科普｜從“瘀”與“痛”讀懂子宮內(nèi)膜異位癥

每個(gè)月都疼，未必只是“體質(zhì)差”。讀懂疼痛發(fā)出的信號(hào)，既要靠規(guī)范檢查和治療，也要看清中醫(yī)藥、針灸、艾灸在綜合管理中的證據(jù)邊界。

32歲的林女士（化名）第一次走進(jìn)診室時(shí)，手里一直攥著一張請(qǐng)假條。從大學(xué)起，她每逢月經(jīng)就痛；起初一片止痛藥還能扛過去，后來經(jīng)前兩三天便開始?jí)嬐矗?jīng)期第一天常疼得冒汗、嘔吐，坐地鐵時(shí)只能蹲下。

最近一年，疼痛又換了“花樣”：經(jīng)期排便會(huì)痛，夫妻生活后小腹隱痛，備孕8個(gè)月也沒有消息。B超報(bào)告上還多了一個(gè)陌生名詞——卵巢“巧克力囊腫”。她最想不通的是：“我只是痛經(jīng)，怎么會(huì)變成病？”

這句疑問，也是許多內(nèi)異癥患者故事的開場(chǎng)。真正需要警惕的，不是偶爾一次不舒服，而是疼痛越來越重、持續(xù)時(shí)間越來越長(zhǎng)，甚至開始占據(jù)工作、睡眠、親密關(guān)系和生育計(jì)劃。

閱讀提醒

本文用于健康科普，不能代替面診、婦科檢查、影像檢查和個(gè)體化治療。文中涉及古籍與中醫(yī)辨證，只介紹認(rèn)識(shí)疾病的傳統(tǒng)視角；不列方藥組成和劑量，也不建議讀者自行照方用藥。

病灶像是“走錯(cuò)了地方”，疼痛卻不按大小排隊(duì)

子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱“內(nèi)異癥”。通俗地說，就是類似子宮內(nèi)膜的組織出現(xiàn)在子宮以外，常見于卵巢、盆腔腹膜和宮骶韌帶，少數(shù)還會(huì)累及腸道、膀胱等部位。它會(huì)引起炎癥和瘢痕，也可能伴隨出血、纖維化與粘連。

如果病灶長(zhǎng)在卵巢上，反復(fù)積聚的陳舊性血液可形成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，因?yàn)閮?nèi)容物顏色像巧克力，常被叫作“巧克力囊腫”。這個(gè)名字聽起來溫和，背后卻可能是長(zhǎng)期疼痛與生育困擾。

內(nèi)異癥不只關(guān)乎痛經(jīng)。它還可能影響性生活、排便排尿、情緒和睡眠，也與不孕有關(guān)。比如有人每到經(jīng)期就不敢遠(yuǎn)行，有人因?yàn)榕疟阃春ε律蠋灿腥酥钡絺湓惺茏璨诺谝淮握J(rèn)真回看多年的疼痛。

更容易被誤解的是：病灶大小與疼痛程度并不總是成正比。有的人囊腫不大，卻疼得直不起腰；也有人病灶范圍較大，平時(shí)幾乎沒感覺。因此，不能只憑“囊腫大不大”判斷一個(gè)人到底有多痛。

常見誤區(qū)：病灶越大，一定越痛

疼痛還會(huì)受到病灶位置、炎癥、粘連、神經(jīng)敏化、盆底肌緊張和情緒壓力等因素影響。影像結(jié)果很重要，但患者說出的疼痛同樣重要。

這些信號(hào)，別再一概歸咎于“體質(zhì)差”

最典型的變化，是痛經(jīng)一年比一年重。過去熱敷一下還能上班，后來可能經(jīng)前就開始疼，經(jīng)后仍拖著痛，甚至非經(jīng)期也有盆腔隱痛。經(jīng)前或經(jīng)期出現(xiàn)腰骶墜脹，也常被誤當(dāng)成“腰不好”。

疼痛還會(huì)跟著月經(jīng)周期出現(xiàn)在別處：性交時(shí)或性交后深部疼痛，經(jīng)期排便痛、肛門墜脹，腹瀉與便秘交替；少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)周期性尿痛或血尿。它們不是彼此無關(guān)的小毛病，而是就診時(shí)值得放在一起講清的線索。

另一些信號(hào)沒有那么“響亮”：長(zhǎng)期疲乏、睡眠變差，疼痛影響工作和學(xué)習(xí)，或者備孕遲遲沒有結(jié)果。單獨(dú)一個(gè)癥狀不能自行確診內(nèi)異癥，但當(dāng)幾條線索反復(fù)出現(xiàn)，就不該再只靠忍耐。

醫(yī)生提醒：哪些痛經(jīng)值得盡快就診？

? 疼痛進(jìn)行性加重，已經(jīng)影響上班、上學(xué)或日常活動(dòng)；

? 經(jīng)前便開始痛，經(jīng)后仍未緩解，或非經(jīng)期也有盆腔痛；

? 止痛藥越來越不管用，或疼到出冷汗、惡心、嘔吐；

? 合并性交痛、排便痛、肛門墜脹、尿痛或血尿等周期性癥狀；

? 超聲提示巧克力囊腫，或有生育計(jì)劃卻遲遲未孕。

古籍沒有這個(gè)病名，卻早已留意“瘀”與“痛”

中醫(yī)古籍里沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”這個(gè)現(xiàn)代病名，類似表現(xiàn)散見于“痛經(jīng)”“少腹痛”“癥瘕”“積聚”“不孕”等范疇。這里不能做簡(jiǎn)單的“對(duì)號(hào)入座”：古代病名不是現(xiàn)代診斷，古方也不能替代今天的檢查。

中醫(yī)問診更關(guān)注疼痛何時(shí)出現(xiàn)、遇冷或遇熱怎樣變化，經(jīng)血是否有塊，情緒和睡眠如何，以及體質(zhì)偏寒還是偏熱。《素問·上古天真論》把月事與天癸、沖任和氣血盛衰聯(lián)系起來，強(qiáng)調(diào)的是月經(jīng)節(jié)律與整體狀態(tài)。

內(nèi)異癥疼痛常帶著明顯的時(shí)間印記：有人經(jīng)前加重，經(jīng)期達(dá)到高峰，經(jīng)后稍緩。傳統(tǒng)理論會(huì)用“氣血運(yùn)行不暢”“不通則痛”來解釋這種周期性；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則從病灶、炎癥、粘連和神經(jīng)敏化等角度評(píng)估。兩套語言不能互相替代。

《金匱要略》討論婦人腹痛與“癥病”，王清任重視瘀血與少腹疼痛，葉天士提出“久病入絡(luò)”。這些內(nèi)容的價(jià)值，在于提醒醫(yī)生觀察病程、疼痛與全身狀態(tài)；它們不是對(duì)粘連、神經(jīng)敏化或盆底肌緊張的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證明。

對(duì)普通讀者來說，重點(diǎn)不是先給自己貼上“寒凝”或“氣滯”的標(biāo)簽，而是把疼痛與身體變化記清楚。同樣是痛經(jīng)，有人熱敷后舒服，有人情緒緊張時(shí)脹痛更明顯，這些都是就診時(shí)可以說給醫(yī)生聽的線索。

看中醫(yī)前，可以先記下這5件事

? 疼痛從經(jīng)前、經(jīng)期還是經(jīng)后開始，每次持續(xù)多久；

? 少腹是冷痛、脹痛還是刺痛，熱敷或受涼后如何變化；

? 經(jīng)血是否暗、有塊，是否同時(shí)出現(xiàn)帶下異常、口苦或小便不適；

? 情緒、睡眠、疲乏、困重、腰膝酸軟和月經(jīng)量少是否與疼痛同時(shí)變化；

? 帶上超聲等檢查結(jié)果，并說清正在使用的藥物和近期生育計(jì)劃。

醫(yī)生在辨證時(shí)，可能會(huì)用寒凝血瘀、氣滯血瘀、濕熱瘀結(jié)、痰瘀互結(jié)或腎虛血瘀等詞；治療思路也可能涉及溫經(jīng)散寒、疏肝理氣、清熱利濕、化痰散結(jié)或補(bǔ)腎調(diào)沖。這些都是專業(yè)辨證思路，不是供讀者自行選藥的“對(duì)照表”。

常見誤區(qū)：對(duì)上一個(gè)癥狀，就能自己辨證買藥

“瘀”是中醫(yī)辨證語言，不等于可以憑某一個(gè)感受確定的現(xiàn)代病理指標(biāo)。中藥、針灸、艾灸和其他外治都應(yīng)先評(píng)估病灶、禁忌、生育計(jì)劃及正在使用的藥物，不能自行套方。

B超沒發(fā)現(xiàn)，不等于疼痛不存在

懷疑內(nèi)異癥時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)先問清月經(jīng)與疼痛史，再根據(jù)情況做婦科檢查。把“哪一天痛、痛到幾分、是否排便痛或尿痛、吃過什么藥、效果怎樣”記下來，比一句“每次都很痛”更能幫助溝通。NICE也建議用疼痛和癥狀日記輔助討論。

經(jīng)陰道超聲是常用的第一步，可發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫，并識(shí)別部分深部?jī)?nèi)異癥。如果不適合或不接受經(jīng)陰道檢查，可考慮經(jīng)腹部盆腔超聲。就像拍照有盲區(qū)一樣，超聲很有用，卻看不到所有病灶。

懷疑深部病變，特別是可能累及腸道、膀胱或輸尿管，或手術(shù)前需要了解范圍時(shí)，可考慮由有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)安排專科超聲或盆腔MRI。影像正常仍不能完全排除內(nèi)異癥，淺表腹膜病灶尤其可能“躲”過鏡頭。

腹腔鏡可以看見病灶、取組織，也可能同時(shí)處理病灶；但它不再是開始治療前人人必做的唯一門檻。是否手術(shù)，要結(jié)合癥狀、影像、年齡、既往治療、卵巢儲(chǔ)備和生育計(jì)劃共同決定。

CA125有時(shí)會(huì)升高，卻不能單獨(dú)診斷內(nèi)異癥，更不能憑一個(gè)數(shù)值決定治療。它更像拼圖中的一小塊，而不是蓋棺定論的“判決書”。

常見誤區(qū)：B超正常，就說明沒有內(nèi)異癥

正常影像不能完全排除內(nèi)異癥，也不等于疼痛“不真實(shí)”。癥狀持續(xù)、反復(fù)或明顯影響生活時(shí)，應(yīng)帶著記錄繼續(xù)評(píng)估，而不是在一張正常報(bào)告前停下來。

治療不是單選題：止痛、控病、保生育要一起看

治療通常圍繞三個(gè)目標(biāo)展開：減輕疼痛，控制疾病帶來的影響，保護(hù)或規(guī)劃生育。它更像一份會(huì)隨人生階段調(diào)整的長(zhǎng)期計(jì)劃，而不是“吃藥還是手術(shù)”這一道只能選一次的題。

疼痛明顯時(shí)，可在醫(yī)生或藥師指導(dǎo)下短期使用非甾體抗炎藥等止痛藥。它們主要幫助緩解疼痛，并沒有證據(jù)證明能阻止病灶進(jìn)展；如果效果不夠，應(yīng)該繼續(xù)評(píng)估，而不是自行加量或長(zhǎng)期硬扛。

激素治療是常見方案，包括復(fù)方口服避孕藥、孕激素類藥物、左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)，以及特定情況下使用的GnRH激動(dòng)劑或拮抗劑；部分方案需要“反加”治療，以減少低雌激素相關(guān)不適和骨量損失。

這些藥物主要用來減少周期性刺激和疼痛，并降低部分人術(shù)后癥狀或病灶復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。選哪一種，要看年齡、血栓風(fēng)險(xiǎn)、骨密度、肝腎情況、能否耐受，以及眼下是否準(zhǔn)備懷孕，不能照搬別人的處方。

手術(shù)多采用腹腔鏡，可包括病灶切除或消融、粘連松解和巧克力囊腫處理。若深部?jī)?nèi)異癥涉及腸道、膀胱或輸尿管，往往需要有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估，手術(shù)前就把風(fēng)險(xiǎn)與目標(biāo)談清楚。

手術(shù)也不是故事的句號(hào)。術(shù)后是否繼續(xù)藥物抑制、何時(shí)備孕、是否需要輔助生殖，都應(yīng)提前討論。尤其處理卵巢囊腫時(shí)，要兼顧卵巢儲(chǔ)備，不能只想著“把囊腫處理掉”，卻忽略未來的生育機(jī)會(huì)。

醫(yī)生提醒：這些情況不要拖

? 盆腔痛突然明顯加重，并伴發(fā)熱、暈厥、劇烈嘔吐或異常出血；

? 疼痛已影響工作學(xué)習(xí)，止痛藥無效或需要越用越多；

? 排便痛、便血、尿痛、血尿或性交痛持續(xù)加重；

? 超聲提示巧克力囊腫較大、增長(zhǎng)較快，或懷疑深部?jī)?nèi)異癥；

? 有生育計(jì)劃：一般35歲以下備孕1年、35歲及以上備孕半年仍未孕應(yīng)評(píng)估；若已有內(nèi)異癥、手術(shù)史或卵巢儲(chǔ)備下降，不必等滿這條時(shí)間線。

想嘗試中醫(yī)藥、針灸或艾灸，先留意這幾件事

先說結(jié)論：中醫(yī)藥、針灸、艾灸不能宣稱能夠治療內(nèi)異癥、消除病灶或替代規(guī)范治療。如果患者希望嘗試，合適的位置只能是綜合管理中的輔助選擇，目標(biāo)應(yīng)限定在癥狀與生活質(zhì)量，并接受療效不確定這一現(xiàn)實(shí)。

為什么要把話說得這么清楚？2012年Cochrane綜述只納入兩項(xiàng)小樣本研究，中草藥或許對(duì)疼痛有幫助，但研究數(shù)量和質(zhì)量都不足。NICE進(jìn)一步明確指出，現(xiàn)有證據(jù)不支持把傳統(tǒng)中醫(yī)藥、中草藥或補(bǔ)充劑用于治療內(nèi)異癥。

ESHRE 2022同樣認(rèn)為，中醫(yī)、針灸、營(yíng)養(yǎng)等非藥物方法的潛在獲益與風(fēng)險(xiǎn)仍不清楚，無法推薦某一種具體方法來減輕內(nèi)異癥疼痛或改善生活質(zhì)量；對(duì)提高生育機(jī)會(huì)，也沒有清楚證據(jù)。

針灸研究提供了一些線索。2023年一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、單盲、假針刺對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，12周治療結(jié)束時(shí)，針灸組痛經(jīng)、疼痛持續(xù)時(shí)間和生活質(zhì)量改善更多；但停治12周后，組間優(yōu)勢(shì)不再明顯，非經(jīng)期盆腔痛和性交痛也未顯示差異。

同年的系統(tǒng)綜述認(rèn)為針灸可能減輕盆腔痛，但不同結(jié)局的證據(jù)確定性從中等到極低。也就是說，它可以成為醫(yī)患討論的輔助選項(xiàng)，卻還不能被包裝成確定有效、適合所有人的“唯一答案”。艾灸及其他外治也應(yīng)遵守同樣邊界。

國(guó)內(nèi)2024年疼痛管理指南把中醫(yī)辨證、中藥與針灸、隔藥灸、溫針灸等列入疼痛管理內(nèi)容；但面對(duì)普通讀者，仍需同時(shí)說明國(guó)際指南和系統(tǒng)綜述對(duì)證據(jù)質(zhì)量的保留意見。最穩(wěn)妥的做法，是在規(guī)范婦科診療基礎(chǔ)上，由專業(yè)人員協(xié)同評(píng)估。

嘗試前，先核對(duì)這4項(xiàng)

? 目標(biāo)說具體：是想觀察痛經(jīng)、疼痛持續(xù)時(shí)間還是生活質(zhì)量，不把“消除病灶”當(dāng)成已證實(shí)的目標(biāo)；

? 資料帶齊：攜帶超聲等檢查、正在使用的藥物與此前治療效果，主動(dòng)說明是否備孕；

? 前后同樣記錄：用同一份疼痛和癥狀日記觀察是否真正改善，不只憑某一天的感覺判斷；

? 底線不變：不因嘗試輔助方法而停掉已商定的藥物，也不推遲手術(shù)、生育或其他必要評(píng)估。

讀者帶走的一句話

可以討論“是否輔助緩解某些癥狀”，不能說“能夠治療內(nèi)異癥”；可以記錄自己是否受益，不能因此停掉規(guī)范檢查、藥物、手術(shù)或生育評(píng)估。

別讓疼痛被沉默：把記錄和問題一起帶進(jìn)診室

內(nèi)異癥最怕被一句“痛經(jīng)而已”耽誤。疼痛不是矯情，檢查也不是給自己添麻煩。把每次發(fā)作的時(shí)間、強(qiáng)度、伴隨癥狀和用藥效果寫下來，能讓原本零散的感受變成醫(yī)生看得懂的線索。

從傳統(tǒng)中醫(yī)視角看，“瘀”與“痛”提醒人們留意疼痛節(jié)律、寒熱虛實(shí)與整體狀態(tài)；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，病灶、炎癥、粘連、神經(jīng)敏化和生育力需要分別評(píng)估。兩種視角可以在信息層面互補(bǔ)，卻不能混成一句包治百病的承諾。

真正有幫助的，是早識(shí)別、早就診、規(guī)范檢查和個(gè)體化治療，也是在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，把止痛、調(diào)經(jīng)、術(shù)后管理、備孕與生活質(zhì)量放在同一張計(jì)劃表上。別盲目照方，也別把全部希望押在某一種方法上。

如果你也長(zhǎng)期忍痛，請(qǐng)先少一點(diǎn)自責(zé)，多做一步記錄和求助。疼痛不該被沉默，生活也不該一次次被“每個(gè)月那幾天”奪走。

帶走這三句話

1. 痛經(jīng)越來越重、出現(xiàn)周期性排便痛或尿痛、影響生活，就值得就診；

2. B超正常不能完全排除內(nèi)異癥，癥狀與個(gè)人目標(biāo)要一起參與決策；

3. 中醫(yī)藥、針灸、艾灸只能審慎討論輔助管理，不能宣稱治療內(nèi)異癥。

作者：田立霞 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院婦科