邢士剛教授：ALK陽性晚期肺癌慢病化管理時代，基層診療如何不“掉隊”？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

隨著ALK陽性晚期肺癌診療管理重心逐步向基層轉移，基層醫生的診療管理水平已成為影響患者長期預后的關鍵因素。

隨著靶向治療的不斷突破，ALK陽性非小細胞肺癌（NSCLC）患者的生存期已發生革命性變化。從曾經的“延緩疾病進展”到如今的“長生存可期”，ALK陽性NSCLC正逐步邁入慢病化管理的新時代。2025年發布的《中國ALK陽性肺癌患者生存現狀調研報告》顯示，得益于靶向藥物的應用，近20%的患者生存時間已超過5年。然而，患者生存期的延長，隨訪難、管理難的矛盾也日益突出——超過70%的患者初診和長期隨訪仍高度集中于大型綜合醫院[1]。在這樣的背景下，基層醫生如何接得住、管得好這些“帶癌生存”的慢病患者？山東省臨沂市中心醫院邢士剛教授結合自身多年臨床實踐，分享了他的深刻見解。

生存期大幅延長，基層醫療站上管理“主舞臺”

肺癌長期位居我國惡性腫瘤發病率和死亡率之首[2]，NSCLC占所有肺癌的80%–85%[3]。在NSCLC的眾多驅動基因中，ALK融合基因被稱為“鉆石突變”，在NSCLC人群中的陽性率僅為4%–5%，但這一亞型的患者往往較為年輕、非吸煙或輕度吸煙[4]，治療需求日益明顯。隨著洛拉替尼等第三代ALK酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的問世，ALK陽性晚期NSCLC患者的中位無進展生存期（PFS）進一步提升。2026年ASCO大會更新的CROWN研究7年隨訪數據顯示：洛拉替尼組的中位PFS仍未達到，7年PFS率達55%[5]，創下了目前晚期NSCLC領域單藥靶向治療的最長PFS紀錄。生存期的延長，也帶來了新的挑戰：多數患者難以長期往返城市三甲醫院復診，這意味著“家門口” 的基層醫院需要承擔起這類患者長期管理的重擔。

隨訪難、管藥難、同質化難，基層必須跨過的三道坎

面對生存期動輒數年的ALK陽性NSCLC患者，基層診療體系正在經歷一場深刻考驗。

首先是長期隨訪的依從性管理。患者經過階段性系統治療后，隨著身體狀況好轉，往往容易忽視定期復查。此時關鍵不在于反復催促，而在于建立規范化、連貫性的隨訪檔案，讓患者明白“定期復查也是治療的一部分”。

其次是靶向藥物長期使用的不良反應監控。每一種ALK-TKI都有其獨特的毒副作用譜。以洛拉替尼為例，可能帶來血脂異常、認知功能影響或水腫等。基層醫生需要在患者出現不適時第一時間識別、分級處理，避免因可控的不良反應導致治療中斷。

第三是基層服務必須與上級醫院“同質化”。患者在上級醫院制定方案后回到基層隨訪，如果療效評估標準不統一、不良反應處理原則不一致，會極大削弱患者的信任感。這要求基層醫生必須緊跟最新指南，確保在“家門口”的復查結果與上級醫院具有同等的臨床決策價值。

打破“好藥留到最后”，一線用三代帶來生存獲益“最優解”

在ALK-TKI的用藥順序上，“好藥是否應該留到最后”曾是不少患者和家屬的疑慮。這種“先用一代、二代，耐藥后再換三代”的思路，在前些年或許是無奈之舉，但如今已被充分的循證醫學證據顛覆。

模型研究預測顯示，一線采用第三代ALK-TKI洛拉替尼（即“3→X”模式）的累積中位PFS可長達12.3年；而如果先從第二代ALK-TKI開始，進展后再換用第三代ALK-TKI（“2+3”模式），累積中位PFS僅為7.4年[6]。兩者相差近5年。一線洛拉替尼不僅延長了初始治療的PFS，還可憑借血腦屏障穿透活性，有效降低中樞神經系統這一高危區域的復發風險。CROWN研究亞洲人群數據顯示，基線無腦轉移患者一線洛拉替尼治療后，5 年新發腦轉移累積發生率為 0%[7]。基于綜合考量，一線首選洛拉替尼已成為國內外指南一致推薦的標準治療方案[8,9]。

療效·安全·經濟·信任，患者長期依從的四個關鍵詞

ALK陽性患者的長生存目標能否實現，很大程度上取決于治療的持續性。在實際臨床中，影響患者依從性的因素是多維度的。

• 療效是維系患者治療信念的基石。當患者自覺癥狀緩解、體力狀態改善，觀察到腫瘤縮小，那種“這藥對我有效”的切身感受，比任何勸說都更有說服力，也是支撐患者日復一日堅持服藥的根本動力。

• 安全性管理，是保障治療可持續性的底線。療效再好，如果不良反應超出了承受范圍，治療也很難堅持下去。這就需要醫生在用藥前詳細評估患者的基礎身體狀況，如血脂水平等。洛拉替尼可能帶來的血脂異常，對于原本就有高血脂基礎的患者可能需要更加密切的監測；認知和情緒方面的潛在變化，也需要事先有所預判。把這些問題想在前面、管在前面，遠好于出現不良反應后再倉促應對。

• 經濟負擔，是臨床決策中不可回避的現實考量。面對需要持續用藥的疾病，藥物費用是每個家庭必須權衡的現實命題。臨床溝通中常見患者對不同藥物的價格差異心存疑慮。而實際情況是，二代與三代ALK-TKI進入醫保報銷體系后，患者自付比例已基本持平，洛拉替尼在某些情況下甚至低于部分二代藥物，顯著緩解了患者的經濟顧慮。

• 醫患信任需要用藥前充分的風險告知與溝通。相較于不良反應發生后再補救解釋，提前向患者完整說明用藥潛在風險、配套處置方案，更能筑牢醫患信任，建立患者治療安全感。患者知曉醫生已提前備好不良反應應對預案后，即便后續治療出現不適，也會主動配合規范治療，避免自行減藥、擅自停藥。

需要特別指出的是，部分患者可能因達到完全緩解（CR）狀態、恢復常態生活而擅自停藥，或是為了減輕家庭經濟負擔而減量。實際上，影像學CR恰恰是藥物持續起效的結果，貿然停藥后短期內復發進展的風險極高，且中斷后再用藥的療效和預后也會受到影響。減量或停藥必須有明確的醫學指征，且需分類分級管理，絕非患者可以自行決定。

改變命運的真實縮影，一個20歲年輕人的CR之路

在臨床實踐中，洛拉替尼帶來的改變不僅僅是冰冷的數字，更是鮮活的人生。一位年僅20歲的男性患者因大量胸腔積液入院，最初懷疑為結核性胸膜炎，經胸腔鏡活檢確診為ALK陽性晚期肺腺癌，伴有廣泛的胸膜轉移。

根據基因檢測結果，臨床給予洛拉替尼一線治療。令人振奮的是，用藥不到半年，影像學評估即達到了CR，CT影像上已看不到任何病灶，胸腔積液也再未復發。用藥初期出現的血脂升高和輕微精神狀態改變，經過多學科協作對癥處理后平穩度過。目前這位年輕患者已經持續用藥近三年，仍保持CR狀態，幾乎回歸了正常生活。如果沒有高效的第三代ALK-TKI，這類患者大多不到3年就會發生疾病進展。而根據CROWN研究7年隨訪數據以及多模型預測分析結果[10]，本例患者極大可能活過7年、10年，甚至獲得“臨床治愈”。可以說，洛拉替尼的一線應用徹底改變了這例年輕患者的生命軌跡，也避免了患者家庭破碎的命運，進一步印證了“好藥先用”的重要臨床價值。

慢病管理時代，基層醫生面臨能力升級與角色重塑

隨著國家“強基工程”的推進和腫瘤慢病化管理模式的探索，基層醫生在ALK陽性肺癌全程管理中的角色正在轉變。面對這一趨勢，能力升級刻不容緩。

一方面，知識的更新，一刻也慢不得。無論是國際的NCCN指南，還是國內的CSCO指南，每年都會根據新的臨床數據做出修訂。基層醫生必須具備“與時俱進”的自覺性，不斷優化自己的知識架構，跟上指南更新的速度。只有自己的理念和上級醫院同步，才能為患者做好服務，無論是在藥物選擇上，還是在不良反應的管理中，都能夠拿出有依據的方案。另一方面，樹立多學科協作的全局觀至關重要。肺癌的管理早已不只是呼吸科或腫瘤科“單打獨斗”的戰場。面對洛拉替尼可能引發的血脂異常，需要心血管內科協助評估；面對認知或情緒波動，需要神經內科或精神科介入指導。在這個過程中，基層醫生需統籌聯動多科室資源，把MDT 模式貫穿診斷、治療至長期隨訪全流程，全方位提升患者綜合臨床獲益。

結語

從昔日“談癌色變”到多數患者實現“帶癌長存”，ALK陽性肺癌逐步邁入慢病化管理階段。這一轉變的核心驅動力在于靶向藥物的持續迭代：洛拉替尼作為全球首個第三代ALK-TKI，其長生存獲益在CROWN研究中得到了充分驗證，為“好藥先用 ”的臨床決策提供了關鍵循證依據。與此同時，慢病化管理體系的落地，離不開基層醫療服務能力的持續建設。基層醫生應及時更新診療思路、倡導MDT 多學科協作模式，并精細化開展隨訪管理，以幫助更多肺癌患者實現“臨床治愈”的美好愿景 。

專家簡介

邢士剛 教授

• 臨沂市中心醫院
  

• 呼吸與危重癥醫學科病區主任，主任醫師

• 山東省生物醫學工程學會呼吸介入多學診療專委會副主任委員

• 山東省健康管理協會肺結節全程管理專業委員會副主任委員

• 山東省公共衛生學會介入呼吸病學分會常委

• 山東省老年學與老年醫學學會肺癌免疫治療專業委員會常委

• 山東省抗癌協會肺癌分會委員

• 山東省醫學會2025年優秀會員

• 臨沂市醫師協會呼吸內鏡學醫師分會主任委員

• 臨沂市醫學會結核病學副主任委員

• 臨沂市老年醫學會呼吸病專業委員會副主任委員

• 臨沂市醫院管理協會第二屆感染性疾病管理專業委員會副主任委員

• 臨沂市醫療事故鑒定專家庫成員

• 臨沂市中心醫院肺癌肺結節MDT小組核心成員

參考文獻

[1] 2025中國ALK陽性NSCLC晚期患者診療與生存現狀調研報告[R/OL]. Available at https://www.isun.org.cn/uploadfile/2025/1222/20251222015211737.pdf. Accessed on 2026 Jul 20.

[2] 鄭榮壽, 陳茹, 韓冰峰, 等. 2022年中國惡性腫瘤流行情況分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2024, 46(3): 221-231.

[3] 吳國明, 錢桂生. 非小細胞肺癌靶向治療研究進展及新理念[J/OL]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2019, 12(04): 405-408.

[4] 王煒東, 張蘭軍. ALK陽性非小細胞肺癌術后輔助靶向治療進展——QEELIN研究解讀[J/OL]. 中華胸部外科電子雜志, 2026, 13(01): 74-82.

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[6] Le H, Riffi N, Williams T, et al. Optimizing Treatment Sequencing to Maximize Survival in ALK+ Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: A Modeling Study[C]. 2025 World Conference on Lung Cancer (WCLC).

[7] Wu YL, Kim HR, Soo RA, et al. First-Line Lorlatinib Versus Crizotinib in Asian Patients With Advanced ALK-Positive NSCLC: Five-Year Outcomes from the CROWN Study[J]. J Thorac Oncol. 2025 Jul;20(7):955-968.

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[9] 中國臨床腫瘤學會（CSCO）. 非小細胞肺癌診療指南2026[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2026.

[10] Williams T, Le H, Doan J, et al. MSR60 modeling challenges for cancer drugs with unprecedented outcomes: lorlatinib in the first line setting of ALK+ aNSCLC as a case study[J]. Value in Health, 2024, 27(12, Supplement): S449.

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