金匱名醫驗案精選——大黃附子湯的十九個運用（上）

金匱名醫驗案精選——大黃附子湯的十九個運用（上）

方藥：大黃三兩（9克）、附子三枚（炮）（15克）、細辛二兩（6克）

用法：上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強人煮取二升半，分瘟三服。服后如人行四、五里，進一服（現代用法：水煎兩次，溫服）。

原文：

脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。（腹滿寒疝宿食病脈證治第十·十五）

解說：

本證為寒實內結之證，臨床以脅腹疼痛、大便不通、脈象緊弦為主要表現，尚伴有畏寒肢冷，舌苔白滑或白厚膩等癥。治療本證，非溫不能散其寒，非下不能去其結。大黃附子湯用附子、細辛以溫經散寒，用大黃通下里實。方中附子用量宜大于大黃，否則，陰寒凝滯不解，徒下無功。臨床上，凡屬寒實內結之候，皆可應用本方。

運用：

一、寒積腹痛

趙守真醫案：鐘大滿，腹痛有年，理中四逆輩皆已服之，間或可止。但痛發不常，或一月數發，或二月一發，每痛多為飲食寒冷之所誘致。自常以胡椒末用姜湯沖服，痛得暫解。一日，彼晤余戚家，談其痼疾之異，乞為診之。脈沉而弦緊，舌白潤無苔，按其腹有微痛，痛時牽及腰脅，大便間日1次，少而不暢，小便如常。

吾曰：“君病屬陰寒積聚，非溫不能已其寒，非下不能蕩其積，是宜溫下并行，而前服理中輩無功者，僅祛寒而不逐積耳。依吾法兩劑可愈?！北嗽唬骸拔峁讨壬浦萎惣?，倘得愈，感且不忘。”即書予大黃附子湯：大黃19克，烏附9克，細辛4.5克。并曰：“此為《金匱》成方，屢用有效，不可為外言所惑也?！焙蟀肽晗辔?，據云：“果兩劑而瘥”。（《治驗回憶錄》1962：50）

按語：腹痛每因飲食寒冷誘發，又見脈弦緊，舌苔白潤，經久不愈，服溫藥稍緩，此陰寒凝結成實也，故但服理中四逆輩，雖已其寒而不能去其實，隔鞋搔癢終不愈也。當以溫中兼通，下其內結，方能奏效，用大黃附子湯正為對證之方，“果兩劑而瘥”。

二、寒結腑實（粘連性腸梗阻）

孫自文醫案：李某，男，68歲。3年來因闌尾炎術后腸粘連致腸梗阻，曾反復手術3次。近半月腹脹疼痛拒按，大便不下，反復灌腸無效，病人拒絕再次手術，改服中藥治療。診見表情抑郁，腹脹如鼓，腸型可見，十余日大便未解，四肢欠溫，舌質暗淡，苔白厚，脈弦而沉。腹部X光透視診為粘連性腸梗阻。

中醫辯證屬陽虛臟寒，腑氣不通。治宜溫陽散寒通腑。方用大黃附子湯：大黃20g（后下），附片10g（久煎），細辛6g，水煎日服1劑。藥后2小時矢氣頻作，腹脹好轉。2劑后，便下數枚燥屎，腹脹疼痛若失，梗阻解除。（國醫論壇1992；（2）：14）

按語：患者年老體虛，加之多次手術，中陽之氣竭乏，寒邪壅結在里，氣機升降失常，故見腹脹疼痛便閉諸癥。大黃通腑瀉實，附子、細辛溫陽散寒，諸藥合用，切中病機，故使頑疾得除。

三、右脅痛

趙明銳醫案：王某某，男，12歲。患兒開始患腹脹，起初是午后脹，以后即整日脹。約1個多月以后，伴陣發性的右脅下疼。該父是醫師，曾給予對證治療，證狀毫無改善。后腹脹脅痛繼續增重，患兒體質也日漸衰弱。以后經歷了省、市的各大醫院及中醫研究所等8個醫院的治療，診斷意見不能統一，有的醫院考慮為肝炎，或肝膿瘍，或肝癌，有的醫院考慮為膽囊結石或腹膜炎等，經服藥打針治療2個月，俱不見效。

患兒就診時已是發病以后將近3個多月。腹脹經市中醫研究所服中藥治療已好轉（藥物不詳），惟右脅痛增劇，部位在乳根下距腹中線5分，平均每數10分鐘即發作1次，日夜數十次發作，劇痛難忍，滿床打滾，汗出淋漓，面色口唇觥白，二三分鐘以后即自行緩解，每于發作以后精神更加疲憊不堪。脈浮數無力，舌淡，苔薄。胃納尚可，二便正常。投以大黃附子湯2劑。附子6克，細辛3克，大黃10克。服藥以后其病若失，觀察數月概未發作，共花費2角4分錢。（《經方發揮》1982年版）

按語：本案抓住右脅痛（“脅下偏痛”）這一主證，又見患兒口唇白，精神疲憊，舌淡苔薄，脈浮數無力，一派陽虛寒盛之候，雖二便正常，亦不影響使用大黃附子湯，竟2劑而愈?？梢娛褂媒浄街卦谧プ〔C，而非一脈一證之得失。同時，證明本方為治療寒實內結脅下偏痛之良方，且價格低廉，值得繼承、光大。

四、胃脘痛（膽囊炎、膽結石）

劉天鑒醫案：尹某，女性，32歲?；嘉鸽渫捶磸桶l作已3年多，每因勞累、受涼或飲食不節而發。在縣人民醫院多次拍片檢查為：膽囊炎、膽石癥。患者不同意手術，經中西藥治療，時緩時劇。1965年3月間，其痛大發作，上中脘部疼痛，牽引胸背，持續鈍痛，陣發性加劇，嘔吐食物殘渣及涎沫，嘔吐后，其痛不減，抬來我處診治?；颊哝i眉焦急，面帶暗晦，時時哀號，聲音壯厲，舌苔薄白，質淡紅而潤。

按其腹部上中脘痛甚，上脘偏右按之痛更劇，小溲清長，大便灰白色而不暢，診其脈弦緊，此系寒氣滯結，陰邪凝聚為患。法以辛熱散其寒積，以溫通逐其陰凝。擬用：熟附，細辛，大黃，川椒，制川烏。服3劑。服后疼痛頓除，嘔吐平復。越日復診：其脈緊象未除，繼服原方2劑，以清除寒凝之陳積，半載后，病不復發。（《湖南省老中醫醫案選·第一輯》1980年）

按語：胃脘痛，尤以上脘偏右按之更甚，大便不暢，其脈弦緊，符合大黃附子湯證．。以其中寒而嘔，故加川椒、川烏以溫中散寒止嘔。

五、蛔厥（膽道蛔蟲）

孫自文醫案：管某，女，14歲。發作性上腹部鉆頂樣疼痛3年，加重4天。B超示：膽總管擴張。考慮為蛔蟲致膽總管梗阻，經解痙、抗菌、抗寄生蟲及利膽等西藥治療，未見好轉。病人現仍上腹部陣發性劇烈絞痛，同時伴有包塊隆起，四肢清冷，寒戰，目睛黃染，嘔吐清水，大便數日未下，舌質暗、苔白厚，脈弦。診為蛔厥。用大黃附子湯加味：大黃20g（后入），附片9g（久煎），細辛6g，白芍24g，甘草6g，水煎日服1劑。1劑后疼痛減輕，手足溫和。2劑后，便下蛔蟲數條，諸癥好轉，思食安臥。續調理周余，黃疸消退，病獲痊愈。（國醫論壇1992；<2）：14）

按語：此案為蛔厥。方中大黃苦寒，能通能降，使蟲體安靜，且能促進膽汁分泌，使膽道收縮，有利于蟲體排出；附子、細辛大辛大熱，溫陽散寒安蛔，麻醉蟲體；白芍、甘草緩急止痛。藥證合拍，故能獲效。

六、右側腰腹痛

李發枝醫案：楊某某，男30歲，1986年5月20日初診?；甲髠妊从龊又啬暧?，一月前經按摩腰痛稍減。近半月來左側腰部仍痛，伴見左小腹及左股內側拘急疼痛，遇寒則痛甚，且站立時排尿不出，必取蹲位始可小便，無尿頻、尿急及尿痛，小便色微黃，大便稍硬，日一次，飲食正常；脈沉弦，舌質淡暗，苔白厚。七天前曾在某醫院化驗尿常規（一），拍腎及膀胱X平片無異常發現。證屬寒邪客于足少陰、厥陰二經，以致經脈不暢，膀胱開闔失度，治當溫經散寒，兼以行瘀。處方：制附子30克，細辛10克，大黃10克，2劑，每日1劑，水煎（文火久煎）服。

1986年5月23日復診：服上方后，大便溏瀉日2—3次，昨夜12時許，突感左側陰囊陣縮疼痛，持續約半小時后，于陰囊疼痛處汗出如洗，繼而腰、少腹、股內側疼痛頓減，小便時站立亦能排出。繼服上方2劑。藥后諸癥悉除，隨訪至今未再復發。（河南中醫1987；（6>：20）

按語：本案辨證眼目為腰腹痛遇寒加重，大便硬，舌淡暗，苔白厚，脈沉弦，寒實內結之象，徑用大黃附子湯瀉下大便而愈。

七、腰腿痛（坐骨神經痛）

邢潼關醫案：何某某，男52歲，農民，1981年12月18日診。數月前因夜澆小麥后即覺右側腰胯疼痛，放射至腿足。經某醫院外科診為：坐骨神經痛。迭經針灸、中西藥治療皆罔效，來所診治?；颊咦允鲇裳柘蛲茸惴派湫蕴弁?，且行走困難，伴肢體倦怠，形寒肢冷，腰胯部尤甚。診見面色萎黃，舌淡白，苔白膩，脈細澀。此乃寒痹之癥，風寒濕三氣雜至而患。法宜溫經散寒止痛，方擬大黃附子湯加減：附子30克（先煎40分鐘），細辛9克，大黃6克，雞血藤30克，川牛膝24克，制川草烏各9克。服2劑后，即覺痛處有溫熱感，且疼痛減輕，又以原方加二仙、當歸、丹參、乳香、沒藥、白芥子等，經治二月而愈，追訪二年未復發。（山西中醫1992；<3）：36）

按語：風寒濕凝滯經脈，著于腰胯之間，盡管大便不硬，亦可用大黃攻下瘀血也。

八、腹脹（胃下垂）

周禎祥醫案：黃某某，女48歲，工人。1981年3月28日初診。近四年來，每日腹部脹滿不舒，食入撐脹尤甚，久立則有下墜感，大便艱難，三、四日甚至七、八日方行，漸至飲食減少，形體消瘦。曾作上消化道鋇餐透視，示胃下極位于髂脊線下18公分，鋇劑灌腸透視未見異常，診斷為胃下垂。多方求治，經用補中益氣、消導和中、芳香運脾等法均罔效。來我科診治時，曾處以大劑枳術湯，腹脹便難如故。

今診其脈細而無力，觀其舌質淡而有齒印，按其左下腹部有糞塊累累，時已值陽升春暖，仍感畏寒肢冷。證屬陽氣不足，中焦失運，氣機壅滯，傳導無力。治宜溫陽以助脾運，通便而調氣機。處方：淡附片12克，細辛5克，制大黃9克，干姜6克，砂仁3克（后下），陳皮9克，木香6克。

上方服5劑后大便暢行，腹脹亦減，納谷漸增。遂以原法增損調治兩月，腹脹全消，飲食正常，大便自調，體重增加。同年12月，再作上消化道鋇餐透視，胃下極在髂脊線下1公分。隨訪至今，未見復發。（江蘇中醫1985；<1>：32）

按語：腹脹、便秘病因多端，此案系中陽不足，胃腸氣機痹阻，大腸傳導無力之故。方取附子、細辛溫陽調氣機，制大黃通便降濁氣，更增干姜溫運中陽，砂仁醒脾開胃，陳皮、木香調達氣機。藥后脾胃陽氣得運，升降得調，故諸證告失。

九、腹瀉

劉昭坤醫案：李某，女，18歲，學生。自訴患腹瀉半年，大便稀薄，偶雜白色粘凍物，日行3～6次，伴有臍下或繞臍疼痛，得暖痛減，重按痛甚，食少形瘦，面色青黃，舌質淡，苔白厚，脈沉細弦。詢其病史，知患者于去年10月下旬一晚從校歸家，見有烘柿，隨食6個，次日便腹痛泄瀉，不欲飲食。經西藥治療腹瀉次數減少，但未轉正常，曾服中藥數10劑，多為溫中散寒，健脾止瀉之劑，病情有增無減。病情反復，拖延至今。余綜其證因：秋末夜食生冷難消水果后臥床休息，加之素體脾陽不振，復為寒邪所傷，且積而不去，致中焦運化失常，遂發為腹瀉。延治半年，中氣已虛，但證有腹痛拒按，舌苔白厚，脈象沉弦，知其虛中挾實，寒積未除。治宜攻補兼施，祛邪為主。方擬加味大黃附子湯：大黃（后下）15g，附子（先煎）15g，細辛4g，黨參20g，沉香1g（沖服），水煎服。

藥后腹痛甚，腸鳴不已，瀉下稀便4次。再診，苔仍厚，脈沉弦，臍周有壓痛，此乃積滯未除，繼下之，上方改大黃20g，加枳實10g，煎服如前法。藥后大便2次，除大量粘凍樣稀便外，尚有5枚如棗大之硬糞塊，以白粘物包裹，并帶有少量血絲。

三診，其脈沉細弱，臍周按之不痛，神疲體倦，但欲進飲食，囑其家屬給小米粥飲之，并處以補中益氣湯5劑，隔日1劑，以善其后。患者遵囑，注意飲食、慎勞倦，一月后體復如前。

十、久痢

劉昭坤醫案：張某某，男48歲，農民，1980年8月14日初診。自訴白痢雜稀便，日作2～4次，臍下隱痛，伴有下墜感，得溫則舒，但拒重按，每日五更時分必穿衣登廁，伴畏寒肢冷，腰酸體倦，面青形瘦，舌淡苔白，脈沉細弦。詢其病史，發病3年，歷經中西藥治療不效，耗資三千余元，已無信心和能力繼續治療。按其病久形怯，晨瀉肢冷，乃知脾腎陽虛，中氣不足，但臍下痛而拒重按，脈弦，乃“虛中挾實”，即“大實有贏狀”者是也。非下之難以除其寒積，遂擬溫補脾腎、瀉積培中之劑，方用大黃附子湯加味：大黃（后下）15g，附子（先煎）15g，細辛6g，黃芪30g，枳殼12g，水煎服。

溫馨提示：中醫講究辨證論治，一人一方，自行購藥服用存在風險，請務必在專業中醫指導下，根據個人自身癥狀辯證加減開方，切不可盲目使用。

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