頭暈/眩暈反復發(fā)作找不到病因？請查收這份前庭疾病共病診療流程圖

*供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

頭暈、眩暈是臨床高發(fā)癥候，成人患病率可達15%～20%，其病因繁雜，鑒別診斷難度較高[1]。值得臨床重視的是，多數(shù)頭暈/眩暈患者并非由單一疾病誘發(fā)，常合并兩種及以上存在交互影響的基礎(chǔ)疾病，形成前庭相關(guān)共病狀態(tài)，不僅增加了臨床鑒別診斷的復雜度，也對臨床醫(yī)師的診療能力提出更高要求。本文依托最新診療指南、專家共識及循證研究證據(jù)，系統(tǒng)梳理前庭疾病共病的鑒別要點、分層診療思路與規(guī)范化治療原則，旨在為臨床一線提供診療參考。

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定義與臨床意義

頭暈/眩暈疾病共病指同一個體在同一時間段內(nèi)同時存在兩種以上頭暈/眩暈疾病，或一種頭暈/眩暈疾病同時存在至少一種其他明確診斷的疾病，這些疾病之間可能存在因果關(guān)系或相互影響。

識別共病具有重要的臨床價值，有研究針對617例頭暈/眩暈患者展開調(diào)查，結(jié)果顯示，42%的患者不符合6種常見單一前庭疾病的診斷標準，其中共病患者占28%。共病使診斷復雜化，增加跌倒風險，影響預后。以共病思路取代單一疾病思維，有助于避免“非此即彼”的診斷誤區(qū)，實現(xiàn)更精準的個體化治療。

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前庭疾病分類與常見共病類型

Barany協(xié)會國際前庭疾病分類（ICVD）根據(jù)發(fā)病形式將前庭疾病分為3類綜合征。

1.急性前庭綜合征（AVS）：

以急性起病、持續(xù)性頭暈/眩暈為特征，主要包括急性單側(cè)前庭病/前庭神經(jīng)炎（AUVPV/VN）和后循環(huán)卒中。AVS中VN和突聾伴眩暈可共病良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）或持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（PPPD）。

2.發(fā)作性前庭綜合征（EVS）：

以反復發(fā)作性眩暈為特征，最常見的是BPPV、前庭性偏頭痛（VM）和梅尼埃病（MD）。VM可共病BPPV、MD或PPPD；MD可共病BPPV或PPPD；BPPV可共病PPPD。

3.慢性前庭綜合征（CVS）：

以慢性持續(xù)性頭暈/不穩(wěn)為特征，常見疾病包括PPPD和雙側(cè)前庭病（BVP）。

此外，三類前庭綜合征均可共病焦慮障礙、抑郁障礙和睡眠障礙。約有50%的頭暈/眩暈患者合并精神疾病；51%的前庭疾病患者總體睡眠質(zhì)量差。

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鑒別診斷要點：從“排除”到“共病識別”

1.AVS的鑒別：中樞性與周圍性

第一步：鑒別中樞性（尤其后循環(huán)卒中）與周圍性病變。臨床推薦使用HINTS檢查（頭脈沖-眼震-扭轉(zhuǎn)偏斜試驗），區(qū)分AVS外周與中樞病因方面優(yōu)于早期頭顱MRI，3種檢查中出現(xiàn)任何一種異常（正常的頭脈沖試驗、方向改變的眼震、眼偏斜）均提示中樞性病變可能。需警惕的是，后循環(huán)卒中發(fā)病24 h內(nèi)CT檢出率為10%～20%，診斷過程中需要進行鑒別診斷。

第二步：VM與MD的鑒別。純音測聽是核心鑒別工具，MD表現(xiàn)為波動性、低頻聽力下降，隨發(fā)作次數(shù)增加逐漸加重；VM的聽覺癥狀一般較穩(wěn)定、不進展或進展緩慢。vHIT和溫度試驗在疑似病例中有輔助鑒別價值。

2.EVS的鑒別：詳細詢問病史

EVS鑒別的關(guān)鍵在于詳細詢問發(fā)作持續(xù)時間、誘發(fā)因素和伴隨癥狀。

表1 常見疾病癥狀總結(jié)

值得強調(diào)的是，VM與MD、BPPV可能共同存在，應避免“非此即彼”的思維，需動態(tài)觀察和隨訪。不典型的位置性眼震或復位治療無效時，應警惕共病VM或中樞性位置性眩暈（CPPV）。

3.CVS的鑒別：功能性、結(jié)構(gòu)性及精神心理性

PPPD的診斷需同時滿足癥狀持續(xù)≥3個月，在直立姿勢、主動/被動運動或復雜視覺環(huán)境下加重的標準，無特異性輔助檢查，診斷主要依靠病史和排除其他疾病。需注意的是，部分PPPD是在周圍或中樞前庭疾病恢復或代償過程中出現(xiàn)。此外，老年慢性頭暈患者需警惕神經(jīng)退行性疾病和腦小血管病的可能。

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分層診斷流程與輔助檢查策略

最新指南、共識推薦在頭暈/眩暈診斷過程中，采取分層診斷的方法：根據(jù)病史特征列出前庭綜合征類型→通過體格檢查、輔助檢查和量表評估列出當前診斷→綜合判斷列出共病診斷。

圖1 頭暈/眩暈診療路徑

1.病史詢問

問診過程中關(guān)鍵信息包括：是否存在位置性眩暈（警惕BPPV）；是否合并偏頭痛特征或家族史、暈動病及聽力情況（警惕VM和MD共病）；情緒狀態(tài)和睡眠質(zhì)量（警惕焦慮、抑郁、睡眠障礙）；慢性頭暈患者有無視覺誘發(fā)、夜間及不平路面行走加重（警惕PPPD、BVP或神經(jīng)退行性疾病）。

圖2 病史詢問要點

2.體格檢查

臥位血壓測量、眼動檢查、粗測聽力、指鼻試驗、跟膝脛試驗、閉目難立征、串聯(lián)站立、原地踏步試驗、甩頭試驗和位置試驗是常用且簡單易行的項目。

3.輔助檢查

擬診BPPV：位置試驗為首選，復位無效或眼震不典型時完善眼震視圖及中樞影像。

擬診VM/MD：純音測聽為核心，必要時完善vHIT、VEMP。

擬診PPPD：以前庭功能評估和排除中樞器質(zhì)性疾病為主。

擬診焦慮/抑郁/睡眠障礙：推薦SAS/GAD-7、SDS/HAMD、PSQI等量表篩查。

擬診BVP：溫度試驗和vHIT是核心檢查。

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綜合管理，前庭疾病治療要點

1.治療方案

BPPV：首選手法復位或儀器復位。繼發(fā)性BPPV（繼發(fā)于VN、VM、MD等）更常累及多個半規(guī)管，需更多次復位，殘留頭暈發(fā)生率更高。

PPPD：綜合治療包括患者教育、藥物治療（SSRIs/SNRIs）、前庭康復和認知行為治療。藥物治療應足量足療程，癥狀緩解后維持至少6個月至1年。

VM共病MD：急性期以頭痛為主選用非甾體止痛藥、曲普坦或CGRP受體拮抗劑；以眩暈為主短期使用前庭抑制劑。間歇期預防可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗癲癇藥物等。鈣通道阻滯劑和抗癲癇藥物對MD也有治療作用，較適合VM共病MD的預防和治療。

精神心理共病：藥物使用參照精神疾病防治指南，結(jié)合前庭疾病特殊性進行個體化評估和劑量調(diào)整。

2.康復與隨訪

病情穩(wěn)定后均應積極實施個體化前庭康復，遵循由低到高、循序漸進的原則。內(nèi)容包括凝視穩(wěn)定性練習、平衡和步態(tài)訓練、習服訓練和中樞前庭功能訓練。虛擬現(xiàn)實技術(shù)輔助的康復訓練可促進平衡恢復。

隨訪頻率根據(jù)共病類型確定，可選擇2～4周、3個月、6個月、12個月隨訪。隨訪內(nèi)容應包括頭暈/眩暈變化、藥物不良反應、平衡功能、精神心理狀態(tài)及共病控制情況。

頭暈/眩暈疾病共病在臨床中十分常見，其診療需突破“單一疾病”的傳統(tǒng)思維。基于ICVD的三類前庭綜合征框架，采用分層診斷策略，從病史問診到體格檢查再到針對性輔助檢查是識別共病的有效路徑。治療上應優(yōu)先處理危險性病因，同時兼顧共病的綜合管理，重視前庭康復、精神心理干預和長期隨訪。當前該領(lǐng)域仍缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)，未來需建立專病隊列、開展前瞻性研究，推動共病的早期識別與精準干預。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會眩暈協(xié)作組, 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會眩暈專業(yè)委員會, 中國卒中學會卒中與眩暈分會, 等. 常見前庭疾病共病診療多學科專家共識(2025)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2026, 65(6).

[2]中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會. 持續(xù)性姿勢-感知性頭暈專家共識[J]. 中華耳科學雜志, 2021, 19(6): 992-996.

本文來源：神經(jīng)時訊

責任編輯：老豆芽

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