精準而行，向未來進發：胃癌診療新時代的探索與突破

*僅供醫學專業人士閱讀參考

四位專家，四個維度，共話2026胃癌診療新邏輯。

2026版CSCO胃癌診療指南的更新，與今年ASCO年會多項重磅研究結果的公布，為胃癌精準分層和全程管理提供了新的依據和方向。從圍術期免疫治療、HER2精準靶向到CLDN18.2新興靶點的臨床落地，從局部進展期患者的綜合治療策略優化，到晚期患者轉化治療路徑的持續探索，胃癌治療理念正經歷深刻變革。

然而，新治療模式的涌現也帶來了新的臨床挑戰。如何準確識別CLDN18.2靶向治療相關的假性進展？圍術期免疫治療后，如何科學評估療效并把握最佳手術時機？生物標志物檢測的規范化建設應如何推進？不同治療階段如何實現精準的序貫決策？對于潛在可轉化人群，又應如何動態篩選并預判療效？這些問題已非單一學科所能獨立解決，而是迫切需要影像科、病理科、腫瘤內科與外科等多學科深度協作，共同參與從診斷、治療到隨訪管理的全程決策。

在此背景下，我們特別邀請到了四位在胃癌精準診療領域具有深厚造詣的專家：湖南省腫瘤醫院周慧俊教授、白飛教授、文露教授、張璋教授從各自專業視角出發，圍繞2026版CSCO指南更新及ASCO前沿研究成果，結合臨床實踐經驗展開深入探討，希望通過多學科觀點的碰撞，為胃癌精準診療提供更多具有實踐價值的思考與啟示。

立足指南更新，聚焦國際前沿

周慧俊教授：

在診斷層面，2026 CSCO指南進一步強調影像學評估應采用多模態聯合策略，以提高疾病進展與假性進展的鑒別能力，必要時經MDT綜合判斷。在病理與分子檢測方面，以Ⅰ級推薦明確提出：擬接受CLDN18.2靶向治療者須檢測該靶點，對于擬用免疫檢查點抑制劑者須評估PD-L1表達狀態。同時，指南進一步規范了CLDN18.2檢測結果的判讀與報告方式，鼓勵具備條件的醫療機構對染色強度及陽性腫瘤細胞比例進行詳細記錄，以滿足單抗、ADC及CAR-T等不同治療策略對檢測標準的差異化需求：例如單抗類藥物佐妥昔單抗相關研究要求≥75%的腫瘤細胞呈現中等至強膜染色。而ADC類藥物，例如AZD0901的相關研究將CLDN18.2陽性定義為IHC≥1%，且至少25%的腫瘤細胞出現膜染色，值得注意的是也是目前已開展的CLDN18.2靶向治療臨床研究中最低的入組閾值。

在一線治療領域，HER2高表達患者新增澤尼達妥單抗+替雷利珠單抗+化療（1A類，Ⅱ級推薦）；HER2中低或不表達新增XELOX聯合瑞拉芙普α注射液(1A類，Ⅰ級推薦，CPS≥1)推薦。二線治療中，德曲妥珠單抗（T-DXd）憑借DESTINY-Gastric04研究的突破性結果被CSCO指南列為HER2高表達唯一的推薦方案（1A類，Ⅰ級推薦）。2026年ASCO年會同樣公布了多項改變臨床實踐的重要研究。例如ASTRUM-006研究針對PD-L1 CPS≥5的可切除胃癌患者，探究了“術前斯魯利單抗聯合SOX新輔助、術后斯魯利單抗單藥維持”模式，并取得積極結果。

穿透影像迷霧：多模態評估助力胃癌精準決策

2026年CSCO指南指出，抗CLDN18.2治療后可能出現胃壁增厚、腹水等“假性進展”征象。請您從影像維度談談，這些假性進展的核心鑒別征象是什么？臨床又該如何建立一套早期識別體系，避免有效治療被錯誤中斷？

文露教授：

從影像特征來看，假性進展相關胃壁增厚多呈一過性、彌漫性或對稱性改變，復查后可趨于穩定或改善；腹水通常為輕中度、一過性增加，且缺乏明確腹膜種植結節、網膜餅征等轉移表現。因此，臨床上不應僅依據單次影像結果判定進展，而需結合癥狀、體力狀態及腫瘤標志物動態變化進行綜合評估。對于影像疑似進展但臨床獲益的患者，應充分考慮假性進展可能。為提高識別準確性，治療前應完善基線影像評估，并在疑似情況下于1～2個治療周期后進行確認性復查；對于診斷困難者，建議通過MDT討論制定決策，避免因誤判導致有效治療過早中斷。

隨著免疫治療向圍術期推進，傳統RECIST標準在評估新輔助治療后的腫瘤退縮方面是否存在局限？針對指導手術時機這一臨床需求，影像科更推薦采用哪些評估標準或手段？

文露教授：

隨著免疫治療向圍術期應用拓展，傳統RECIST標準在新輔助治療療效評估中存在一定局限。局部進展期胃癌原發灶多屬于不可測量病灶，單純依靠腫瘤徑線變化難以全面反映治療反應；同時，免疫治療可能出現假性進展、延遲應答等非典型療效模式，且影像學腫瘤退縮程度與術后病理緩解并不完全一致。因此，臨床評估應采用多維度綜合策略，在常規CT評估基礎上，結合iRECIST等免疫相關評價標準，必要時聯合PET/CT等功能影像輔助判斷。對于手術時機的選擇，不應僅依據單次影像結果，而應綜合考慮影像變化、臨床癥狀、腫瘤標志物動態及治療耐受情況，并通過MDT討論制定個體化手術策略，以提高決策準確性。

夯實精準診療根基：病理標準化護航胃癌精準治療

在2026年CSCO指南將CLDN18.2檢測提升為Ⅰ級推薦，鼓勵有條件的單位進行詳細報告染色強度與陽性比例。結合您的實踐經驗，請您介紹一下在實際工作中CLDN18.2檢測報告通常應如何規范呈現。此外，在細分判讀的過程中，主要存在哪些判讀難點？確保檢測準確性的關鍵環節有哪些？

張璋教授：

根據國際病理專家共識及2025版中國專家共識，Claudin18.2免疫組化判讀須遵循嚴謹的標準化流程。陽性定義明確為≥75%存活腫瘤細胞呈現中度至強（2+或3+）的完整細胞膜著色（環周、基底側或側方），僅評估浸潤性腺癌成分。判讀的核心挑戰在于腫瘤內異質性——同一標本中強陽性與陰性區域可并存，因此須在低倍鏡下整體掃描全片、多點取材，并針對混合型腺癌涵蓋不同表型區域；同時需警惕胞質顆粒狀著色及燒灼假象導致的誤判，低黏附性癌因細胞離散更應結合HE切片精確定位。

檢測準確性依賴于全流程質控：活檢標本至少評估6個組織片或50個腫瘤細胞，細胞學標本需達100個細胞；標本離體后30分鐘內固定，小標本固定≥6小時、大標本≥12小時，切片厚度以4μm為宜，并以正常胃黏膜上皮為內對照。實驗室須完善內部與外部質控體系，定期參與室間質評；當首次評估陽性百分比處于60%–80%臨界區間時，需由第二位病理醫師復閱。最終報告應規范包含標本類型與部位、標本充分性說明、檢測方案（抗體克隆號及染色平臺），以及明確的定量結果——即2+/3+陽性細胞百分比，并清晰標注是否達到75%的臨床閾值，為治療決策提供可靠依據。

圍術期新輔助治療后，手術標本常出現腫瘤退縮、纖維化、炎癥浸潤等復雜病理改變。這類治療后的標本是否會干擾HER2、PD-L1、CLDN18.2等生物標志物的判讀？例如是否會導致Biomarker表達水平的降低？針對這一問題，目前是否有標準化的矯正或應對方法？

張璋教授：

新輔助治療后的組織標本為生物標志物判讀帶來了顯著挑戰，其影響機制與應對策略已成為臨床決策的重要考量。治療常導致腫瘤細胞變性退縮，伴隨間質纖維化增生、壞死形成及炎性細胞浸潤，微環境改變可能使HER2、PD-L1及CLDN18.2等靶標表達下調或空間異質性增強；尤其對于PD-L1采用CPS評分時，殘存腫瘤床內增多的淋巴細胞與巨噬細胞可能導致評分虛高，而殘余腫瘤稀少、退縮不均及壞死背景亦增大了采樣偏倚與假性結果的風險。

目前尚缺乏統一的矯正方法，故臨床實踐中明確以治療前活檢組織的基線結果作為分層與治療決策的核心依據，術后檢測僅作為補充信息用于描述殘余病灶的生物學特征，而非重新定義分子分型。規范化的應對路徑要求：治療前務必完成HER2、PD-L1及CLDN18.2的全面基線評估；術后取樣應優先選取殘存活性腫瘤區域，嚴格避開壞死及明顯纖維化區；當治療前后結果不一致時，不應輕易否定基線結論，而需結合影像學療效評估進行綜合研判，最終由多學科團隊整合臨床、病理與影像學信息，制定個體化治療策略。

靶點價值持續拓展：CLDN18.2引領胃癌精準治療新探索

對于CLDN18.2這一新興靶點，一線治療進展后，是否應當考慮“持續抗CLDN18.2”的治療策略？目前不同作用機制（單抗、ADC、雙抗、CAR-T）的CLDN18.2靶向藥物在臨床研究中采用的cut off值各不相同，在藥物可及的情況下，臨床應如何結合患者特征進行合理選擇？

周慧俊教授：

不同作用機制藥物的陽性閾值差異顯著，臨床決策須基于靶點表達水平、體能狀態及治療目標進行多因素綜合權衡。單抗類藥物依賴ADCC與CDC效應，要求較高的抗原密度，其研究入組通常設定為≥75%腫瘤細胞呈中等至強膜染色；CAR-T產品（如CT041/Satri-cel）借助T細胞直接殺傷，對抗原密度要求有所降低，閾值設定為≥40%且強度≥2+；而ADC藥物（如AZD0901）通過內化釋放毒素，對靶點表達的靈活性較高，其Ⅲ期CLARITY-Gastric 01研究將陽性標準定義為≥25%腫瘤細胞膜染色即可，且不對強度作要求——這也是目前最低的入組閾值，有望使更廣泛的CLDN18.2表達人群從中獲益。

在具體臨床選擇中，需優先評估患者體能狀態，同時，還應結合藥物可及性與既往治療應答情況，在“機制輪換”理念指導下進行個體化精準優化，力求實現貫穿全程的合理布局。

隨著CLDN18.2靶向治療逐步邁入精準時代，您認為該靶點當前仍存在哪些尚未滿足的臨床需求？

周慧俊教授：

當前該領域仍存在諸多亟待解決的臨床需求，主要體現在檢測標準、藥物選擇策略及聯合治療布局等多個層面。

• 首先，檢測判讀的cut off值尚未達成行業共識，不同研究采用各異的抗體克隆、染色平臺及陽性閾值（從≥75%、≥50%至≥20%不等），嚴重阻礙了結果的橫向比較與臨床推廣。

• 其次，不同機制藥物對靶點表達水平的需求差異及其最佳閾值亦不明確，這使得針對不同閾值人群的序貫排布與治療決策缺乏清晰的循證路徑。

• 此外，聯合治療策略（如與化療、免疫檢查點抑制劑等的組合）雖具潛力，但其最佳配伍方案、時序安排及獲益人群篩選尚處于探索階段，遠未成熟。

綜上，亟需通過多中心協作統一檢測標準、明確各機制藥物的最佳獲益閾值，并建立基于表達水平的分層治療框架，同時加速聯合方案的臨床研究，方能真正實現CLDN18.2靶向治療的全程精準化管理。

HER2陽性胃癌已逐步形成相對成熟的精準診療體系。您認為其在患者篩選、動態檢測、耐藥管理及全程治療布局等方面積累的經驗，哪些可以為HER2陽性結直腸癌（CRC）的臨床管理提供借鑒？

周慧俊教授：

HER2陽性胃癌經過長期探索，已逐步形成圍繞“精準篩選、動態檢測、耐藥管理及全程治療”的診療體系，這些經驗同樣可為HER2陽性CRC的臨床管理提供重要借鑒。在這一基礎上，ADC藥物的發展為HER2陽性CRC治療帶來了新的突破。以T-DXd為例，DESTINY-CRC02研究探索了其在HER2陽性（IHC 3+或IHC 2+/ISH+）轉移性結直腸癌患者中的療效與安全性。結果顯示，5.4 mg/kg劑量組確認客觀緩解率（cORR）為37.8%，6.4 mg/kg組為27.5%；兩組中位緩解持續時間（DoR）均為5.5個月，中位無進展生存期（PFS）分別為5.8個月和5.5個月，提示降低劑量并未降低抗腫瘤活性，同時進一步優化了治療耐受性。基于DESTINY-CRC02、DESTINY-Lung01等研究結果，T-DXd已獲FDA批準用于既往接受治療的HER2陽性（IHC 3+）不可切除或轉移性實體瘤患者。未來，HER2陽性CRC也需要借鑒胃癌領域經驗，建立基于精準分層、動態評估和耐藥管理的全程治療模式，進一步提升患者獲益。

圍術期治療革新：精準分層推動胃癌治療模式升級

基于MATTERHORN、ASTRUM-006等重磅研究結果，2026年CSCO指南在圍術期治療中新增了免疫及抗HER2治療的推薦。請您結合臨床實踐，談談適合圍術期免疫或靶向治療的人群特征是什么？此外推薦的聯合方案及治療時長應如何把握？

白飛教授：

圍術期免疫或靶向治療的人群選擇，需要綜合考慮臨床分期、腫瘤負荷及分子特征。目前主要適用于局部進展期、復發風險較高且具有根治性手術機會的胃癌/胃食管結合部腺癌患者，尤其是cT3/4期、N+及局部侵犯明顯的人群。以MATTERHORN研究為例，該研究納入948例可切除Ⅱ-ⅣA期胃癌/胃食管結合部腺癌患者，結果顯示，度伐利尤單抗聯合FLOT方案顯著改善EFS，并帶來OS獲益，且療效不受PD-L1表達影響，為圍術期免疫治療提供了重要依據。

隨著精準治療發展，HER2、PD-L1及MSI/MMR等分子標志物已成為治療決策的重要參考。對于HER2陽性患者，可考慮抗HER2聯合治療；對于免疫優勢人群，則需評估免疫治療獲益。同時，治療方案制定還需結合患者年齡、基礎疾病及治療耐受性，實施個體化管理。關于治療周期，目前臨床實踐中通常推薦術前新輔助治療2～4個周期，隨后結合影像學評估及MDT討論，綜合判斷手術時機。術后則根據術前方案、病理緩解情況及復發風險決定后續輔助治療。未來，隨著更多研究結果公布，圍術期免疫及靶向治療的最佳組合與持續時間仍需進一步優化。

指南針對IVA期胃癌新增了MDT討論后的分層策略，指出部分患者經系統治療后有望實現轉化切除。請您談談，篩選“潛在可轉化”手術人群的核心標準有哪些？哪些因素是決定轉化成功與否的關鍵？

白飛教授：

IVA期胃癌轉化治療的核心目標是實現R0切除，而不僅僅是單純縮瘤。通常而言，轉移范圍有限、腫瘤負荷較低、經過系統治療后有望達到R0切除條件的患者，是轉化治療的主要獲益人群。此外，腫瘤生物學特征也是決定轉化潛力的重要因素。對系統治療敏感、具有優勢分子特征的患者，如HER2陽性、dMMR/MSI-H或PD-L1高表達等人群，可能獲得更好的治療反應。同時，患者自身狀況也非常關鍵，需要具備良好的體能狀態和器官功能儲備，以耐受系統治療及后續手術。

在轉化治療過程中，療效評估和MDT動態決策同樣重要。除了關注影像學緩解，還需要綜合評價腫瘤退縮程度、病理緩解情況以及全身疾病控制狀態。在治療前、治療過程中及擬手術階段，通過MDT反復評估可切除性和最佳手術時機，才能最大程度提高轉化成功率，實現從不可切除到根治性治療的轉變。

2026 ASCO大會公布的ASTRUM-006研究采用“術前斯魯利單抗聯合SOX新輔助治療、術后斯魯利單抗單藥維持”的圍手術期治療模式，并顯著提高了pCR率。您如何評價這一研究設計所體現的治療理念？在未來臨床實踐中，哪些患者更適合采用術后免疫單藥維持策略，而哪些患者仍需繼續接受輔助化療或強化治療，以進一步降低復發風險？

白飛教授：

ASTRUM-006研究探索了“術前免疫聯合化療促進腫瘤降期、術后免疫單藥維持鞏固療效”的圍術期治療模式，體現了胃癌治療從單純圍繞化療強化，逐步向精準分層和全程管理轉變。從臨床實踐來看，術后免疫單藥維持更適合治療反應較好的患者，包括MSI-H/dMMR等免疫敏感人群、新輔助治療后達到pCR或MPR、殘余腫瘤負荷較低，以及免疫治療耐受良好的患者。對于高齡或化療耐受性較差的患者，也可作為一種治療選擇。而對于復發風險較高的人群，如新輔助治療后病理緩解不足、術后仍存在淋巴結轉移、脈管侵犯、神經侵犯或切緣陽性等高危因素的患者，仍需考慮繼續輔助化療或強化治療策略，以進一步降低復發風險。未來需要結合病理緩解、分子分型及患者個體情況，實現圍術期治療的精準決策。

多學科協作開啟胃癌全程管理新篇章

結合2026版CSCO胃癌診療指南，在CLDN18.2檢測與治療逐步規范化的背景下，臨床、外科、影像及病理等多學科應如何高效協作，完成患者的精準分層，并共同制定規范化、個體化的全程診療策略？

四位專家圍繞診斷、分期評估、治療決策及全程管理等多個維度展開深入討論，并指出，結合2026版CSCO胃癌診療指南，隨著CLDN18.2檢測與治療逐步規范化，胃癌診療需要以精準分層和MDT協作為核心，建立規范化、個體化的全程管理模式。首先，應基于高質量的病理檢測完成分子分型，在明確胃腺癌診斷后，按照指南推薦的方法開展CLDN18.2標準化檢測，并結合HER2、MMR/MSI等關鍵標志物，全面評估患者分子特征，為治療選擇提供依據。同時，需要依托規范化影像評估明確疾病分期和腫瘤負荷，包括原發灶侵犯范圍、淋巴結狀態及遠處轉移情況，并在治療過程中動態評價療效和可切除性，為治療策略調整提供支持。對于局部進展期或晚期胃癌患者，應通過MDT綜合評估臨床分期、分子特征、治療反應及患者整體狀況，制定個體化治療方案，并根據治療過程中的動態變化及時調整策略。通過精準檢測、動態評估和多學科協同，才能實現患者從診斷到治療再到隨訪管理的全程優化，進一步提高治療獲益。

因此，MDT并非簡單的多學科聯合討論，而是貫穿胃癌診療全流程的決策機制，需要依托規范化的組織體系和協作流程加以實現。湖南省腫瘤醫院在臨床實踐中積極探索MDT診療模式，通過整合腫瘤內科、外科、放療科、影像科及病理科等多學科專家打造“一站式”診療模式。團隊通過常態化會診，打破學科壁壘，為患者量身定制精準、規范的個體化方案，避免了反復轉診的周折，實現了診療效果最大化。目前，依托遠程會診與醫聯體協作，該模式正有效向基層延伸，惠及越來越多的患者。

總結

周慧俊教授：

通過今天的討論，我們能夠清晰地感受到，胃癌診療正在從“經驗驅動”逐步邁向“精準驅動”，而這一轉變的背后，離不開多學科協作體系的持續完善。縱觀今天的討論，一個核心共識愈發明確：精準診療并非單一技術或單一藥物的進步，而是建立在規范檢測、精準分層、動態評估和個體化治療基礎上的系統工程。未來胃癌管理將更加依賴多學科團隊的深度協作，通過病理提供精準分型、影像實現動態監測、內科優化系統治療、外科把握根治機會，共同構建貫穿診療全過程的管理體系。

期待未來隨著更多高質量循證醫學證據的積累，以及新技術、新藥物的不斷發展，能夠進一步推動胃癌診療從“精準治療”邁向更高質量的長期生存管理。

專家簡介

周慧俊 教授
湖南省腫瘤醫院

• 消化內一科黨支部書記、科副主任，醫學博士，主任醫師，碩士生導師，博士后合作導師

• 2023年湖南省衛健委衛生健康高層次“青年骨干人才”

• 2024年湖南省委組織部芙蓉計劃衛生健康“領軍人才”

• 2025年湖南省腫瘤醫院高層次“揚帆計劃人才”

• 中國抗癌協會中西整合胃癌專業委員會委員

• 中國抗癌協會食管腫瘤整合康復專業委員會委員

• 中國醫師協會腫瘤醫師分會結直腸癌學組委員

• 湖南省抗癌協會腫瘤靶向治療專業委員會副主任委員

• 湖南省康復醫學會腫瘤康復專業委員會副主任委員

• 湖南省老年醫學學會食管癌分會副主任委員

• 湖南省醫學會癌癥康復與姑息治療專業委員會常務委員

• 國家重點專科、國家中西醫協同旗艦科室、省重點專科及省重點實驗室副主任

• 國家重點研發計劃、國家醫學高層次人才計劃評審專家

• 湖南省腫瘤內科正高職稱、芙蓉計劃衛生健康青年人才評審專家

• 湖南省醫學會理事、湖南省醫學會醫學鑒定專家

• 近5年主持省部級課題5項（含重點2項），以第一作者/通訊作者在Science Advances、 EMBO Reports、Molecular Cancer、Journal of Hazardous Materials、Analytical Chemistry、Advanced Healthcare Materials、Cell Death Discovery等權威期刊發表SCI 論文20篇，獲授權國內外發明專利8項（含美國發明1項），榮獲省級科技進步獎及醫學科技 獎3項，參編專著4部

專家簡介

白飛 教授

• 湖南省腫瘤醫院胃腸外科 主任醫師

• 美國Mayo Clinic 訪問學者

• 國際胃癌協會（IGCA）會員

• 中國抗癌協會胃病學專業委員會委員

• 中國中西醫結合學會青年委員

• 中國研究型醫院學會微創學組委員

• 中國南方腫瘤臨床研究協會（CSWOG）青年委員會委員

• 湖南省醫學會腫瘤外科專業委員會青年委員

• 湖南省醫師協會外科醫師分會青年委員

• 湖南省抗癌協會胃癌專業委員會青年委員會副主任委員

• 湖南省抗癌協會NOSES專委員常務委員

• 湖南省抗癌協會黑色素瘤專業委員會委員

• 湖南省抗癌協會分子靶向專業委員會常務委員

• 湖南省健康管理學會加速康復外科專業委員會委員，等

專家簡介

文露 教授

• 湖南省腫瘤醫院 放射影像中心，科室副主任，主任醫師

• 中國抗癌協會放射醫學專業委員會委員

• 湖南省醫學會放射學專業委員會委員

• 湖南省健康管理學會影像診斷與介入治療學會 常務委員

專家簡介

張璋 教授

• 北京大學醫學部，臨床病理學博士

• 湖南省腫瘤醫院病理科主治醫師

• 湖南省腫瘤醫院高層次院級人才“啟航計劃”支持人員

• 湖南省腫瘤醫院年度優秀醫務工作者

• 近三年主持/參加省級科研課題5項，參加國家級科研課題2項，以通訊/第一作者發表SCI 6篇，單篇最高IF 33.9

• 從事臨床腫瘤病理診斷工作多年，熟悉各系統腫瘤病理診斷，擅長消化系統、女性生殖系統、頭頸腫瘤等臨床診斷及科研方向。

*此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場。