70%自閉癥兒童共患這一障礙，家長別忽視

在大小米的家長群里，孩子不睡覺可以排進最受折磨問題的前三名：

中午不肯睡、晚上睡不著、半夜三點就醒……這些現(xiàn)象在孩子中越來越普遍，2022年發(fā)布的《2022中國國民健康睡眠白皮書》顯示，未成年人的睡眠時長僅7小時，小學/初中/高中學生的睡眠平均時間僅有7.65/7.48/6.5小時。

睡眠障礙不僅影響孩子的成長發(fā)育，也給家長帶來很多困擾和焦慮。該怎么應對？

我們邀請了上海市醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會委員兼秘書、國家兒童醫(yī)學中心-上海兒童醫(yī)學中心發(fā)育行為兒科心理治療師、研究員王廣海博士和上海交通大學醫(yī)學院博士，英國皇家兒科醫(yī)學院院士、卓正醫(yī)療兒科兒童發(fā)育行為專科高崢醫(yī)生給家長解答相關問題。

（本文首發(fā)于2024年1月29日）

Q1

什么是睡眠障礙？

自閉癥兒童睡眠障礙有什么特點？

王廣海：睡眠健康的標準是多維度的，簡單來說，如果一個人在睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠規(guī)律性、睡眠主觀感受性以及睡眠行為上出現(xiàn)了問題，我們就可以理解有了睡眠紊亂或睡眠障礙。

睡眠障礙是 ASD 兒童最常見的共患疾病之一，國外報道其發(fā)生率達 50%~80%，而我國區(qū)域性調(diào)查顯示 ASD 兒童睡眠障礙發(fā)生率為 70%，以就寢抵抗、睡眠時間不足或睡眠節(jié)律紊亂最為突出。

然而，睡眠障礙常常被家長和專業(yè)人員忽視，處于未被充分識別和診斷的狀態(tài)，持續(xù)對ASD兒童的日常功能和生活質(zhì)量，以及康復干預效果造成損害。

Q2

有哪些診斷工具或測評標準

可以檢查是否有睡眠障礙？

王廣海：門診常用的標準化睡眠問卷有簡明嬰幼兒睡眠問卷（Brief Infant Sleep Questionnaire，BISQ）、兒童睡眠習慣問卷（Children’s Sleep Habits Questionnaire，CSHQ）等。

客觀評估工具包括多導睡眠監(jiān)測儀（polysomnography）和表式睡眠活動記錄儀（actiwatch）。

對于家長來說，如果孩子入睡時間太晚、睡眠節(jié)律紊亂、夜醒次數(shù)過多、出現(xiàn)睡眠異常事件如夢游、磨牙等現(xiàn)象，建議要帶孩子去進行專業(yè)臨床評估。

高崢：家長可以使用睡眠日記作為記錄監(jiān)測睡眠狀態(tài)以及自我認知的工具。因為兒童尤其是自閉癥兒童的認知水平和表達能力有限，家長可以詳細記錄孩子晚上上床的時間、實際睡著的時間、夜醒的次數(shù)、早晨起床的時間和情緒、午睡時段等等，對醫(yī)生有很大參考價值。

Q3

孩子睡多久才算睡夠了？

高崢：每個孩子的個體差異很大，不用和周圍的孩子比誰睡得久。

美國國家睡眠基金會發(fā)布過關于睡眠時長的專家共識，家長可以參考。

其中推薦時長和非推薦時長（灰區(qū)）還有一個可調(diào)整的范圍，一個0-3月齡的孩子只有在少于11個小時的時候；4-12月齡孩子只有少于10個小時，1-3歲孩子只有少于9個小時的時候，才認為是值得警惕的。

美國國家睡眠基金會關于睡眠時長的專家共識 圖源：SEA Hubs

家長要注意觀察孩子白天活動狀態(tài)，如果孩子出現(xiàn)想睡睡不著、越困越睡不著、情緒煩躁、不能安坐、上課效果差等現(xiàn)象，說明他可能缺覺。

睡眠過度補償也是孩子缺覺的信號。比如一個孩子平時七點半起床，周末八點半還叫不醒，說明可能周中睡少了，已經(jīng)影響精力了。

孩子跳過睡眠潛伏期直接入睡也是睡眠不足的預警信號，睡眠潛伏期指躺下到入睡的時間，大多數(shù)人在10-20分鐘，但有的孩子經(jīng)常玩著游戲，看著書，吃著飯就直接原地睡著。這代表他的睡眠潛伏期過短，正常的睡眠時間可能被剝奪了。

Q4

睡眠障礙的患兒常見表現(xiàn)有哪些？

王廣海：在我的臨床經(jīng)驗中，入睡困難、就寢抗拒、睡眠作息紊亂、夜醒、夜驚、夢游、磨牙、打呼嚕等都是比較常見的。

兒童的睡眠問題往往給家長帶來很大麻煩和壓力。我見過一個NT孩子夜里醒過來之后睡不著，家長一個晚上要抱著他蹲七、八百次，稱為“蘿卜蹲”。

還有孩子一到晚上就非常興奮，這里逛逛，那里看看，每天折騰一兩個小時才睡覺。

我臨床上還見過一個小朋友，必須要開著水龍頭才能睡覺，給他放一段水流聲也不行，他一聽就能聽出是假的，家里水電費非常高，家長吃不消，才來治療。

Q5

目前有哪些療法來干預兒童睡眠障礙？

最常用的是哪一種？

王廣海：我們團隊在《中國全科醫(yī)學雜志》發(fā)表專家述評，詳細介紹了美國孤獨癥治療聯(lián)盟（ATN）共識、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南、美國神經(jīng)病學學會（AAN）指南這 3 個臨床指南或?qū)＜夜沧R，對睡眠障礙行為治療和褪黑素治療等進行解讀。

目前行為治療是ASD兒童青少年失眠和睡眠行為紊亂干預的主流方案。

行為治療方法主要包括消退法、逐漸消退法、漸變就寢時間、積極就寢程序等。例如上述聽水聲睡覺的孩子，就屬于入睡行為依賴問題。

ASD兒童睡眠障礙的行為治療方法 圖源：唐藝嘉，王紫驚，姜艷蕊，等 . 孤獨癥譜系障礙兒童睡眠障礙臨床實踐相關指南解讀

我跟家長溝通后定了計劃，首先固定全天作息，合理安排白天的活動時間，不管晚上幾點睡，早晨起床和午睡的時間都盡量固定。

在就寢程序方面，每天晚上安排30-45分鐘規(guī)律的、安靜的睡前程序，讓孩子進入睡眠準備狀態(tài)。然后把就寢時間稍微延遲，使其接近孩子實際入睡時間，也就是讓孩子足夠困倦，可以不依賴水流聲就能睡著，早晨起床時間不變。然后再把作息時間慢慢提前到正常水平。

這種治療方法也叫睡眠限制法，這個方法可能和家長認知不一致，家長會覺得孩子本來就睡得不夠，你還不讓他上床睡覺。但其實，這個家長來復診了三四次，執(zhí)行了一個月后，孩子就不再依賴水龍頭聲音睡覺，睡眠情況改善了。

此外，讓孩子聽水流聲的時間逐漸縮短，假設原來要聽半個小時，先調(diào)整為25分鐘，輔以家長安撫的行為，在孩子能夠適應后再縮短，用逐漸消退法，讓他擺脫對水聲的依賴。這種漸進的方式比直接取消水流聲更容易讓家長接受。

Q6

如何建立良好的睡前程序？

王廣海：建立良好的睡前程序有助于健康的睡眠習慣。一般來講睡前30- 45分鐘，安靜、愉快、固定順序的活動有利于睡眠。比方說睡前撫觸，給孩子講故事、洗澡、刷牙、換睡衣、上廁所等等。但像玩手機、IPAD等屏幕暴露活動肯定是不利于睡眠的。

高崢：產(chǎn)生正確的睡眠聯(lián)想很重要。要在孩子有困意后，再讓孩子進臥室，如果孩子確實不困，就讓他離開臥室相對安靜地玩一會。

因為如果過早讓孩子進臥室，他就會把臥室和玩聯(lián)想到一起，而沒有和睡覺聯(lián)想到一起。

同理，選繪本時盡量選擇老生常談和相對無趣的繪本，不建議讀新的繪本，特別是故事情節(jié)刺激，容易讓孩子興奮的繪本。

我們不以讓孩子趕緊睡著為目的，而是要讓他平和地跟困意相處。入睡過程本質(zhì)上是一種體驗，而不是一個任務，當困意自己找上門，你只要給他一點輔助，就容易入睡。

Q7

除了建立睡眠程序和睡眠聯(lián)想，

還需做什么？

王廣海：睡眠調(diào)整是系統(tǒng)性的問題，不能只采用一種方法。總體上來說，既要考慮環(huán)境因素，又要考慮24小時的活動安排，還要考慮家長作息的影響，最好是全家總動員。

睡眠習慣的培養(yǎng)和行為干預，最終取決于父母如何去執(zhí)行。很多家長反映，回去試了一些方法，結果小孩哭得更兇，第二天家長就放棄了，這相當于間接強化了孩子不良睡眠行為，下次更難治療。

有家長覺得孩子睡不好是因為白天運動不夠，要讓他“放電”，其實過度活動更容易出現(xiàn)睡眠問題。建議按照世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《5歲以下兒童身體活動、久坐行為和睡眠指南》，合理安排24 h活動，促進身心健康。

5歲以下兒童24小時身體活動、久坐行為和睡眠時間建議 圖源：醫(yī)學界兒科頻道

高崢：在睡覺這件事上，獎勵和威脅的手段其實都不好。孩子不睡覺家長惱火很正常，但不要因為這件事而苛責孩子，尤其是自閉癥孩子，這會讓他會更有壓力。

Q8

除了行為性睡眠障礙，

有哪些常見的生理性睡眠障礙？

王廣海：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是學齡前階段比較常見的原發(fā)性睡眠呼吸障礙，臨床上可表現(xiàn)為打鼾，鼾聲大且不規(guī)律，夜間有窒息感或憋醒，睡眠紊亂，白天出現(xiàn)嗜睡，記憶力下降、行為異常。

主要是由于扁桃體、腺樣體肥大，造成氣道阻塞，大腦供氧不足導致的。因為氣道阻塞，孩子不得不頻繁保持微醒覺的狀態(tài)，保持呼吸的通暢。因此碎片化睡眠占比較多，睡眠質(zhì)量不高，影響大腦發(fā)育。

很多家長會覺得睡覺打呼嚕代表睡得好，這是一種誤解，其實這是一種比較嚴重的睡眠問題，如果孩子有打呼嚕、睡覺時憋氣、張口呼吸、白天感覺疲憊等癥狀，需要及時到耳鼻喉科，或者呼吸科就診。

睡眠節(jié)律紊亂也有可能是生理性原因?qū)е碌模@在自閉癥孩子中比較常見。例如孩子正常時間上床，睡了兩、三個小時就醒之后就再也睡不著，可能和孩子體內(nèi)褪黑素分泌的模式有關。

Q9

很多家長對褪黑素使用有顧慮，

褪黑素會不會對孩子健康造成損害？

王廣海：在專業(yè)人員的指導下，針對睡眠節(jié)律紊亂和失眠，使用褪黑素被證明是有效的。

但是，使用的劑量和時間點都有講究，用不好不但不會有幫助，還可能產(chǎn)生副作用。科學研究表明，褪黑素短期和長期使用都有一定的副作用，家長一定要在專業(yè)人員指導下使用。

我參與了世界睡眠醫(yī)學會兒童褪黑素使用的全球標準制訂，這預期今年會發(fā)布，屆時能夠為ASD和神經(jīng)發(fā)育障礙兒童褪黑素的使用提供參考。

Q10

通過補充營養(yǎng)劑的方式來改善睡眠有用嗎？

王廣海：這種說法目前缺乏循證依據(jù)。在未明確營養(yǎng)素缺乏的情況下，不建議額外攝入營養(yǎng)補充劑作為改善兒童睡眠障礙的干預方法。

Q11

家長對于睡眠障礙的認識還存在哪些誤區(qū)？

高崢：認為孩子必須要在某個特定時間前睡著，我認為這是最常見的誤區(qū)。

家長經(jīng)常問我，是不是九點之前必須睡覺，是不是十點以后睡會長不高，是不是睡得晚會影響孩子免疫力？其實不是，如果孩子睡眠總時長充分，且實際入睡時間比較固定，每日之間的波動不超過一個小時，入睡之前沒有過于煩躁，興奮，不對過度安撫有心理需求，那么睡晚點沒有問題。

家長要以用全面的，功能性的眼光來看待睡眠問題，如果睡眠沒有對孩子生活造成實質(zhì)性的影響，不妨礙孩子日常學習和社交，不用特別焦慮和擔心。

王廣海：第一是家長對孩子睡眠障礙認知度可能還不夠。尤其是自閉癥家長對孩子的核心癥狀如重復刻板的行為，社交，語言障礙等往往比較重視，但容易忽略睡得好不好，能睡多久，24 小時運動情況這些影響孩子生活的最基本問題。

第二是家長應對睡眠問題的方式不恰當，反而會讓睡眠問題維持下來。比方說家長為了讓孩子睡得好，選擇抱睡、哄睡、拍睡、奶睡等等，其實這些方式都是不恰當?shù)娜胨瘲l件依賴，因為一旦養(yǎng)成這類行為習慣，孩子就不會獨立睡覺。

相較于花大價錢做干預治療，建立良好的睡眠習慣其實是性價比非常高的投資，只需要做好睡前程序，養(yǎng)成良好睡前習慣，每天作息規(guī)律，經(jīng)常運動，就能建立起一種健康的生活方式。睡贏晚上，才能贏得白天。

《孤獨癥譜系障礙兒童睡眠問題實用指南》

最后再推薦給家長一本書——《孤獨癥譜系障礙兒童睡眠問題實用指南》，這本書介紹了譜系孩子常見的睡眠問題的解決策略，并為讀者附上解決睡眠問題的各類工具、資源，希望對家長有所幫助。

參考文獻

1.《中國6歲以下兒童就寢問題和夜醒治療指南（2023）》

2.《5歲以下兒童身體活動、久坐行為和睡眠指南》

3.唐藝嘉，王紫驚，姜艷蕊，等 . 孤獨癥譜系障礙兒童睡眠障礙臨床實踐相關指南解讀［J］. 中國全科醫(yī)學，2022，25（21）：2563-2568.

4.王廣海,鄧玉嬌,姜艷蕊,等.重視神經(jīng)發(fā)育障礙兒童睡眠障礙[J].中國實用兒科雜志, 2016, 31(10):5.DOI:CNKI:SUN:ZSEK.0.2016-10-005.

5.陳岑,程慧,江帆,et al.孤獨癥譜系障礙兒童睡眠障礙的評估和干預[J].中國兒童保健雜志, 2022(006):030.DOI:10.11852/zgetbjzz2021-0195.

6.世衛(wèi)組織關于5歲以下兒童的身體活動、久坐行為和睡眠的新指南

https://www.who.int/zh/news-room/detail/24-04-2019-to-grow-up-healthy-children-need-to-sit-less-and-play-more

7.中國6歲以下兒童就寢問題和夜醒治療指南（2023）https://mp.weixin.qq.com/s/Au2Jvo0MbRlD2wsGxJI11A

8.讓“星星”的孩子睡好：孤獨癥兒童睡眠障礙的臨床實踐指南解讀https://mp.weixin.qq.com/s/ef-EweWakFNFwYdHaF-y-g

文 | 朱谷粒
編輯 | 若水

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