綜述｜Swan-Ganz導(dǎo)管與經(jīng)食管超聲心動圖在圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測中聯(lián)合應(yīng)用的研究進展

Swan-Ganz導(dǎo)管與經(jīng)食管超聲心動圖在圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測中聯(lián)合應(yīng)用的研究進展

陳子天 王冰一 尹昕睿 韓僑宇 鞠輝 馮藝 姜陸洋

北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科

通信作者：姜陸洋

Email: jiangly1018@hotmail.com

基金項目：北京大學(xué)人民醫(yī)院研究與發(fā)展基金臨床研究培育項目（RDL2024-11）；橫向科研課題（2024-Z-28，2021-Z-77）

【摘要】圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測方式日趨多樣化，其中Swan-Ganz導(dǎo)管和經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）作為兩種重要的監(jiān)測工具，在臨床實踐中被廣泛應(yīng)用。Swan-Ganz導(dǎo)管以直接測量血流動力學(xué)參數(shù)見長，TEE則以實時成像能力觀察心臟結(jié)構(gòu)和血流變化為優(yōu)勢。兩者在血流動力學(xué)監(jiān)測中，存在一定的交集和聯(lián)合應(yīng)用。本文就Swan-Ganz導(dǎo)管與TEE用于圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測領(lǐng)域的各自擅長、相互替代及聯(lián)合應(yīng)用的價值進行綜述，以期為圍術(shù)期患者的血流動力學(xué)管理提供參考。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)食管超聲心動圖；漂浮導(dǎo)管；血流動力學(xué)監(jiān)測；圍術(shù)期

隨著外科手術(shù)日新月異的進步和圍術(shù)期管理的優(yōu)化，圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測日趨精細化。Swan-Ganz導(dǎo)管和經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography， TEE）作為血流動力學(xué)監(jiān)測的重要手段均有其獨特的價值，它們又在多個方面存在交叉和互補。Swan-Ganz導(dǎo)管提供解剖環(huán)境中的病理生理學(xué)參數(shù)，通過連續(xù)測量右心及肺循環(huán)內(nèi)壓力［如右心房壓（right atrial pressure， RAP）、肺動脈壓力（pulmonary artery pressure， PAP）、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure， PCWP）等］，以及心輸出量（cardiac output， CO）、混合靜脈血氧飽和度（mixed venous oxygen saturation， SvO2）等參數(shù)，提供連續(xù)的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，尤其適用于需要精確容量管理和心功能評估的患者。TEE則提供病理生理學(xué)環(huán)境中的實時解剖學(xué)圖像，通過高分辨率超聲成像，實現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能的動態(tài)觀察，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)，可重復(fù)性強，且能室壁運動、瓣膜功能、血流計算等在內(nèi)的全面心臟評估。本文就Swan-Ganz導(dǎo)管與TEE在圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測中的功能相互覆蓋及聯(lián)合應(yīng)用價值進行綜述，以期為圍術(shù)期患者的血流動力學(xué)管理提供參考。

Swan-Ganz導(dǎo)管與TEE的技術(shù)特征與安全性

Swan-Ganz導(dǎo)管與TEE是圍術(shù)期監(jiān)測中的兩種關(guān)鍵技術(shù)，兩者均廣泛用于評估心臟功能和血流動力學(xué)狀態(tài)，指導(dǎo)危重患者或心臟手術(shù)中的治療決策。Swan-Ganz導(dǎo)管因其侵入性及數(shù)據(jù)解讀等問題曾受到質(zhì)疑，多項研究［1］評估了其風(fēng)險與收益平衡，部分研究表明其使用并未顯著改善患者預(yù)后，但需注意，接受Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的患者往往病情更為嚴重，上述結(jié)果可能存在選擇偏倚［2］。與此同時，TEE自20世紀80年代迅速發(fā)展，憑借實時動態(tài)成像優(yōu)勢，彌補了Swan-Ganz導(dǎo)管在解剖結(jié)構(gòu)、心臟收縮舒張功能等評估方面的不足，隨著三維成像和人工智能技術(shù)的引入［3］，其精確性和可操作性進一步提升，引發(fā)了關(guān)于TEE能否取代Swan-Ganz導(dǎo)管的廣泛討論。盡管兩者基本原理截然不同，但在臨床應(yīng)用中存在眾多交集與互補（表1）。

技術(shù)原理與可獲得參數(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管與TEE的主要區(qū)別在于一個是“測壓+測容”設(shè)備，一個是“成像”設(shè)備。Swan-Ganz導(dǎo)管是一種右心導(dǎo)管技術(shù)，其通過中心靜脈（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈）插入，最終到達肺動脈及其分支。直接測量獲得的參數(shù)有：RAP、PAP、PCWP、SvO2、右心室心排量（right ventricular cardiac output， RVCO）、右心室射血分數(shù)（right ventricle ejection fraction， RVEF），配合血氣分析和橈動脈壓力，可以演算出大量的血流動力學(xué)和氧供/氧耗參數(shù)［4］。TEE是一種主要用于評估心臟結(jié)構(gòu)、功能，附帶獲得一部分血流動力學(xué)參數(shù)的影像技術(shù)。利用食道-胃底壁與心臟大血管之間無其他組織的特點，不受患者體型、肺內(nèi)氣體等條件限制，獲得解析度遠高于經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography， TTE）的實時心臟解剖圖像，還利用多普勒、斑點示蹤、應(yīng)變、造影等技術(shù)，獲得心臟大血管內(nèi)血流，心肌組織運動的動態(tài)圖像，利用物理公式推演和計算出血流動力學(xué)參數(shù)，這也是TEE在非心臟手術(shù)的應(yīng)用可以定義為非診斷性的血流動力學(xué)監(jiān)測工具的基礎(chǔ)［5］。

并發(fā)癥與風(fēng)險Swan-Ganz導(dǎo)管可實現(xiàn)數(shù)天甚至更長時間的持續(xù)監(jiān)測，放置超過4 d后，局部感染和導(dǎo)管相關(guān)敗血癥的發(fā)生率顯著增加；放置超過7 d后，導(dǎo)管相關(guān)敗血癥的風(fēng)險從2%上升到16%［6］，提供連續(xù)、實時的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，適用于需要長期動態(tài)評估的臨床情境。而TEE因探頭發(fā)熱的物理特性，不適合長期留置，通常應(yīng)用小于24 h，且需受過專門訓(xùn)練的醫(yī)師操作和解讀［7-8］。二者均屬于有創(chuàng)操作，TEE盡管整體安全性較高但仍有操作相關(guān)死亡風(fēng)險（0.02%），致死原因主要是食管破裂而延遲發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的縱隔感染和出血［9］。

Swan-Ganz導(dǎo)管與TEE的聯(lián)合應(yīng)用

Swan-Ganz導(dǎo)管與TEE在圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測中具有顯著的互補性，尤其是在復(fù)雜心臟手術(shù)及危重癥患者的麻醉管理中，兩者的聯(lián)合應(yīng)用能夠提供更全面、更精確的血流動力學(xué)評估。這種聯(lián)合應(yīng)用不僅能夠彌補單一技術(shù)的局限性，還能為臨床決策提供更可靠的支持。Bahatyrevich等［14］通過回顧性分析2011—2015年93例植入左心室輔助裝置（left ventricular assist device， LVAD）的患者，研究結(jié)果表明，Swan-Ganz導(dǎo)管與TEE結(jié)合的患者生存率更高、能識別出更多的異常。TEE提供的實時影像可以幫助更好地指導(dǎo)液體管理、正性肌力藥物的使用及LVAD速度調(diào)整。在這類復(fù)雜患者管理中，兩種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用為臨床決策提供了更可靠的依據(jù)。

形態(tài)與功能互補評估TEE能夠提供心臟結(jié)構(gòu)的精確可視化信息，包括心室收縮與舒張功能、瓣膜狀態(tài)及區(qū)域性壁運動異常等，而Swan-Ganz導(dǎo)管則提供連續(xù)、定量的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。當單一監(jiān)測方法受限時，聯(lián)合應(yīng)用可提供互驗機制，增強數(shù)據(jù)可靠性。有研究［15］表明，三尖瓣反流時，Swan-Ganz導(dǎo)管通過熱稀釋法測量的CO可能不準確，而TEE可以通過左室流出道VTI評估實際CO，并直觀顯示返流程度與范圍。這種互補性不僅提高了數(shù)據(jù)的可靠性，還為麻醉科醫(yī)師提供了更全面的信息，以支持治療決策。

容量狀態(tài)精準評估Swan-Ganz導(dǎo)管測量的壓力參數(shù)（如CVP，PCWP）在預(yù)測容量反應(yīng)性方面存在局限性［16］，而TEE通過評估下腔靜脈直徑呼吸變異度［17］、左心室舒張末期面積能夠提供更可靠的容量狀態(tài)評估。兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，使得容量狀態(tài)評估的準確率得到提升，顯著降低液體過負荷和組織灌注不足的風(fēng)險，幫助麻醉科醫(yī)師制定個體化的液體管理策略。

右心功能評估優(yōu)化右心功能評估是圍術(shù)期管理中的重要環(huán)節(jié)，但也是傳統(tǒng)監(jiān)測手段的薄弱環(huán)節(jié)［18］。Swan-Ganz導(dǎo)管能提供右心前負荷（RAP）和后負荷（mPAP，PVR）的數(shù)值評估，但對右心收縮功能的評估僅限于通過溫度稀釋法測量的RVEF，準確度不高［19-20］；而TEE能直接觀察右心室收縮、室壁運動，還能提供三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、右心室面積變化分數(shù)（right ventricular fractional area change，RVFAC）等重要參數(shù)［21］。在圍術(shù)期，尤其是在右心功能不全的患者中，這種聯(lián)合應(yīng)用能夠為麻醉科醫(yī)師提供更全面的右心功能評估，幫助制定更精準的治療方案。

休克的鑒別診斷在圍術(shù)期，低血壓或休克狀態(tài)的鑒別診斷是麻醉科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)。Swan-Ganz導(dǎo)管提供的參數(shù)有助于區(qū)分不同類型的休克（如低血容量性休克、心源性休克、分布性休克等），而TEE則可提供心功能異常的直接證據(jù)，如心肌收縮力減弱、瓣膜功能不全或心包積液等［5］。特別是在混合性休克的情況下，兩種技術(shù)的綜合信息對于指導(dǎo)液體復(fù)蘇、血管活性藥物選擇及機械輔助裝置應(yīng)用等關(guān)鍵決策尤為重要。

在低血壓或休克狀態(tài)的鑒別診斷中，Swan-Ganz導(dǎo)管在以下方面具有重要價值：鑒別心源性與非心源性水腫，提示肺動脈高壓的臨床信息，指導(dǎo)正性肌力藥物與血管活性藥物的使用［22］，評估左心室前負荷，指導(dǎo)臨床補液療法［23］，提供氧供需平衡的信息。Swan-Ganz導(dǎo)管在上述方面具有重要價值，同時TEE則為心臟病變的診斷和功能評估提供了不可或缺的支持，兩者結(jié)合能為臨床決策提供更全面的依據(jù)［24］。

心肺轉(zhuǎn)流脫機管理在心臟手術(shù)中，特別是體外循環(huán)脫機過程中，TEE與Swan-Ganz導(dǎo)管聯(lián)合使用可顯著優(yōu)化血流動力學(xué)管理。TEE可以實時評估射血分數(shù)、室壁協(xié)調(diào)運動等心臟復(fù)跳質(zhì)量參數(shù)，而Swan-Ganz導(dǎo)管提供精確的容量狀態(tài)和CO數(shù)據(jù)，幫助調(diào)整前負荷、后負荷及血管活性藥物使用。兩者結(jié)合可提高脫機成功率，減少并發(fā)癥，改善術(shù)后恢復(fù)［25］。

TEE輔助Swan-Ganz導(dǎo)管置入Swan-Ganz導(dǎo)管的置入通常依賴壓力波形來定位導(dǎo)管末端，但其存在一定的失敗率，有時需要多次嘗試才能成功。有研究［26］表明，TEE引導(dǎo)下的Swan-Ganz導(dǎo)管置入能夠顯著提高成功率，減少置管次數(shù)，縮短置管時間，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。實時觀察導(dǎo)管狀態(tài)，TEE可以幫助操作者確認導(dǎo)管位置，確保其正確放置，以獲得可靠的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，同時避免誤入右心室或肺動脈分支過深，也可減少心律失常的發(fā)生率。此外，TEE還可以在置管過程中實時監(jiān)測心臟功能，及時發(fā)現(xiàn)因?qū)Ч懿僮饕鸬难鲃恿W(xué)變化，如右心室負荷增加或三尖瓣功能受損。這種聯(lián)合應(yīng)用在麻醉管理中尤為重要，尤其是在需要快速、準確的血流動力學(xué)監(jiān)測時。

盡管Swan-Ganz導(dǎo)管與TEE的聯(lián)合應(yīng)用在圍術(shù)期管理中展現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢，但目前對于兩者的聯(lián)合應(yīng)用尚未形成統(tǒng)一的指南和規(guī)范。現(xiàn)有的研究多為回顧性分析或小樣本研究，缺乏大規(guī)模的隨機對照試驗來驗證其臨床效益。此外，聯(lián)合使用也面臨資源分配和操作風(fēng)險的挑戰(zhàn)。

小 結(jié)

Swan-Ganz導(dǎo)管與TEE作為圍術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測的兩大重要工具，各具獨特優(yōu)勢與適用范圍。Swan-Ganz導(dǎo)管在直接測量肺循環(huán)參數(shù)、連續(xù)監(jiān)測及SvO2評估等方面具有不可替代的價值；TEE則在實時心臟結(jié)構(gòu)顯像、功能評估及動態(tài)血流觀察方面優(yōu)勢顯著。兩者聯(lián)合應(yīng)用可實現(xiàn)功能互補、數(shù)據(jù)互驗，為復(fù)雜圍術(shù)期患者提供更精準、全面的血流動力學(xué)管理方案。麻醉科醫(yī)師應(yīng)遵循個體化原則，綜合考慮患者基礎(chǔ)狀況、手術(shù)類型與風(fēng)險程度、醫(yī)師經(jīng)驗及設(shè)備可及性等因素，制定最適宜的監(jiān)測策略。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.06.016