有醫(yī)生單月收入超過6萬元，民營醫(yī)院替老人保管醫(yī)保卡套走300萬國家醫(yī)保......

他們就對我說了跑來跑去排隊(duì)不方便

卡放到他們這里放心好了

我就把醫(yī)保卡放在他們這邊

2026年2月的一天，上海市金山區(qū)某民營中醫(yī)院，診室里醫(yī)生正在接診，藥房和理療室也照常運(yùn)轉(zhuǎn)。民警到達(dá)現(xiàn)場，迅速控制所有涉案人員，封存了醫(yī)院的全部診療記錄、財(cái)務(wù)賬本和上千份紙質(zhì)診療單據(jù)。

事實(shí)上，這些看似規(guī)范完整的診療材料中，實(shí)際摻雜著大量無中生有的虛假單據(jù)。這家醫(yī)院之所以會引起警方的注意，還得回溯至半年前的一條預(yù)警信息。

足不出戶的50余次理療記錄

2025年7月，上海市醫(yī)保局大數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺突然彈出一條異常預(yù)警信息，顯示有兩名參保人員的醫(yī)保開藥量異常偏高，一周之內(nèi)就有三次開藥記錄，頻次明顯不合常理。更可疑的是，這兩名參保人員均由同一名李姓醫(yī)生接診，且這名醫(yī)生為多名患者出具的診療報(bào)告、開具的藥品也高度相似。模板化痕跡十分明顯，涉嫌違規(guī)騙保。

上海市醫(yī)保局基金監(jiān)控處處長朱暢接受采訪

察覺到異常后，醫(yī)保部門將線索移交給公安機(jī)關(guān)，民警隨即展開調(diào)查。經(jīng)查，涉事的李醫(yī)生在一家民營中醫(yī)院坐診，名下兩名用藥異常的患者是一對常年居住在養(yǎng)老院的八旬夫妻，二人患有多種老年慢性病，日常出行極為不便。

可醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，僅兩年時(shí)間，這對老夫妻在該醫(yī)院診療記錄便高達(dá)50余次，不僅藥品開具量嚴(yán)重超標(biāo)，還疊加了大量針灸、艾灸等理療項(xiàng)目，與老人的身體狀況、生活軌跡嚴(yán)重不符。民警立即上門核實(shí)，兩位老人均表示實(shí)際就診次數(shù)寥寥無幾，從未接受過高頻理療。

上海市公安局金山分局刑偵支隊(duì)民警王浩文接受采訪

在與民警的對話中，當(dāng)事人王老太提到，醫(yī)院曾主動(dòng)提出替他們保管醫(yī)保卡，還承諾給他們費(fèi)用上的優(yōu)惠。貪圖實(shí)惠的老兩口，便將醫(yī)保卡長期交給醫(yī)院保管。

誘人的“代管服務(wù)”

順著這一線索深挖，警方查實(shí)，涉事的李醫(yī)生正是利用代管醫(yī)保卡的便利，在老人不知情、未到場診療的情況下，虛開診療單據(jù)、空刷醫(yī)保結(jié)算，涉嫌騙取醫(yī)保基金。

上海市公安局金山分局刑偵支隊(duì)副支隊(duì)長宋科講述辦案經(jīng)過

民警隨即調(diào)取該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算和診療開單記錄，發(fā)現(xiàn)所有醫(yī)生的診療開單數(shù)據(jù)都存在明顯異常。常規(guī)中醫(yī)“望聞問切”需要充足問診時(shí)間，但該院多名醫(yī)生存在十幾秒完成一名患者診療開單的情況，一分鐘內(nèi)可為四五名患者辦結(jié)診療手續(xù)。更反常的是，不少患者的自費(fèi)診療費(fèi)用，均由接診醫(yī)生代為墊付。

隨著調(diào)查深入，民警還留意到，該醫(yī)院長期在外舉辦義診活動(dòng)，用免費(fèi)理療的噱頭吸引老年人就診，并通過費(fèi)用優(yōu)惠的說法獲取老人信任，隨后以便民就醫(yī)為由，勸說老人留存醫(yī)保卡。

同時(shí)，醫(yī)院還對內(nèi)動(dòng)員員工及親友參與，承諾院內(nèi)人員及家屬可享受免費(fèi)理療福利，引導(dǎo)全員上交醫(yī)保卡用于違規(guī)開單。

醫(yī)院職工接受采訪

“返利”滋生的無底洞

在固定完整證據(jù)鏈后，警方集中收網(wǎng)，抓獲32名涉案人員，現(xiàn)場封存大量虛假診療單據(jù)、財(cái)務(wù)賬本。

涉事醫(yī)院院長宗某到案后交代，因醫(yī)院常年經(jīng)營虧損，為彌補(bǔ)虧空，他便萌生了套取醫(yī)保基金的想法。隨后，他與負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)的妻子聯(lián)手謀劃，鼓動(dòng)醫(yī)生虛開理療項(xiàng)目及藥品。為調(diào)動(dòng)院內(nèi)人員違規(guī)積極性，他們不僅為開單醫(yī)生“報(bào)銷”自費(fèi)部分，還拿出一部分開單金額對醫(yī)生進(jìn)行“返利”。

有記錄顯示，通過這種“返利”，一個(gè)醫(yī)生單月最高收入可達(dá)6萬到7萬。為了規(guī)避相關(guān)規(guī)定獲取更多“返利”，醫(yī)護(hù)人員之間還互相借用對方的醫(yī)保卡開單，甚至拿出自己親屬的醫(yī)保賬號交叉虛開診療項(xiàng)目。

犯罪嫌疑人余某是參與交叉虛開診療項(xiàng)目的其中一名醫(yī)生，據(jù)他交代，這些被虛開的理療項(xiàng)目從未真實(shí)操作過，開具的藥品也未被取走。

嫌犯余某

經(jīng)查，涉事醫(yī)院蓄意組織、授意醫(yī)護(hù)人員實(shí)施騙保，在無實(shí)際就診、無真實(shí)購藥的前提下，持續(xù)空刷醫(yī)保結(jié)算，套取醫(yī)保基金，并按照10%至30%的比例給醫(yī)生發(fā)放提成。自2023年以來，該院累計(jì)虛開診療、藥品單據(jù)，套取國家醫(yī)保基金300余萬元。

目前，宗某等32名涉案人員因涉嫌詐騙罪被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕，其中7名嫌疑人已被移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴，案件仍在進(jìn)一步辦理中。

普法時(shí)間

專家普法

Q：

這家醫(yī)院首先虛構(gòu)診療項(xiàng)目，再誘導(dǎo)患者，把他的醫(yī)保卡留存，最后騙取醫(yī)保基金。對于類似的手法，監(jiān)管部門如何治理？

A：

經(jīng)過國家醫(yī)保監(jiān)管部門在法治軌道上對監(jiān)管手段和治理方式的創(chuàng)新，我們已經(jīng)建立了一套相對成熟的監(jiān)管體系：早在2021年，國務(wù)院就專門制定了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》；2026年初，國家醫(yī)保局針對該條例制定了實(shí)施細(xì)則。這兩部規(guī)范性文件對于各種騙取醫(yī)保的行為進(jìn)行了明確的界定，劃定了相應(yīng)紅線，并加大了處罰力度。

在騙取醫(yī)保行為的處罰方面，對于醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要騙取醫(yī)保基金的，我們都要執(zhí)行懲罰；對于醫(yī)務(wù)人員，我們發(fā)明了“駕照式扣分”的管理制度：只要醫(yī)護(hù)人員扣滿12分，就可能被終止醫(yī)保支付的資格，并且未來不能進(jìn)入這個(gè)行業(yè)；對于個(gè)人刷卡套現(xiàn)、轉(zhuǎn)賣藥品、倒賣器材等可能構(gòu)成騙保的行為，會面臨著罰款和終止結(jié)算資格的處罰；不論是醫(yī)院、醫(yī)生還是個(gè)人騙取的行為，金額只要涉及到5000元以上，可能以涉嫌詐騙罪移送司法機(jī)關(guān)。

來源：CCTV今日說法 B48