血壓管理迎來“高質(zhì)量”時(shí)代：從診室達(dá)標(biāo)到全天候精準(zhǔn)控壓

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

整理：琬瑜

審核專家：劉靖教授

根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2024年修訂版）》，我國(guó)高血壓控制率僅為16.8%，意味著每5個(gè)接受治療的患者中，就有4人血壓未達(dá)標(biāo)。更嚴(yán)峻的是，即便診室血壓“及格”，許多患者的24小時(shí)血壓仍然“失控”。2026年，由北京大學(xué)人民醫(yī)院劉靖教授牽頭、亞洲多國(guó)專家共同制定的《亞洲高質(zhì)量高血壓管理專家共識(shí)》正式發(fā)布，提出從“診室單次降壓”升級(jí)為“全時(shí)段、全周期、精準(zhǔn)高質(zhì)量控壓”的全新理念。

《執(zhí)筆者說》欄目特邀共識(shí)第一作者北京大學(xué)人民醫(yī)院劉靖教授，深度解讀這一變革背后的邏輯與落地路徑。

掃碼查看精彩直播回放

控制率低迷之下，為何還要“超前”談質(zhì)量？

“表面上看，我們的控制率還很低，追求高質(zhì)量管理似乎有些超前。但正是由于控制率低下，我們才必須反思管理本身的質(zhì)量問題。”劉靖教授開門見山。

他指出，當(dāng)前控壓困境不僅源于患者的治療惰性——確診后不規(guī)律服藥、自行停藥等現(xiàn)象普遍；醫(yī)生端同樣存在短板：診斷不夠準(zhǔn)確、治療方案不夠?qū)I(yè)，尤其非高血壓專科醫(yī)生對(duì)疾病理解有限，處理往往“不夠到位”。

“如果我們聚焦已經(jīng)接受治療的患者群體，通過提升管理質(zhì)量，就能大幅提升這部分人的控制率。”這正是共識(shí)出臺(tái)的核心邏輯——高質(zhì)量管理并非錦上添花，而是提升管控效率的必經(jīng)之路。最終目標(biāo)不僅是降壓數(shù)值達(dá)標(biāo)，更是實(shí)現(xiàn)個(gè)體心腎風(fēng)險(xiǎn)的切實(shí)下降。

分級(jí)·分期·分型：三維框架如何落地？

“分級(jí)、分期、分型”的三維評(píng)估框架是本次共識(shí)的核心方法論。劉靖教授介紹，這一理念由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院王繼光教授最早進(jìn)行系統(tǒng)梳理，并已貫徹于《中國(guó)高血壓防治指南（2024年修訂版）》。本次亞洲共識(shí)在2024版中國(guó)指南的基礎(chǔ)上，對(duì)分級(jí)、分期、分型的內(nèi)涵做了進(jìn)一步細(xì)化和深入闡述。

分級(jí)方面，傳統(tǒng)上基于診室血壓水平劃分1、2、3級(jí)，這一點(diǎn)保持不變，但分級(jí)依據(jù)從單一的診室血壓拓展至診室外血壓，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果同樣可與診室血壓對(duì)應(yīng)起來進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。

分期方面，強(qiáng)調(diào)根據(jù)高血壓的自然進(jìn)程，以是否存在靶器官損害作為重要考量指標(biāo)，將疾病嚴(yán)重程度劃分為“無(wú)損害”“亞臨床/代償性損害”“失代償/臨床并發(fā)癥”三個(gè)階段。

分型方面，傳統(tǒng)的分型是病因?qū)W上的原發(fā)與繼發(fā)二分法。劉靖教授表示，本次共識(shí)融合多學(xué)科專家的集體智慧，將分型從單一的病因?qū)W分類拓展至更廣義的“表型”分析。分型不應(yīng)局限于原發(fā)/繼發(fā)的二分法，還應(yīng)描述個(gè)體血壓升高背后的具體機(jī)制，比如交感神經(jīng)過度激活、肥胖為基礎(chǔ)的代謝異常等。此外，結(jié)合診室與診室外血壓，還可以進(jìn)一步細(xì)分出清晨高血壓、夜間高血壓、單純收縮期高血壓、單純舒張期高血壓等臨床表型，這些表型往往代表了一種或多種血壓失調(diào)機(jī)制。

劉靖教授總結(jié)，三維框架使治療更有針對(duì)性，這不是簡(jiǎn)單的病因?qū)W分類，而是對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行立體、精準(zhǔn)的畫像，通過病因?qū)W尋找、臨床表型識(shí)別、診室外與診室血壓相結(jié)合，對(duì)每個(gè)患者血壓發(fā)生發(fā)展背后的潛在原因和機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)梳理，為后續(xù)啟動(dòng)治療提供重要的參考依據(jù)。

血壓變異性與TTR：從科研指標(biāo)到臨床工具

共識(shí)將“血壓變異性（BPV）”和“目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TTR）”提升為核心管理指標(biāo)，但基層醫(yī)生難免困惑：動(dòng)態(tài)血壓都不普及，如何計(jì)算這些復(fù)雜參數(shù)？

劉靖教授給出了切實(shí)可行的答案。“TTR可以通過長(zhǎng)期家庭血壓監(jiān)測(cè)計(jì)算，也可以基于定期診室血壓記錄。如果患者每月復(fù)診一次，連續(xù)12次，我們就能算出他一年內(nèi)血壓在目標(biāo)范圍的時(shí)間占比。”

他進(jìn)一步建議：初診患者應(yīng)盡可能做一次24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以識(shí)別清晨、夜間等特殊表型。“目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)一級(jí)醫(yī)院甚至社區(qū)衛(wèi)生中心都配備了動(dòng)態(tài)血壓設(shè)備，但使用率極低——醫(yī)生想不起來開，患者擔(dān)心影響睡眠。關(guān)鍵在于提高使用意識(shí)。”

對(duì)于資源匱乏地區(qū)，家庭血壓監(jiān)測(cè)是更現(xiàn)實(shí)的選擇。“現(xiàn)在200元左右就能買到通過認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)。每個(gè)家庭配備一臺(tái)，在日本已基本實(shí)現(xiàn)，在中國(guó)也指日可待。”基層醫(yī)生可通過醫(yī)患聯(lián)動(dòng)、數(shù)據(jù)傳輸，遠(yuǎn)程掌握患者血壓波動(dòng)，為TTR和BPV評(píng)估提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

長(zhǎng)效藥物與聯(lián)合方案：既要快速降壓，又要平穩(wěn)達(dá)標(biāo)

共識(shí)推薦優(yōu)先使用超長(zhǎng)效藥物以實(shí)現(xiàn)24小時(shí)平穩(wěn)控壓，但臨床上常遇到基線血壓極高的患者，需要快速見效，如何平衡？

劉靖教授指出：“長(zhǎng)效藥物起效平緩，但我們可以通過不同機(jī)制的藥物聯(lián)合，來應(yīng)對(duì)中重度高血壓。”具體策略是：二級(jí)及以上高血壓，或一級(jí)但高危者，應(yīng)立即啟動(dòng)聯(lián)合治療；一級(jí)低危者可先單藥。聯(lián)合方案優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑，既增強(qiáng)療效又提升依從性。

對(duì)于高血壓急癥（血壓驟升至三級(jí)以上伴靶器官損害），需在急診或監(jiān)護(hù)室通過靜脈藥物快速降壓。但老年人、虛弱或多臟器功能障礙者，降壓速度不宜過快，避免誘發(fā)腦卒中或腎缺血。“關(guān)鍵是結(jié)合患者具體情況，把握好速度與幅度。”

特殊人群管理：卒中與CKD的“變異性”之戰(zhàn)

特殊人群管理是這部共識(shí)的亮點(diǎn)。劉靖教授指出，共識(shí)的一大特點(diǎn)是多學(xué)科專家共同參與，來自腎臟病、腦血管病等領(lǐng)域的專家都貢獻(xiàn)了專業(yè)智慧。

在合并卒中的患者中，血壓變異性往往明顯增加，因此除了降壓達(dá)標(biāo)，共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)血壓變異性的控制，通過長(zhǎng)效藥物減少血壓波動(dòng)，為長(zhǎng)期管理奠定基礎(chǔ)。

合并慢性腎臟病的人群同樣面臨血壓變異性增加的問題，需要通過長(zhǎng)效藥物的優(yōu)化組合實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)降壓。

此外，共識(shí)提出了血壓變異性的具體切點(diǎn)，包括24小時(shí)內(nèi)和長(zhǎng)期隨訪中的切點(diǎn)。劉靖教授強(qiáng)調(diào)，血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間（TTR）同樣關(guān)鍵，最大限度讓血壓保持穩(wěn)定，是降低心腎和血管事件風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措。

基層落地與數(shù)字未來：可行階梯在哪里？

高質(zhì)量管理的主戰(zhàn)場(chǎng)在基層，但資源有限是最大瓶頸。劉靖教授提出三大優(yōu)先行動(dòng)：

第一，先守住診室血壓達(dá)標(biāo)這條底線，在此基礎(chǔ)上逐步推進(jìn)24小時(shí)和長(zhǎng)期管理。

第二，用好家庭血壓監(jiān)測(cè)，鼓勵(lì)患者定期自測(cè)，有條件的設(shè)備可自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患同步。

第三，盡量選用長(zhǎng)效藥物——以氨氯地平為代表的藥物已進(jìn)入國(guó)家集采，成本低廉、可及性好，應(yīng)摒棄中短效藥物帶來的血壓波動(dòng)。

對(duì)于可穿戴設(shè)備和人工智能，劉靖教授持審慎樂觀態(tài)度。“目前市面設(shè)備良莠不齊，但頭部企業(yè)正與專業(yè)人員合作，無(wú)袖帶、無(wú)感測(cè)量技術(shù)不斷突破。未來，可穿戴設(shè)備用于日常管理指日可待。”他同時(shí)提醒，初期要避免不準(zhǔn)確數(shù)據(jù)帶來的無(wú)效醫(yī)療干預(yù)，專業(yè)篩選和設(shè)備驗(yàn)證至關(guān)重要。

劉靖教授最后寄語(yǔ)臨床醫(yī)生：“高質(zhì)量的血壓管理，需要從日常診療中一步一步實(shí)施。”做準(zhǔn)診室外血壓測(cè)量（動(dòng)態(tài)或家庭監(jiān)測(cè)），用對(duì)長(zhǎng)效降壓藥物及優(yōu)化聯(lián)合方案，管好長(zhǎng)期穩(wěn)定性和TTR——這三點(diǎn)做好，大部分患者都能獲得滿意控制，心腎血管風(fēng)險(xiǎn)的降低便不再是空談。

專家簡(jiǎn)介

劉靖教授北京大學(xué)人民醫(yī)院

• 北京大學(xué)人民醫(yī)院高血壓科主任，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管健康研究中心副主任，高血壓與心血管代謝學(xué)科帶頭人，博士研究生導(dǎo)師。
  

• 長(zhǎng)期從事心血管疾病預(yù)防與管理，擅長(zhǎng)高血壓、冠心病、血脂及心血管代謝異常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管藥物與器械臨床試驗(yàn)。
  

• 作為牽頭人及主要執(zhí)筆人主持撰寫中、英文版《中青年高血壓管理專家共識(shí)》、《夜間高血壓管理專家共識(shí)》、國(guó)家衛(wèi)健委《縣域血脂異常分級(jí)診療技術(shù)方案》等多部共識(shí)、診療規(guī)范，撰寫中、英文版《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》。
  

• 現(xiàn)為中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)高血壓分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)副主任委員、國(guó)家心血管病專家委員會(huì)委員、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化高血壓中心秘書長(zhǎng)、中國(guó)高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事兼副秘書長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)預(yù)防管理學(xué)組委員、中國(guó)老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員、國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員、北京高血壓防治協(xié)會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京慢性病防治與健康教育研究會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)主任委員。兼任歐洲心臟病學(xué)會(huì)高血壓委員會(huì)委員、歐洲心臟病學(xué)會(huì)心血管藥物治療工作組及歐洲高血壓學(xué)會(huì)血壓監(jiān)測(cè)工作組委員。
  

• 現(xiàn)任 Journal of Hypertension、Hypertension Research、Clinical Hypertension、 《中華高血壓雜志》、《慢性病學(xué)雜志》等期刊編委。

醫(yī)學(xué)界心血管領(lǐng)域交流群正式開放！

加入我們吧！

責(zé)任編輯：銀子

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。