克、急性心衰，當(dāng)然可以猝死。這種情況下，身體處于應(yīng)激狀態(tài)、炎癥狀態(tài)，凝血系統(tǒng)是激活的，就是說，容易長血栓。
冠脈造影放支架、做球囊擴張，對血管壁也是有損傷的。放支架的時候，斑塊還是在血管壁上，只是球囊擴張、支架撐起來的時候硬是把斑塊擠散了、貼在血管壁上了。這時候血管內(nèi)膜是撕裂的，有創(chuàng)面的。這些損傷的后果，也是容易長血栓。
所以冠脈介入術(shù)后要口服兩種抗血小板藥，急性心梗、血栓高危的時候，還要靜脈輸抗血栓藥或者打“肚皮針”低分子肝素，三聯(lián)抗血栓治療呢！
那如果把“梗死相關(guān)血管”和“非梗死相關(guān)血管”一起做了，萬一都血栓了、都堵了呢？
多支病變一次性解決，想起來是干脆利索，可實際上呢？會帶來手術(shù)時間長，造影劑用得多，液體也輸?shù)枚嗟纫幌盗袉栴}，關(guān)鍵患者還是急性心梗呢！這對于急性心梗、尤其一般狀況不好的患者就增加了風(fēng)險，容易加重心衰，后續(xù)發(fā)生造影劑腎病、腎衰的可能性也會增加，總體是不利的。
這些也都是經(jīng)過很多臨床研究證實的。雖然不同的研究結(jié)果有所差別，但總體來說，一次性解決非梗死相關(guān)動脈病變，對患者到底有沒有好處沒有定論。好處說不上，還有風(fēng)險，當(dāng)然就不太適合做了。
那“非梗死相關(guān)動脈”病變什么時候做？我國指南的意見，在患者病情穩(wěn)定、安全的狀態(tài)下，心梗發(fā)病1周后到45天之內(nèi)，擇期做需要處理的其他狹窄血管。所以老張在兩周后又做了另一支狹窄血管的藥物球囊擴張，是很符合規(guī)范的。
多支病變也不是絕對不能同時做。指南意見，對部分病情穩(wěn)定、多支病變的ST段抬高心肌梗死患者，低風(fēng)險的簡單非梗死相關(guān)動脈病變，也可以考慮同期介入治療。但這需要手術(shù)醫(yī)生在臺上根據(jù)病情決定。
參考文獻：
中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯部. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2025）[J]. 中華心血管病雜志，53卷，網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表：16-44
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