福建法治報(bào)頭版聚焦：法治筑基 數(shù)智破局——廈門推行跨部門協(xié)同機(jī)制實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保權(quán)益均等可及

8月11日

《福建法治報(bào)》頭版刊發(fā)報(bào)道

《法治筑基 數(shù)智破局——廈門推行跨部門協(xié)同機(jī)制實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保權(quán)益均等可及》

全文如下

7月3日，陳女士在廈門市婦幼保健院誕下一名女嬰。當(dāng)天下午，名字還未取的新生兒，就已經(jīng)完成預(yù)參保登記、繳費(fèi)。

這是廈門在全國首創(chuàng)的機(jī)制：新生兒醫(yī)保參保報(bào)銷“秒辦”服務(wù)，破解了新生兒醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù)手續(xù)煩瑣、墊資多、耗時(shí)長、跑腿多等問題，原本需要跑幾十天的流程，壓縮到了線上幾分鐘。

沿著這份變化往前追溯，是一條延續(xù)近三十年的法治脈絡(luò)：從1997年廈門第一部醫(yī)療保險(xiǎn)地方性規(guī)章落地，到如今參保人數(shù)連續(xù)增長、覆蓋網(wǎng)絡(luò)越織越密。

廈門醫(yī)保

以法治的確定性

兜住保障底線

守護(hù)民生溫度

法定先行

明晰權(quán)責(zé)，鎖死“漏?！笨臻g

廈門醫(yī)保的協(xié)同機(jī)制，起點(diǎn)是一次“先行一步”的制度設(shè)計(jì)。2004年，廈門市政府根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，決定將社會保險(xiǎn)登記、申報(bào)工作由勞動保障行政部門移交地方稅務(wù)部門辦理，自此“醫(yī)保牽頭、稅務(wù)征收、部門聯(lián)動、基層落實(shí)”的協(xié)同鏈條初具雛形。這一模式比2018年后國家統(tǒng)一部署的全國稅務(wù)征收體制改革，早了十余年。

“以前是社保部門自己登記、自己收費(fèi)，不知道企業(yè)有沒有少報(bào)人。”廈門市醫(yī)療保障中心醫(yī)保經(jīng)辦處工作人員向記者解釋，劃轉(zhuǎn)稅務(wù)后，鏈條被徹底打通：企業(yè)要為員工辦理社保，去人社部門辦理就業(yè)登記是第一環(huán)節(jié)，稅務(wù)再以此數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，開展醫(yī)?！稗k理增員”?！皺?quán)責(zé)法定、機(jī)制閉環(huán)，幾個(gè)部門的數(shù)據(jù)鎖在一起，企業(yè)想漏保都很難。”廈門市職工參保率也因此長期穩(wěn)定在接近100%的水平。

這套機(jī)制能跑得通，還離不開廈門一個(gè)特殊的機(jī)構(gòu)設(shè)置。在廈門，區(qū)級未設(shè)獨(dú)立醫(yī)保部門，醫(yī)保參保工作分散在各區(qū)內(nèi)部。為了避免“沒人擔(dān)責(zé)、互相推諉”，廈門市醫(yī)保部門依據(jù)規(guī)定，把全民參保工作成效納入廈門市高質(zhì)量發(fā)展數(shù)據(jù)采集指標(biāo)。這一制度設(shè)計(jì)，正是廈門在沒有區(qū)級醫(yī)保局的現(xiàn)實(shí)條件下，用法治手段防止“多頭管理”“責(zé)任空轉(zhuǎn)”的關(guān)鍵一招。

廈門對參保權(quán)益的保障，不僅覆蓋本地戶籍居民，更早早將外來人口納入保障體系。

1997年7月1日

《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)若干問題的暫行規(guī)定》施行，同步配套出臺《廈門市外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行管理辦法》，在全國醫(yī)保制度建立初期就把外來務(wù)工人員納入保障范圍；

2001年7月1日

建立了統(tǒng)籌門診與住院的外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法；

2023年1月1日起

廈門現(xiàn)行的職工、居民醫(yī)保實(shí)施細(xì)則正式施行，針對人口流動日益頻繁的形勢，參保政策再次細(xì)化完善并放寬條件，進(jìn)一步消除戶籍身份差異。

數(shù)字賦能

以“一人一檔”找到人、管住數(shù)據(jù)

“住院花費(fèi)12.85萬元，通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷后，最后個(gè)人僅支付約6000元，可這么好的國家政策，李先生差點(diǎn)沒有‘享受上’。”李先生的案例經(jīng)常當(dāng)作宣傳案例，被網(wǎng)格員反復(fù)提起。

網(wǎng)格員上門為居民講解醫(yī)保參保相關(guān)政策

原來，李先生是廈門市最低生活保障對象，經(jīng)濟(jì)上存在一定困難，加上自己老覺得身體健康用不著，所以一直沒有繳納醫(yī)保。李先生所在轄區(qū)的社區(qū)網(wǎng)格員小李發(fā)現(xiàn)李先生“漏?！焙?，多次上門為其介紹政府資助參保政策及醫(yī)療救助對象醫(yī)保報(bào)銷政策。在小李的耐心勸說下，李先生終于參加了居民醫(yī)保。幸好及時(shí)參保，在他重病住院時(shí)起了大作用。

2024年，廈門市醫(yī)保部門與市委政法委協(xié)同，依托全市基層社區(qū)網(wǎng)格員統(tǒng)一的信息采集報(bào)送平臺“廈門網(wǎng)格通”，上線“一人一檔+網(wǎng)格通”全民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全市人口基礎(chǔ)信息與參保繳費(fèi)信息的精確匹配。

從此網(wǎng)格員有了小助手?！跋到y(tǒng)可以給我們精準(zhǔn)推送轄區(qū)內(nèi)未參保的群眾名單，不用再全量盲查，這樣我們就能把更多力氣花在服務(wù)群眾上?！币幻W(wǎng)格員如是說。

廈門“一人一檔+網(wǎng)格通”全民醫(yī)保系統(tǒng)

破解基層“找人難”，廈門市醫(yī)保部門換了一個(gè)思路：不再依賴戶籍人口，轉(zhuǎn)而以標(biāo)準(zhǔn)地址為錨點(diǎn)。

“一座城市的房子數(shù)量是確定的，我們不需要追著人跑，只需要掌握每一套房子里住的是誰、什么時(shí)候來、什么時(shí)候走。”廈門市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，系統(tǒng)對數(shù)據(jù)字段規(guī)則不統(tǒng)一、地址表述不規(guī)范等問題做了大量數(shù)據(jù)清洗，將信息按樓宇、按戶歸集成“一樓一檔”“一人一檔”推送給對應(yīng)網(wǎng)格員。

效率的提升是直觀的：過去，一名網(wǎng)格員需要人工排查轄區(qū)的全部居住人口，耗時(shí)月余；如今，某社區(qū)近萬人口，經(jīng)過系統(tǒng)自動篩查推送500多名參保狀態(tài)異常的人員信息，網(wǎng)格員僅耗時(shí)兩天就完成首次走訪，一次走訪繳費(fèi)率超過50%?！耙蝗艘粰n+網(wǎng)格通”全民醫(yī)保信息系統(tǒng)上線當(dāng)年，廈門參保人數(shù)較上一年增長超10.91萬人。

“如今，手機(jī)里不僅有‘網(wǎng)格通’，還有‘AI網(wǎng)格員’的輔助?！本W(wǎng)格員小陳說，“我根據(jù)系統(tǒng)推送，把政策送上門，守住‘不漏一人’的底線；更專業(yè)的醫(yī)保問題，AI網(wǎng)格員幫助我一起回答，工作更高效、更省力，群眾的幸福感、獲得感也提升了。”

數(shù)據(jù)打通的另一面，是對數(shù)據(jù)安全的嚴(yán)格約束。按照《數(shù)據(jù)安全法》《個(gè)人信息保護(hù)法》要求，廈門醫(yī)保建立“數(shù)據(jù)共享清單”，對所有匯聚數(shù)據(jù)實(shí)行加密處理，技術(shù)人員只能看到脫敏字段，無法直接識別具體身份信息；批量導(dǎo)出權(quán)限僅限特定層級賬號，且每一次操作都會留下操作日志，可追溯查詢。

服務(wù)為要

讓全生命周期“無感”參保

除新生兒“秒辦”之外，廈門醫(yī)保在多個(gè)人群身上都做了創(chuàng)新“加法”，流程“減法”。

學(xué)生參保曾是基層的一塊“硬骨頭”，老師要逐個(gè)采集信息進(jìn)行登記，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。廈門市醫(yī)保部門與稅務(wù)部門聯(lián)合開發(fā)批量參保模式，學(xué)生信息統(tǒng)一填入一張表單提交，系統(tǒng)后臺自動校驗(yàn)并完成參保登記；同時(shí)，廈門市醫(yī)保部門還主動與教育部門開展信息協(xié)同，對本市教育部門主管的學(xué)校通過數(shù)據(jù)共享，學(xué)生入學(xué)即完成參保核驗(yàn)，無須人工申報(bào)，原本60天的登記流程壓縮至線上5分鐘完成。

困難群體的保障實(shí)現(xiàn)“免申即享”。通過部門數(shù)據(jù)共享，對符合條件的救助對象推送稅務(wù)資助參保，確保救助對象保障"不斷檔”；同時(shí)，醫(yī)療救助資金可與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)一站式直接結(jié)算，群眾不再需要拿著材料四處跑腿報(bào)銷。

在繳費(fèi)環(huán)節(jié)，廈門推行“一碼直達(dá)”：參保人只需掃一個(gè)碼，輸入身份信息后系統(tǒng)自動識別參保登記情況，繳費(fèi)時(shí)按醫(yī)保個(gè)人賬戶、醫(yī)保錢包、福建省內(nèi)家庭共濟(jì)賬戶、銀行卡的順序依次校驗(yàn)扣款，無須手動逐項(xiàng)選擇；同時(shí)取消代辦年齡限制，聚焦“一老一小”實(shí)際照護(hù)需求，實(shí)現(xiàn)全年齡段代辦。

醫(yī)保工作人員向外賣小哥解讀靈活就業(yè)人員參保政策

對靈活就業(yè)和新業(yè)態(tài)勞動者，廈門也取消了戶籍限制——憑本市居住證，即可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保；若是廈門市職工醫(yī)保參保人的未成年子女或持居住證配偶、父母，還可參加居民醫(yī)保。對暫不符合廈門參保條件的人員，醫(yī)保部門與基層社區(qū)一起通過短信、AI智能外呼、基層走訪等方式提醒其關(guān)注參保狀態(tài)。

這套體系運(yùn)轉(zhuǎn)的成效，體現(xiàn)在持續(xù)增長的數(shù)字里：廈門參保人數(shù)從2022年的470.54萬人，穩(wěn)步增長至2026年7月的491.37萬人，實(shí)現(xiàn)連續(xù)五年增長。在承擔(dān)全省70%擴(kuò)面任務(wù)的情況下，連續(xù)三年參保目標(biāo)完成率位居全省第一。

這些探索也獲得了外部認(rèn)可：

廈門全國首創(chuàng)的稅務(wù)全職能醫(yī)保征收體制機(jī)制獲得行業(yè)推廣；

新生兒參保“秒辦”服務(wù)獲評2024年全國醫(yī)保系統(tǒng)參保典型案例二等獎(jiǎng)；

依托大數(shù)據(jù)的全民參保數(shù)智動員項(xiàng)目榮獲全國智慧醫(yī)保大賽一等獎(jiǎng)；

2025年，廈門相關(guān)經(jīng)驗(yàn)入選“法治政府建設(shè)十大創(chuàng)新案例(含培育)”。

廈門市司法行政系統(tǒng)新媒體矩陣

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來源：福建法治報(bào)