打破傳統解剖單一視角！徐軍美教授詳解困難氣道革新分類與ABCG流程

困難氣道是臨床麻醉與急救領域最兇險的高危場景，也是引發麻醉相關死亡、重度腦損傷等嚴重并發癥的核心誘因。當前，國內外各類氣道管理指南、可視化插管設備持續迭代，但臨床中氣道管理失敗導致的災難性事件仍屢見不鮮。究其根源，傳統困難氣道管理模式過度聚焦解剖通路的技術突破，忽視患者生理耐受能力與創傷病理狀態的影響，存在概念陳舊、流程復雜、實操性弱等諸多局限。

中南大學湘雅二醫院、湖南省臨床麻醉中心徐軍美教授團隊立足大量臨床案例與循證研究，對困難氣道的分類定義、評估體系與處理流程進行系統性革新，打破單一解剖視角的傳統認知，構建管理新理念，同時推出簡化、易記、高適配的標準化處理流程，有效規避傳統方案的臨床弊端。本文結合最新學術研究與臨床實操場景，系統解讀困難氣道管理的革新內容，為臨床安全開展氣道管理工作提供參考。

困難氣道的傳統分類與新視角的提出

傳統上，困難氣道主要依據解剖特征進行分類，重點關注喉鏡暴露、聲門插管或面罩通氣的難度。然而，這種分類在處理突發危象時暴露出明顯的不足。新理念在繼承解剖性困難氣道（已預料與未預料）的基礎上，創造性地引入了生理性困難氣道和創傷性困難氣道的概念，將管理視野從單一的技術操作擴展到對患者整體狀況的評估與保護。

該分類體系的核心臨床價值體現在兩大維度：第一，擴大風險預警范圍。打破“解剖正常即氣道安全”的固有認知，明確即使患者氣道解剖結構無異常，嚴重心肺功能不全、代謝紊亂、創傷水腫等問題，依然會引發氣道管理風險，實現全維度風險篩查。第二，轉變臨床管理邏輯。將氣道管理從“插管技術導向”升級為患者整體安全導向，摒棄單純追求導管置入成功的單一目標，確立“生理穩定優先、安全建道為本”的全局管理理念。

未預料解剖性困難氣道：概念革新與ABCG極簡處理流程

未預料解剖性困難氣道是臨床最易引發CICO（Can’t Intubate，Can’t Oxygenate；不能插管，不能通氣）危象的高危場景，也是麻醉氣道事故的主要誘因。傳統臨床定義以“麻醉醫師三次以上插管失敗”作為困難插管判定標準，屬于典型的結果導向、經驗性判斷，存在嚴重滯后性，極易延誤最佳搶救時機。

臨床大量案例證實，未預料解剖性困難氣道的致命風險并非來自插管難度本身，而是源于反復、盲目地用同一喉鏡試看、試插操作。多次盲試會直接造成咽喉黏膜出血、水腫、氣道痙攣，將原本可控的插管失敗，快速演變為無法通氣的致命危象，最終誘發缺氧性心跳驟停、腦死亡等災難性后果。結合海恩法則可知，重大氣道事故的背后，是無數次的操作隱患與未遂風險，杜絕盲目操作是預防CICO危象的核心關鍵。

基于此，新理念對未預料的解剖性困難氣管插管概念進行了根本性修正：在喉鏡下看不到聲門（Cormack-Lehane分級3、4級），即為困難插管。這一定義核心價值在于：（1）決策依據視覺化：插管困難由視覺判斷，而非操作失敗次數決定。（2）操作原則明確化：既然看不見，就禁止用原工具盲目嘗試。必須更換能提供更好視野的工具（如可視光棒），看得見才可插管。（3）預防CICO發生：杜絕盲目試插，從根本上避免了因操作損傷導致未預料的困難氣管插管形成通氣困難的連鎖反應。

針對未預料解剖性困難氣道的突發場景，團隊摒棄國外復雜的漩渦模型、多步驟算法，推出適配國內臨床、易記、高效的ABCG標準化流程，全程規避無效重復操作，最大化保障患者氧合安全。

A（Ask for help）：第一時間求助。

B（Breath）：在尋求幫助的同時，立即進行面罩通氣，并可置入口咽或鼻咽通氣道，或嘗試插入喉罩，首要目標是維持氧合。

C（Change）：看不見聲門時，嚴禁用原工具試看和試插，必須更換插管方法或工具。改選最熟悉的、最有效的工具或方法，不排除早用外科方法，力求在可視條件下盡早完成插管。

G（Give up）：無創方法失敗時，可以放棄，讓病人蘇醒恢復自主呼吸。

工具選用：在暴露聲門方面，可視喉鏡優于普通喉鏡，而可視光棒又優于可視喉鏡，纖維支氣管鏡（插管軟鏡）對于未預料解剖性困難氣道往往不能提供良好視野。

創新技術：可視光棒（視可尼，SOS）“Z”字法插管技術，憑借獨特的解剖定位路徑，通常能解決氣道結構變異、聲門顯露極差的可視喉鏡不能解決的疑難插管問題，極具臨床拓展價值。

已預料解剖性困難氣道：簡化共識與精準實操方案

針對已預料解剖性困難氣道，傳統流程往往較為復雜，記憶與應用困難。新理念提倡的簡化流程核心思想與未預料困難氣道一致，即通過視覺確認聲門是插管成功的前提。具體實施路徑優先推薦以下：

標準方案：采用ASB標準化方案，即清醒鎮靜（A）+表面麻醉（S）+保留自主呼吸（B），纖維支氣管鏡（插管軟鏡）是金標準工具，最大限度維持患者氣道張力與自主通氣功能，從根源降低缺氧、氣道塌陷風險，適用于所有已知重度解剖異常患者。

生理性困難氣道：聚焦生理脆弱性的保護性管理

生理性困難氣道是本次理念革新的核心亮點，也是臨床長期被忽視的高危氣道類型。此類患者氣道解剖結構完全正常，但因嚴重生理紊亂，對氣道操作應激、短暫缺氧、高碳酸血癥的耐受能力急劇下降，輕微操作刺激即可引發循環崩潰、器官衰竭甚至心跳驟停，核心特征為氣道通路通暢，但生理儲備瀕臨衰竭。

生理性困難氣道的管理核心并非插管技術突破，而是生理功能保護與穩態維持，具體策略如下：

充分的預充氧與持續氧合：對氧儲備耗竭（如ARDS、嚴重肺炎）患者，使用高流量鼻導管氧療或無創正壓通氣進行預充氧，并在操作過程中維持窒息氧合。

優化生理狀態：對血流動力學不穩定（休克、心衰）患者，在時間允許下進行目標導向的液體復蘇和血管活性藥物支持；對嚴重代謝性酸中毒患者，酌情進行糾酸處理。

明智的藥物選擇與平衡誘導：選用對循環影響小的藥物（依托咪酯、氯胺酮），采用滴定法給藥，實施慢誘導或清醒鎮靜，保留自主呼吸。

首選保留自主呼吸的技術：在條件允許時，清醒纖支鏡引導插管是生理性困難氣道的首選技術。

精準輕柔操作：由最有經驗的醫師操作，力求一次性成功，縮短操作時間，減少生理干擾。

持續監測與支持：全程監測有創動脈血壓、心律、血氧飽和度及呼氣末二氧化碳，插管后立即根據血氣分析結果調整呼吸機參數。

創傷性困難氣道：時間與損傷博弈的應急管理方案

創傷性困難氣道兼具解剖改變、頸椎不穩、高誤吸風險和時間緊迫等多重挑戰。處理原則強調“預先計劃、團隊協作”與“優先保證氧合”。其決策流程的核心在于以下方面：

快速評估預處理：即刻評估創傷機制、氣道出血水腫情況，頸椎全程固定保護，優化氣道通氣軸線，術前快速預充純氧，備好急救設備與藥物。

階梯化工具應用：首選可視喉鏡，減少頸椎移動、優化聲門視野；創面出血、分泌物遮擋視野時，切換可視光棒或纖支鏡；緊急氧合搶救優先選用i-gel等第二代聲門上氣道，密封性好且可引流胃內容物，降低誤吸風險。

果斷升級有創方案：所有無創通氣、插管方案失敗，或患者出現持續性低氧時，無需反復嘗試，立即啟動緊急環甲膜穿刺或氣管切開術。同時強調，臨床需通過常態化模擬訓練，提升醫師緊急有創氣道操作能力，破解緊急狀態下解剖不清、操作生疏的難題。

多學科團隊協作：聯動麻醉科、耳鼻喉科、外科團隊，提前分工、預設搶救方案，杜絕單人操作延誤病情。

總結與展望

本次困難氣道管理革新，徹底顛覆了傳統單一的解剖技術管理模式，構建起分類精準、流程簡化、實操性強、全程安全的整合管理體系，核心革新亮點可歸納為四點：一是定義標準化，以聲門視覺顯露情況為唯一判定標準，摒棄經驗性試插次數標準；二是流程極簡智能化，標準化流程簡潔易記，適配各類突發與常規場景；三是分類全面化，確立生理、創傷性困難氣道的核心地位，實現所有氣道高危場景全覆蓋；四是策略精準化，針對不同氣道類型制定專屬技術路徑，兼顧操作效率與患者安全。

未來，困難氣道管理將進一步向精準評估、可視化操作、團隊化急救、模擬化訓練方向發展。臨床醫師需及時更新氣道管理理念，摒棄傳統盲目操作習慣，熟練掌握各類簡化新流程與可視化技術，強化危機資源管理能力，通過精準評估、規范操作、快速應急，全方位筑牢圍術期患者氣道安全防線，最大限度降低氣道相關并發癥與死亡率。

專家介紹

徐軍美 教授

一級主任醫師，二級教授，博士生導師

湖南省麻醉臨床醫學研究中心主任

湖南省臨床麻醉中心主任

湖南省圍術期器官損傷防治與心臟虛擬仿真技術工程研究中心主任

中華醫學會麻醉學分會第十至十四屆委員（兩屆常委、三屆心胸學組長）

中國醫師協會麻醉學醫師分會第一至六屆委員（四屆常委）

湖南省醫學會麻醉學分會第八、九屆主任委員

中國心胸血管麻醉學會副會長

湖南省第三屆中醫藥和中西結合學會副會長

中華麻醉學雜志和臨床麻醉學雜志等多家核心期刊常務編委