山東ERAS論壇 | “肌松” 護盾失效之后——?一例羅庫溴銨過敏腔鏡手術麻醉案例的臨床啟示

編者按

神經肌肉阻滯藥（neuromuscular blocking agent, NMBA）是圍術期過敏性休克最為常見的誘發藥物之一。羅庫溴銨作為臨床常用肌松藥，其誘發的過敏反應雖發生率不高（韓國大型隊列數據顯示約3.8/10萬），但起病急驟、難以預測，可迅速進展為循環衰竭甚至死亡。更棘手的是，羅庫溴銨過敏患者對維庫溴銨等其他氨基類固醇類肌松藥物發生交叉過敏反應的風險極高，若醫療機構缺乏替代的肌松藥物，則臨床麻醉方案將面臨無安全肌松藥可用的困境。既往無肌松全身麻醉多用于短小淺表手術，針對合并多系統基礎疾病的腹腔鏡腹部大手術的相關成功案例報道較為稀缺。2026年韓國延世大學Severance醫院麻醉團隊在《Anesthesia and Pain Medicine》上報道了1例羅庫溴銨過敏患者行腹腔鏡手術的臨床案例。本期山東加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）論壇圍繞該病例展開聚焦性研討，從肌松藥過敏的疾病特點、無肌松復合區域阻滯麻醉的管理要點切入開展深度討論，可為存在肌松藥過敏高危風險患者的腹部腔鏡手術麻醉提供臨床參考。

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病例概述

患者信息：女性，64歲，身高 154cm，體重 64kg，BMI 27.0kg/m2，ASA Ⅲ 級，因乙狀結腸癌擬行腹腔鏡乙狀結腸低位前切除術。患者合并高血壓、血糖控制不佳的2型糖尿病（糖化血紅蛋白 10.3%）、慢性腎病、慢阻肺及冠心病，既往經皮冠狀動脈介入治療失敗，活動耐量＜4 代謝當量。患者1 個月前外院接受麻醉誘導時，應用羅庫溴銨后誘發嚴重過敏性休克，臨床表現為重度低血壓，經腎上腺素搶救并轉入 ICU 治療，病情好轉后轉出。

完善標準化過敏原檢測流程：皮膚點刺試驗顯示，圍術期常用麻醉藥物過敏反應均為陰性；皮內試驗結果提示，羅庫溴銨1:200稀釋液皮試紅斑直徑為25×25mm，結果呈強陽性；血清總IgE僅輕度升高，無確診價值，最終確診為羅庫溴銨誘發過敏反應。為患者發放藥物不良反應警示卡，明確要求診療全程規避所有氨基類固醇類肌松藥物。因本院無芐基異喹啉類肌松藥儲備，據此制定全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）聯合雙側腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block, TAP）+腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block, RSB）的無肌松麻醉方案。

麻醉過程：患者入室后予以常規生命體征監測，入室初始血壓為213/76 mmHg，予咪達唑侖1mg鎮靜后，患者血壓降至107/59 mmHg；局麻下建立有創動脈監測，以實施連續血流動力學監測。氣管插管前予10%利多卡因對口咽黏膜及氣管導管表面進行表面麻醉，以抑制插管嗆咳反射，追加咪達唑侖1mg后，采用靶控輸注丙泊酚聯合瑞芬太尼實施全憑靜脈麻醉，維持麻醉深度于適宜范圍（PSI 17~28），經視頻喉鏡引導下順利完成氣管插管，插管過程中未出現患者體動及循環劇烈波動。

麻醉誘導完成后，在超聲引導下實施雙側腹橫肌平面阻滯聯合腹直肌鞘阻滯（圖1），共注入0.5%羅哌卡因30ml，阻滯操作未發生相關并發癥。術中采用丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，予容量控制通氣模式，氣腹壓力設定為12mmHg，患者體位為頭低腳高25°，術中全程氣道壓、肺順應性、二氧化碳分壓差均維持穩定；術中平均動脈壓持續≥70mmHg，未應用升壓藥物。采用5分制手術視野評分（Surgical Rating Scale, SRS）評估腹腔操作條件，術中各階段平均評分為4.3±0.5分，僅標本取出階段出現腹壁輕度緊張，評分為3分，無需追加額外干預。

圖 1. 超聲引導下的TAP和RSB。（A）橫斷面TAP阻滯，針尖位于腹內斜肌與腹橫肌之間。橙色虛線標示局麻藥沉積部位。藥液廣泛擴散至腹內斜肌與腹橫肌之間的平面。白箭頭指示針的位置。（B）在腹直肌外緣進行的橫斷面RSB，靶向后腹直肌鞘。白箭頭指示針的位置。

本次麻醉總時長為205min，手術時長140min，術中出血量為20ml；關閉腹壁縫合切口階段，靜脈推注舒芬太尼8μg以強化術后鎮痛效果。術畢患者轉入麻醉恢復室觀察，期間生命體征平穩，疼痛評分為2/10分，無需應用鎮痛、止吐藥物進行補救處理，觀察35min后安全返回普通病房。病房予以芬太尼靜脈自控鎮痛聯合靜脈輸注布洛芬、對乙酰氨基酚的多模式鎮痛方案，術后疼痛控制效果良好，僅在術后12h出現輕度惡心癥狀，經對癥處理后癥狀緩解。患者未出現呼吸、循環系統相關并發癥，于術后第5天順利出院。

案例啟示：本病例證實，對于合并多系統基礎疾病、明確羅庫溴銨過敏且無適宜替代肌松藥物的高危手術患者，腹腔鏡結直腸大型手術可完全不應用神經肌肉阻滯藥物；單純胃管引流與單純全靜脈麻醉均無法滿足腹腔鏡手術對腹壁松弛度的要求，全靜脈麻醉聯合多模式腹壁區域阻滯可協同實現穩定麻醉深度、維持循環穩態、保障充足腹腔操作空間三重目標；術中持續監測麻醉深度、通氣參數與血流動力學，結合手術視野暴露質量評分，可客觀評價無肌松麻醉方案的安全性與有效性。該麻醉方案僅適用于經篩選的適宜患者與術式，需結合醫療機構藥品儲備條件、麻醉醫師區域阻滯操作技術水平個體化實施。

02

深度討論

一、羅庫溴銨過敏患者的臨床風險特征

1.過敏相關致死風險較高：圍術期肌松藥物過敏具有起病急驟、不可預測的特點，可在短時間內誘發循環衰竭、支氣管痙攣，甚至導致死亡；韓國大樣本流行病學數據顯示，羅庫溴銨給藥后過敏發生率約為3.8/10萬，是目前圍術期藥物過敏最常見的誘發因素。

2.交叉過敏反應限制替代用藥選擇：約56%的羅庫溴銨過敏患者對維庫溴銨等其他氨基類固醇類肌松藥物皮試結果呈陽性，交叉過敏發生概率較高；若醫療機構未配備順阿曲庫銨、琥珀膽堿等非同類肌松藥物，則無安全的肌松藥物可供選擇，必須采用無肌松麻醉方案。

3.腹腔鏡手術的特殊需求：腹腔鏡手術需建立人工氣腹，依賴腹壁松弛為手術操作創造充足空間；無肌松狀態下易出現腹壁肌張力過高、腹腔手術視野顯露不佳，若合并患者肥胖、心肺冠狀動脈基礎疾病，術中通氣與循環波動風險將顯著升高，常規短小手術的無肌松方案無法直接應用。

4.共病狀態放大麻醉風險：合并糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖的患者，氣腹聯合頭低體位易加重心肺負荷，深度麻醉易誘發低血壓，臨床需平衡麻醉深度、鎮痛強度與循環穩定性三者之間的關系。

二、羅庫溴銨過敏患者無肌松全身麻醉的全程管理要點

（一）術前評估與準備

1.藥物過敏標準化評估：嚴格遵循ENDA/EAACI藥物過敏指南，完善皮膚點刺試驗、皮內試驗及特異性IgE檢測，明確致敏藥物，為患者發放藥物過敏警示卡，術前計劃中所有麻醉用藥均需規避同類致敏藥物。

2.多系統合并癥評估：重點評估患者冠脈供血狀態、肺通氣儲備功能及血糖控制水平，術前對血壓、血糖進行優化調控，降低圍術期心血管不良事件發生風險。

3.術前鎮靜與氣道準備：術前予以小劑量咪達唑侖鎮靜，抑制交感神經興奮，預防入室后高血壓發生；提前備好利多卡因氣道噴霧、視頻喉鏡、纖維支氣管鏡等氣道管理設備，以應對無肌松條件下插管引發的嗆咳風險。

4.急救物資準備：常規備妥腎上腺素、抗組胺藥物、糖皮質激素等過敏急救藥品，以及有創動脈穿刺、中心靜脈穿刺相關套件，以便應對術中突發過敏反應及血流動力學波動。

（二）氣道管理與氣管插管策略

無肌松條件下氣管插管的核心難點在于咽喉反射敏感性高，操作過程中易誘發嗆咳與體動反應，本研究采用三重反射抑制方案實施操作：

1.氣道表面麻醉：采用10%利多卡因噴霧對口咽部及氣管導管進行充分表面麻醉，阻斷黏膜刺激誘發的反射通路；

2.鎮靜預處理：分次給予小劑量咪達唑侖，緩解患者焦慮情緒，降低插管操作引發的交感神經興奮反應；

3.全憑靜脈深度麻醉維持：采用靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼維持充足麻醉深度，通過麻醉深度監測將患者PSI維持于17~28區間，充分抑制喉肌與氣道反射。

全程操作禁止在淺麻醉狀態下實施喉鏡操作，采用視頻喉鏡輕柔暴露聲門，插管過程中持續監測患者血壓與心率，預防插管操作誘發高血壓與心肌缺血不良事件。

（三）麻醉維持方案選擇

優先選擇全靜脈麻醉而非吸入麻醉，其優勢主要體現在以下方面：

1.丙泊酚可降低脊髓運動神經元興奮性，與大劑量瑞芬太尼聯用時，可在無肌松藥應用的條件下顯著抑制腹壁軀體反射，獲得的腹壁松弛效果優于吸入麻醉；

2.可減少氣道刺激與交感神經激活，更適用于合并慢阻肺、冠心病的高危患者，能夠降低氣腹與頭低體位對心肺功能的不良影響；

3.麻醉深度可控性良好，可根據手術操作強度動態調節靶控藥物濃度，實現鎮痛、鎮靜與循環穩定的平衡。

術中需持續監測PSI指標，避免麻醉過深誘發低血壓，同時維持充足的鎮痛強度，防止腹壁肌張力異常升高。

（四）區域阻滯核心應用（彌補無肌松條件下腹壁松弛不足）

采用腹橫肌平面阻滯聯合腹直肌鞘阻滯的方案，是腹腔鏡手術無肌松麻醉的關鍵輔助技術：

1.阻滯范圍互補：腹橫肌平面阻滯覆蓋T6~L1側腹壁皮區，腹直肌鞘阻滯可阻滯中線切口區域的胸神經末梢，可同時實現側腹壁與腹中線的區域鎮痛及肌肉松弛效果；

2.局麻藥選擇：0.5%羅哌卡因的鎮痛與肌肉松弛效果優于低濃度局麻藥，單次給藥總量30ml即可滿足結直腸腹腔鏡手術全程的操作需求；

3.臨床獲益：可顯著降低術中腹壁緊張程度，獲得優良的外科手術野暴露條件；同時可明顯減輕術后切口疼痛，減少阿片類藥物總用量，促進患者術后康復。

（五）術中通氣與循環管理

1.通氣管理：采用容量控制通氣模式，預設適宜潮氣量與呼吸頻率，設置呼氣末正壓（PEEP）為7cmH ? O；持續監測氣道峰壓、平臺壓、肺動態順應性及呼氣末二氧化碳分壓（Et CO? ）與動脈血二氧化碳分壓（PaCO ? ）差值，在氣腹聯合頭低位體位下維持通氣參數穩定，避免高氣道壓引發肺組織損傷。

2.循環管理：常規置入有創動脈導管，連續監測平均動脈壓（MAP），維持MAP≥70mmHg，且血壓波動幅度控制在基礎值的±20%以內；建立中心靜脈通路備用，術中無需常規預防性使用血管活性藥物，若出現低血壓可通過下調丙泊酚靶控濃度、補液等方式對癥處理。

3.手術條件動態評估：采用標準化外科視野評分實時評估腹壁松弛程度，若術中操作時腹壁緊張，可適度上調瑞芬太尼靶控濃度，無需追加肌松藥物。

（六）術后鎮痛與復蘇管理

1.復蘇拔管標準：需待患者完全蘇醒，氣道保護性反射完全恢復后方可拔除氣管導管，術中全程保持頭高位體位，術前準備吸引器，以預防嗆咳引發的反流誤吸；

2.多模式鎮痛：術中組織縫合階段追加短效阿片類藥物，術后采用阿片類藥物靜脈自控鎮痛聯合非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚的多方案鎮痛策略，可減少單一阿片類藥物的使用劑量，進而降低術后惡心嘔吐的發生風險；

3.術后監測：術后需重點監測患者呼吸肌肌力與通氣功能狀態，評估切口疼痛程度，及時干預惡心、疼痛等不良反應，縮短患者住院時間，符合加速康復外科（ERAS）的核心理念。

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專家訪談

受訪專家：蔣麗麗副主任醫師（青島大學附屬醫院麻醉科嶗山病區副主任）

Q1：針對羅庫溴銨過敏、無替代肌松藥的腹腔鏡腹部手術患者，術前評估除常規項目外，還有哪些易忽視的高危因素需要重點篩查？

對于此類特殊患者，除常規心肺、血糖、氣道評估外，需重點關注 4 項易遺漏風險：

1.過敏交叉風險篩查：詳細采集既往所有肌松藥使用史，完善全套皮內過敏試驗，明確是否存在多種氨基類固醇肌松藥過敏，全程規避同類藥物；不可僅憑既往過敏史直接判定，需標準化實驗室檢測確診。

2.腹壁張力與手術時長預判：提前與外科溝通手術方式、預估手術時長，長時間腹腔鏡操作對腹壁松弛要求更高，需提前規劃TAP聯合RSB阻滯，不可僅依靠靜脈麻醉藥物。

3.心血管儲備功能評估：合并冠心病、陳舊冠脈介入患者，深度 TIVA 易誘發低血壓，術前完善心電圖、心功能評估，術中備好補液、升壓藥物，提前建立有創動脈監測。

4.呼吸耐受能力評估：慢阻肺、肥胖患者氣腹體位下肺順應性下降，術前評估肺功能，術中設置適宜PEEP，動態監測氣道壓力，預防通氣不足、二氧化碳蓄積。

Q2：無肌松全麻聯合區域阻滯方案實施過程中，如何平衡麻醉深度、鎮痛強度，同時避免循環抑制？

需采用分層滴定、多監測聯合的個體化調控策略，分為誘導、術中維持兩個階段：

1.誘導階段：小劑量咪達唑侖預鎮靜，分次緩慢滴定丙泊酚、瑞芬太尼，待麻醉深度達標再行插管，避免一次性大劑量給藥造成血壓驟降；插管完成后再實施區域阻滯，阻滯操作疼痛刺激可通過瑞芬太尼預先覆蓋。

2.術中維持階段：以PSI麻醉深度監測為基礎，維持17~28區間；氣腹建立、牽拉腸管等強刺激操作時，小幅上調瑞芬太尼靶濃度，優先提升鎮痛而非加深鎮靜；若MAP持續偏低，下調丙泊酚濃度、加快晶體補液，必要時少量血管活性藥物維持循環。

3.區域阻滯減麻效應：充分起效的TAP+RSB阻滯可大幅降低術中傷害性刺激，減少靜脈麻醉藥總用量，從根源降低麻醉過深誘發的循環抑制，形成 “區域阻滯減鎮靜鎮痛需求、靜脈麻醉保障插管與術中鎮靜” 的互補模式。

4.術中動態監測反饋：同步結合有創動脈血壓、心率、氣道壓力、外科視野評分綜合調整給藥濃度，單一指標異常不盲目調藥，多維度評估后再滴定麻醉藥物，兼顧手術操作條件與循環穩定。

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專家簡介

蔣麗麗，醫學博士，副主任醫師，青島大學附屬醫院麻醉科病區副主任。中國心胸外科麻醉學會非心臟手術麻醉分會青年委員，山東省疼痛委員會小兒麻醉與鎮痛專業委員會常委，山東省醫師協會加速康復外科分會常委，山東省健康管理協會日間手術麻醉分會專業委員會委員，山東省醫藥教育協會麻醉專業委員會委員，青島醫學會麻醉分會青年委員會委員。

翻譯：李明娟（青島大學附屬醫院）

審核：劉露、劉愛杰（青島大學附屬醫院）

《山東ERAS論壇》是由山東省醫師協會加速康復外科分會首屆主委單位-青島大學附屬醫院麻醉科聯合“新青年麻醉論壇”共同打造的學術專欄。依托該論壇平臺，本期專欄由青島大學附屬醫院麻醉科（嶗山病區）牽頭策劃并供稿。

青島大學附屬醫院麻醉科（嶗山病區）

青島大學附屬醫院麻醉科下設市南、嶗山、西海岸、平度及日間麻醉五個病區，擁有手術室125間、麻醉醫師180余名、麻醉護士118名，以及恢復室床位62張。年完成手術室內麻醉17萬余例，覆蓋肝移植、心肺移植、達芬奇機器人手術等高難度亞專科麻醉。科室首批入選為山東省“國家級麻醉專業住院醫師規范化培訓基地”，同時也是青島大學碩士和博士研究生的重要培養基地。近年來，科室先后獲批建設“山東省醫藥衛生麻醉與腦功能重點實驗室”，牽頭成立山東省神經科學學會麻醉與腦功能分會、山東省醫師協會加速康復外科分會，是青島市衛健委攀峰學科建設單位。