β受體阻滯劑用藥改變！JACC：這些心血管患者不再適用

*僅供醫學專業人士閱讀參考

劃分獲益/不獲益人群。

整理：易艾藍

在臨床工作中，β受體阻滯劑一直是心血管治療中的經典藥物。但隨著介入治療、指南治療方案不斷升級，一個長期存在的問題逐漸浮現：哪些患者真正獲益？哪些患者可能只是“慣性用藥”？

近期，《美國心臟病學會雜志》（JACC）發表綜述《Refining the Role of Beta-Blockers in Cardiovascular Medicine》[1]，其系統梳理了β受體阻滯劑在冠心病、心力衰竭、心律失常及圍術期管理中的最新證據，提出其臨床價值正在從“廣泛應用”轉向“精準選擇”。

β受體阻滯劑為何需要重新定位？

β受體阻滯劑通過降低心率、減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量，同時抑制交感神經激活，從而改善部分心血管疾病患者的癥狀和預后。

過去幾十年中，β受體阻滯劑廣泛用于心肌梗死、高血壓、冠心病和心力衰竭患者。但隨著現代冠脈介入治療、高強度降脂治療以及規范化心衰治療的發展，部分傳統適應證開始受到重新審視。研究指出，β受體阻滯劑的獲益需要結合患者的基礎疾病、心室功能以及癥狀負擔進行個體化判斷。

圖1：β受體阻滯劑作用機制及不同器官影響

哪些患者仍然明確獲益？

心衰和部分心肌梗死患者仍是核心人群

多項經典研究證實，對于射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者，β受體阻滯劑仍是指南推薦的基礎治療。

• MERIT-HF研究納入3991例射血分數＜40%的心衰患者，結果顯示長效美托洛爾使主要終點（全因死亡或住院）風險下降19%，死亡或心臟移植風險下降32%。

• 美國卡維地洛研究顯示，卡維地洛組死亡率為3.2%，安慰劑組為7.8%，死亡風險下降約65%。

• COPERNICUS研究顯示，重度心衰患者應用卡維地洛后，主要終點風險下降24%，死亡風險下降35%。

此外，心肌梗死后如果患者存在心功能下降，尤其射血分數≤40%時，服用β受體阻滯劑仍具有明確獲益。對于射血分數41%～49%的患者，最新個體患者數據分析顯示，β受體阻滯劑可使“死亡、再次心肌梗死或心衰”復合風險降低25%（HR=0.75）（圖2）。

圖2：不同心血管疾病中β受體阻滯劑應用建議：從“普遍使用”到“選擇性使用”

哪些情況獲益有限？

隨著現代治療模式的發展，過去一些基于傳統經驗形成的用藥習慣正在受到挑戰。對于部分患者，尤其是心功能正常、缺乏明確適應證的人群，長期使用β受體阻滯劑是否仍能帶來額外獲益，需要結合最新證據重新評估（圖2）。

1.心肌梗死后射血分數正常：長期使用獲益有限

過去，心肌梗死后患者常規長期使用β受體阻滯劑。但現代治療背景下，對于沒有心衰、射血分數≥50%的患者，其長期獲益并不明確。

最新薈萃分析顯示，心肌梗死后射血分數正常患者中，β受體阻滯劑組與非使用組發生死亡、心肌梗死或心衰事件分別為8.1%和8.3%，兩組無顯著差異（HR=0.97，P=0.54）。這提示臨床醫生需要避免“一次心梗，終身服藥”的固定思維。

2.射血分數保留型心衰（HFpEF）：可能并非人人適合

對于射血分數保留型心衰患者，目前研究并未證實β受體阻滯劑能夠改善預后，部分患者甚至可能出現運動耐量下降。原因在于，這類患者往往依賴運動時心率增加來維持心排血量，而β受體阻滯劑降低心率后，可能削弱機體代償能力。

因此，對于HFpEF患者，如果沒有房顫控制心率、心絞痛或難治性高血壓等明確指征，不建議常規啟動β受體阻滯劑。

3.穩定冠心病、高血壓：不再作為默認首選

對于沒有既往心肌梗死、沒有左室功能下降且無心絞痛癥狀的穩定冠心病患者，目前證據并不支持β受體阻滯劑改善長期心血管結局。2023年美國慢性冠脈疾病指南甚至認為，在無其他適應證情況下，此類患者使用β受體阻滯劑屬于“無獲益推薦”。

同樣，在單純高血壓治療中，β受體阻滯劑已經不再作為一線降壓藥物推薦，因為其卒中保護效果和長期耐受性不如部分其他降壓藥。

結語

β受體阻滯劑并沒有退出心血管治療舞臺，而是進入了更加精細化、個體化的應用階段。未來臨床決策的重點，不再是簡單判斷“患者有沒有心血管疾病”，而是評估患者是否存在能夠從降低心率、抑制交感神經活性中真正獲益的病理機制。

目前來看，明確獲益人群主要包括HFrEF、心肌梗死后伴心功能下降以及部分心律失常患者；對于需要個體化評估的人群，如心肌梗死后射血分數輕度下降、肥厚型心肌病患者，應結合具體情況決定是否使用；而對于不建議常規應用的人群，如無癥狀穩定冠心病、HFpEF且無其他適應證患者，則需避免基于傳統經驗繼續用藥。

β受體阻滯劑的發展歷程提示，藥物治療的進步并不是增加更多藥物，而是在正確的人群中使用正確的藥物。臨床醫生需要結合射血分數、疾病類型、癥狀表現以及現代治療背景重新評估用藥價值：對于明確獲益者，應堅持規范治療；對于缺乏證據支持甚至可能影響生活質量者，則應避免簡單延續既往方案。未來，β受體阻滯劑的角色將從“普遍使用”逐漸轉向“精準獲益”。

參考文獻：

[1].Sperry BW, Abdel Jawad M, Bhatt DL, et al. Refining the Role of Beta-Blockers in Cardiovascular Medicine. Journal of the American College of Cardiology (JACC). 2026.

醫學界心血管領域交流群正式開放！

加入我們吧！

責任編輯：銀子

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。