醫(yī)防融合案例丨構(gòu)建“防篩診治管康”全周期閉環(huán)，筑牢基層健康網(wǎng)底

作者：重慶市南岸區(qū)彈子石街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

作者：王午喜、范林鈺、楊梅、尹舒

摘要

為破解基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)碎片化、醫(yī)防銜接不暢、慢病連續(xù)性管理薄弱、急危重癥應(yīng)急處置能力不足等問(wèn)題，重慶市南岸區(qū)彈子石街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實(shí)醫(yī)防融合、分級(jí)診療、中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展相關(guān)要求，組建全科、公衛(wèi)、中醫(yī)、護(hù)理、康復(fù)構(gòu)成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建防、篩、診、治、管、康閉環(huán)健康服務(wù)體系。中心以健康促進(jìn)落實(shí)一級(jí)預(yù)防、高危篩查識(shí)別健康風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范診療建立健康檔案、中西醫(yī)協(xié)同開(kāi)展個(gè)體化干預(yù)、長(zhǎng)效管理穩(wěn)定慢病狀態(tài)、持續(xù)康復(fù)改善生活質(zhì)量，建立全天候健康響應(yīng)機(jī)制與雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，推動(dòng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)融入全生命周期健康管理。通過(guò)常態(tài)化閉環(huán)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)慢病早防早控、急癥快速處置、康復(fù)持續(xù)供給，補(bǔ)齊基層服務(wù)短板，夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底，提升居民健康獲得感。

一、機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介

重慶市南岸區(qū)彈子石街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有七十余年辦醫(yī)基礎(chǔ)，科室齊全，特色專科建設(shè)成效明顯。中心大力發(fā)展中西醫(yī)協(xié)同診療，“錢必忠工作室”開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合腫瘤調(diào)理與慢病干預(yù)；康復(fù)科“王氏推拿法”為區(qū)級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)；糖尿病專科2021年通過(guò)區(qū)級(jí)臨床重點(diǎn)專科評(píng)審，慢性代謝性疾病管理體系完善。中心恪守“博愛(ài)行醫(yī)、誠(chéng)信服務(wù)”院訓(xùn)，堅(jiān)持黨建引領(lǐng)業(yè)務(wù)發(fā)展，先后獲得市、區(qū)級(jí)先進(jìn)基層黨組織、文明標(biāo)兵單位、平安單位等榮譽(yù)，承擔(dān)轄區(qū)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)職能。

二、背景

轄區(qū)人口老齡化持續(xù)加劇，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病高發(fā)，居民健康需求日趨長(zhǎng)期化、個(gè)體化。傳統(tǒng)基層醫(yī)療模式存在健康促進(jìn)覆蓋面有限、高危人群篩查機(jī)制不健全、診療與康復(fù)相互割裂、慢病隨訪依從性低、中醫(yī)藥技術(shù)運(yùn)用不足等短板，難以滿足群眾全周期健康服務(wù)需求。中心立足全科醫(yī)學(xué)“六位一體”職能，推行防、篩、診、治、管、康一體化服務(wù)模式，組建多學(xué)科家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。近年來(lái)，累計(jì)為16500余名慢病患者建立規(guī)范健康檔案，開(kāi)展高危人群篩查5000余人次，入戶隨訪、中醫(yī)干預(yù)、居家康復(fù)1000余次，處置居家健康咨詢、慢病急性加重預(yù)警700余起。經(jīng)過(guò)持續(xù)實(shí)踐，轄區(qū)慢病規(guī)范管理率、控制達(dá)標(biāo)率穩(wěn)步提升，并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)下降，推動(dòng)常見(jiàn)病、慢性病、康復(fù)護(hù)理社區(qū)就近可及。

三、具體做法：

（一）防、篩、診、治、管、康閉環(huán)服務(wù)體系

防：開(kāi)展健康促進(jìn)，推進(jìn)一級(jí)預(yù)防關(guān)口前移

堅(jiān)持預(yù)防為主方針，我中心由公共衛(wèi)生醫(yī)師牽頭，聯(lián)合全科、中醫(yī)醫(yī)師開(kāi)展健康講座、義診、入戶指導(dǎo)與線上科普。公衛(wèi)科圍繞慢病防控、合理膳食、中醫(yī)養(yǎng)生、應(yīng)急救護(hù)、免疫規(guī)劃，面向老年人、慢病患者、兒童、育齡女性實(shí)施個(gè)體化健康指導(dǎo)。動(dòng)態(tài)更新居民電子健康檔案，識(shí)別健康危險(xiǎn)因素，依托門診、入戶隨訪、全天候咨詢渠道糾正不良生活方式。中醫(yī)科推廣中醫(yī)“治未病”理念，普及穴位保健、食療調(diào)養(yǎng)、四時(shí)養(yǎng)生方法，降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)未病先防。

（二）篩：實(shí)施分層高危篩查，阻斷疾病早期進(jìn)展

我中心建立常態(tài)化高危人群篩查機(jī)制，重點(diǎn)覆蓋老年人、慢病家族史人群、代謝異常及超重人群，采取西醫(yī)檢查+中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)聯(lián)合篩查方式。全科通過(guò)血壓、血糖、血脂、心電圖篩查客觀指標(biāo)，運(yùn)用中醫(yī)四診辨別各類偏頗體質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)亞健康與慢病前期人群。公衛(wèi)科將篩查陽(yáng)性對(duì)象建立專項(xiàng)管理臺(tái)賬，專人動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每3～6個(gè)月開(kāi)展健康評(píng)估，制定膳食、運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)藥干預(yù)方案，阻斷亞健康向器質(zhì)性疾病發(fā)展，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)。

（三）診：規(guī)范中西醫(yī)診療，建立個(gè)體化健康檔案

嚴(yán)格遵循基層診療規(guī)范開(kāi)展工作。我中心全科醫(yī)師規(guī)范采集病史、實(shí)施體格檢查與輔助檢查，出具西醫(yī)診斷；中醫(yī)醫(yī)師同步辨證論治，明確中醫(yī)證型。公衛(wèi)科針對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中后遺癥等慢病患者，建立一人一檔、一人一案專項(xiàng)檔案，完整收錄診療記錄、檢驗(yàn)結(jié)果、用藥方案、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)信息，實(shí)施分層管理，形成連續(xù)可追溯健康數(shù)據(jù)鏈，消除診療碎片化問(wèn)題，為后續(xù)治療、管理、康復(fù)提供依據(jù)。

（四）治：中西醫(yī)協(xié)同干預(yù)，落實(shí)分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診

構(gòu)建西醫(yī)規(guī)范藥物治療+中醫(yī)辨證干預(yù)模式，同步開(kāi)具藥物處方與健康干預(yù)處方。全科醫(yī)生按照臨床指南規(guī)范用藥，監(jiān)測(cè)療效與不良反應(yīng)，控制急性期癥狀；中醫(yī)科結(jié)合患者證候，運(yùn)用中藥、耳穴壓豆、針灸、拔罐等適宜技術(shù)，改善乏力、肢體麻木、睡眠障礙等癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體功能。對(duì)于病情惡化、療效不佳或突發(fā)急危重癥患者，全科醫(yī)生及時(shí)開(kāi)展病情評(píng)估；超出基層診療能力立即啟動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診通道，向上級(jí)醫(yī)院推送健康檔案與院前評(píng)估資料，搶抓救治時(shí)機(jī)，落實(shí)急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療機(jī)制。

（五）管：慢病長(zhǎng)期規(guī)范化管理，穩(wěn)定病情控制水平

家庭醫(yī)生作為慢病管理第一責(zé)任人，建立季度面對(duì)面隨訪+線上常態(tài)化監(jiān)測(cè)機(jī)制。公衛(wèi)科定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂指標(biāo)，評(píng)估用藥依從性，篩查靶器官損害與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病情變化優(yōu)化藥物與中醫(yī)調(diào)理方案；對(duì)指標(biāo)控制不佳、依從性較差的患者增加隨訪頻次、開(kāi)展入戶督導(dǎo)。依靠連續(xù)動(dòng)態(tài)管理，穩(wěn)定慢病病情，降低急性加重與嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

（六）康：連續(xù)性康復(fù)護(hù)理，完善居家康復(fù)服務(wù)

聚焦腦卒中后遺癥、骨關(guān)節(jié)術(shù)后、失能半失能老年人，搭建門診康復(fù)+家庭病床+居家延續(xù)護(hù)理體系。康復(fù)科針對(duì)行動(dòng)尚可患者在中心開(kāi)展理療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；長(zhǎng)期臥床人員由團(tuán)隊(duì)上門實(shí)施肌力訓(xùn)練、壓瘡護(hù)理、管路維護(hù)。融合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，采用中藥熏洗、推拿、艾灸改善肢體功能障礙。定期開(kāi)展康復(fù)評(píng)定，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案，提升患者日常生活能力，減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)，保障康復(fù)服務(wù)不間斷。

（七）特色支撐：中西醫(yī)協(xié)同全程融合

將中西醫(yī)技術(shù)嵌入預(yù)防、篩查、診斷、治療、管理、康復(fù)全流程，西醫(yī)精準(zhǔn)控癥、規(guī)范施治，中醫(yī)調(diào)體固本、改善癥狀，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提升整體健康管理成效。

（八）核心支撐：家庭醫(yī)生24小時(shí)醫(yī)患溝通機(jī)制

將全天候連續(xù)溝通貫穿服務(wù)全鏈條，構(gòu)建無(wú)間斷健康訴求處置體系：

1.全員公示家庭醫(yī)生咨詢專線，實(shí)現(xiàn)夜間、節(jié)假日常態(tài)化應(yīng)答；

2.對(duì)健康咨詢、病情求助、用藥疑問(wèn)、康復(fù)難題實(shí)行即時(shí)評(píng)估、分級(jí)處置、閉環(huán)落實(shí)；

3.將響應(yīng)時(shí)效、問(wèn)題處置率、患者依從性及滿意度納入績(jī)效考核，保障服務(wù)質(zhì)效。

四、典型病例

病例一：關(guān)口前移早干預(yù)，中西結(jié)合防控慢病前期風(fēng)險(xiǎn)

患者李某，女，58歲，無(wú)確診慢性病，屬于代謝疾病高危人群。篩查發(fā)現(xiàn)空腹血糖受損、血脂異常，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)為痰濕壅盛質(zhì)，處于糖脂代謝疾病前期。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)納入高危臺(tái)賬開(kāi)展綜合干預(yù)，制定健康膳食與運(yùn)動(dòng)方案，輔以中醫(yī)食療、穴位調(diào)理，每3個(gè)月復(fù)查指標(biāo)。經(jīng)過(guò)一年干預(yù)，代謝指標(biāo)恢復(fù)正常，高危狀態(tài)得到逆轉(zhuǎn)，體現(xiàn)“未病先防、既病防變”的價(jià)值。

病例二：夜間應(yīng)急評(píng)估、極速雙向轉(zhuǎn)診，保障急危重癥救治

轄區(qū)簽約老年患者，患有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、竇性心動(dòng)過(guò)緩，夜間突發(fā)認(rèn)知功能障礙，家屬致電家庭醫(yī)生求助。醫(yī)師遠(yuǎn)程評(píng)估后判斷為心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)腦灌注不足，屬于急危重癥，立即啟動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診通道，向上級(jí)醫(yī)院推送完整健康資料。患者入院確診三度房室傳導(dǎo)阻滯，順利完成起搏器植入手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。依托24小時(shí)響應(yīng)機(jī)制與連續(xù)健康檔案實(shí)現(xiàn)快速研判，爭(zhēng)取寶貴救治時(shí)間。

病例三：長(zhǎng)期管理聯(lián)合連續(xù)性康復(fù)，改善卒中后生存質(zhì)量

患者陳某，男，69歲，缺血性腦卒中后遺留右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，日常生活依賴家屬照護(hù)。中心將其納入重點(diǎn)管理對(duì)象，家庭醫(yī)生定期上門監(jiān)測(cè)血管指標(biāo)、優(yōu)化藥物方案，康復(fù)醫(yī)師制定功能訓(xùn)練計(jì)劃，輔以中醫(yī)推拿、艾灸緩解肢體僵硬。經(jīng)過(guò)近兩年持續(xù)干預(yù)，患者可獨(dú)立步行，自主完成日常起居，照護(hù)負(fù)擔(dān)明顯減輕。

五、思考與經(jīng)驗(yàn)啟示

一是兩套體系融合，夯實(shí)醫(yī)防融合基礎(chǔ)。將全科醫(yī)學(xué)“六位一體”職能與防、篩、診、治、管、康服務(wù)閉環(huán)有機(jī)結(jié)合，破解醫(yī)防割裂、重治輕防、重診療輕康復(fù)等問(wèn)題，契合基層衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展方向。二是全天候響應(yīng)機(jī)制，完善連續(xù)性健康管理鏈條。全天候咨詢渠道打破時(shí)空限制，實(shí)現(xiàn)健康訴求及時(shí)處置，有效提升慢病隨訪依從性與控制達(dá)標(biāo)率。三是中西醫(yī)協(xié)同介入，拓展基層服務(wù)內(nèi)涵。西醫(yī)實(shí)現(xiàn)指標(biāo)規(guī)范化管控，中醫(yī)發(fā)揮體質(zhì)調(diào)理、功能康復(fù)優(yōu)勢(shì)，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，兼顧急性期處置與長(zhǎng)期慢病干預(yù)。四是全流程閉環(huán)服務(wù)，踐行以居民健康為中心的理念。從預(yù)防、篩查、診療、管理到康復(fù)一體化模式，推動(dòng)基層醫(yī)療由疾病治療向全生命周期健康管理轉(zhuǎn)型。

六、結(jié)語(yǔ)

初心守基層，醫(yī)者護(hù)安康。重慶市南岸區(qū)彈子石街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心持續(xù)完善防、篩、診、治、管、康全周期健康服務(wù)體系，依托中西醫(yī)協(xié)同特色與黨員家庭醫(yī)生24小時(shí)響應(yīng)機(jī)制，破解健康管理碎片化、應(yīng)急處置不及時(shí)等問(wèn)題。下一步，中心持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，細(xì)化分層管理標(biāo)準(zhǔn)，深化中西醫(yī)協(xié)同模式，強(qiáng)化急危重癥處置能力，扎實(shí)開(kāi)展全生命周期健康管理，以規(guī)范化、有溫度的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，持續(xù)提升居民健康獲得感，筑牢轄區(qū)群眾健康屏障。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲