大咖風范 | 云端聚力，MDT團隊共話老年HER2陽性局部晚期乳腺癌的個體化治療之策

*僅供醫學專業人士閱讀參考

MDT團隊匯聚，共探老年HER2陽性局部晚期乳腺癌的規范化與個體化診療！

2026年6月15日，《大咖風范 乳腺癌多學科診療交互欄目》線上學術交流如期與大家相見。本次會議由復旦大學附屬腫瘤醫院與貴州醫科大學附屬醫院MDT團隊聯合呈現，大會主席復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授在開場致辭中充分肯定了本欄目在提升乳腺癌規范化診療水平、促進乳腺癌疑難病例的個體化治療進步等方面的學術價值。隨后貴州醫科大學附屬醫院歐陽洋教授分享了一例老年HER2陽性局部晚期乳腺癌病例的治療決策，兩大MDT團隊圍繞該病例進行深入分析與探討，共同為HER2陽性乳腺癌全程管理路徑優化提供了重要臨床思考。現將會議重要內容整理如下，以饗讀者。

圖1 兩大MDT團隊

一例HER2陽性局部晚期乳腺癌的ADC新輔助治療決策

病例分享環節由貴州醫科大學附屬醫院劉蜀教授主持，歐陽洋教授進行病例介紹。

患者為70歲老年女性，2025年8月因發現左乳腫塊就診于外院。2024年于外院行白內障手術，余無特殊。

?初診評估（外院，2025-08）：

B超：2025-08-21外院B超示左乳外象限腺體層內低回聲，BI-RASD 5類（大小5*3.3cm）。左側腋窩可見腫大淋巴結，右側腋窩可見稍大淋巴結，雙側鎖骨上頸根部可見稍大淋巴結。

病理：2025-08-28外院病理示左乳浸潤性癌Ⅲ級，ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（30%+），CD8（TILs 10%+）,FOXC1（＜10%+），左腋窩淋巴結穿刺可見癌。

PET/CT：2025-09-03 PET/CT示左乳外象限占位半左側腋窩I組淋巴結腫大，余左側腋窩淋巴結考慮反應性增生，部分轉移待排，右腋窩淋巴結反應性增生。

診斷：左乳浸潤性癌Ⅲ級（cT4aN1M0，IIIB期，HER2陽性型）

?治療歷程：

新輔助治療（2025-09至2026-03）：

基于患者及家屬意愿，外院行曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗（HP）方案3周期，末次治療時間為2025-10-17，療效評估為疾病進展（PD）。后于本院行德曲妥珠單抗（T-DXd）新輔助治療7周期，末次治療時間2026-03-13，療效評估為部分緩解（PR）。T-DXd治療期間患者耐受可，僅出現2度惡心，無間質性肺炎、心衰等特殊不適。

左乳根治術（2026-04）：

2026-04-03患者于本院行“左側乳腺癌根治術+左腋窩淋巴結清掃”。

術后病理：乳腺瘤床廣泛取材未見殘余癌；左腋窩淋巴結0/12；腋尾淋巴結0/16；一枚淋巴結見治療后改變。

術后診斷：左乳浸潤性癌Ⅲ級[ypT0N0M0，病理學完全緩解（pCR），HER2陽性型]

病例特點：老年女性、局部晚期、高風險、無遠處轉移、HER2驅動，拒絕化療及放療。

問題討論：患者后續治療方案應如何決策？在T-DXd治療過程中，應如何調整劑量才可獲得最佳療效？患者及其家屬拒絕放療，針對局部病灶，還有哪些可替代的局部治療手段？

病例MDT討論

病例討論環節由復旦大學附屬腫瘤醫院范蕾教授主持，兩大MDT團隊對上述病例進行了詳細分析和深入探討。

病理科：新輔助治療前的篩選機制與病理評估

復旦大學附屬腫瘤醫院水若鴻教授表示，對于新輔助治療人群，臨床在治療前應關注三陰性或HER2陽性（IHC 3+）乳腺癌。目前本中心已建立新輔助快篩流程，即治療前依托穿刺標本HE切片聯合AI模型初步預測分型，可使潛在適宜者迅速進入治療流程。該結果與最終免疫組化（IHC）檢測的總體符合率>90%，對三陰性或HER2陽性患者的預測尤為準確。術后采用殘余腫瘤負荷（RCB）評估體系，其可兼顧乳腺原發灶瘤床與區域淋巴結的雙重退縮狀態，較傳統方法更為全面。本例患者術后達到pCR，且一枚淋巴結可見治療后反應，提示該淋巴結在治療前很可能為穿刺陽性淋巴結，這有助于更精準進行療效判斷。

影像學：淋巴結評估及針對T-DXd治療間質性肺炎（ILD）的監測策略

貴州醫科大學附屬醫院李晶教授表示，淋巴結評估需綜合判斷形態、體積、皮質厚度及分布區域等。MRI對于鎖骨上區或位置較高的淋巴結存在一定盲區，因此此種情況下臨床更依賴超聲進行靈活、針對性的定位及形態描述，PET/CT亦可提供補充信息。就本例而言，目前鎖骨上淋巴結的陽性證據尚不充分，部分結節可能為反應性改變，單純依靠影像學鑒別仍有難度，未來期待AI輔助預測為該領域帶來突破。另外，在患者的影像學評估方面，整體而言較為規范。本中心的多模態檢查覆蓋全面，外院對病灶形態及體積變化描述系統，僅新輔助治療后評估稍顯不足，如退縮模式、DWI量化等。后續本中心胸部CT補充詳實，總體評估充分。

復旦大學附屬腫瘤醫院肖勤教授指出，老年女性患者應關注T-DXd治療時ILD的風險。基線胸部CT評估至關重要，旨在明確是否存在基礎肺部病變，尤其是慢性炎癥。該患者基線未見慢性炎癥表現，且治療過程中未發生ILD事件。T-DXd相關ILD的高發期為用藥后6周至半年，因此建議該患者在治療期間及治療后半年內規律行胸部CT隨訪。雖偶見延遲性ILD，但臨床較少見，鑒別時需與毒性肺炎等常見感染性疾病區分。此外，ILD的發生對后續用藥影響較大，若患者發生ILD，可考慮停藥或行激素治療；若經處理后肺部影像及臨床癥狀完全緩解，可在嚴密監測下嘗試恢復用藥。

外科：新輔助治療方案的選擇及接受T-DXd治療的優勢人群探討

貴州醫科大學附屬醫院包剛教授表示，對于腫瘤負荷較高（如原發灶>2 cm或腋結陽性）的HER2陽性早期/局部晚期乳腺癌患者，新輔助治療應作為首選策略。在方案選擇上，基于現有循證證據及實踐經驗，TCbHP（多西他賽+卡鉑+HP）為推薦方案。對于高齡或擔心藥物副作用的患者，可個體化選擇HP雙靶聯合方案。在臨床實踐中，建議首選TCbHP方案，若患者對卡鉑的毒副反應無法耐受，可行降階梯選擇THP方案。

貴州醫科大學附屬醫院羅軻教授指出，HER2陽性早期/局部晚期乳腺癌患者應首選TCbHP新輔助治療方案，2周期后評估腫瘤退宿情況。若退縮不佳，腫瘤仍處于疾病穩定（SD）或PD，可換用T-DXd等抗體偶聯藥物（ADC）治療。基于DESTINY-Breast11（DB11）研究成果及其適應癥的獲批，對于新輔助雙靶治療效果欠佳的患者，ADC是有效的治療選擇。因此，對于本例較為特殊的患者，可參考DB11研究中的T-DXd新輔助方案。然而，新輔助治療后未達到pCR與已達到pCR的患者，其后續治療選擇仍是目前臨床亟待探討的重要議題。

復旦大學附屬腫瘤醫院黃亮教授表示，本例為HR-/HER2陽性、腫塊為5cm的老年乳腺癌患者，HP雙靶治療后快速PD，提示生物學行為異常。換用T-DXd后7周期達pCR。DB11研究結果顯示，T-DXd→THP在高風險HER2+早期乳腺癌中pCR達67.3%；本中心初步數據亦顯示，ADC在新輔助治療中的pCR率達60%-70%，甚至更高。因此，老年患者若肺功能耐受，ADC為優選。既往新輔助進展后多建議手術，但現在可先換用ADC縮瘤再手術，爭取R0切除，避免術后早期復發。未來或可借助生物標志物或AI模型，預測TCbHP或THP方案失敗后人群對ADC的療效，從而指導后續治療決策。

放療科/腫瘤內科：放療指征、放療策略及術后治療策略選擇

復旦大學附屬腫瘤醫院馬金利教授指出，根據NSABP B-51研究，臨床分期為T1-T3、N1和M0且在新輔助治療后達到ypN0狀態的乳腺癌患者，可豁免區域淋巴結照射（保乳術僅行全乳放療，改良根治術可豁免胸壁及區域照射）。但本例為T4局部晚期乳腺癌，雖經T-DXd新輔助治療后達pCR，仍不符該研究入組條件，其放療指征明確，不應豁免。若患者拒絕放療，需深入溝通其顧慮，如生存獲益或毒性風險。此外，ADC雖可顯著提高pCR率，但與放療同期應用證據不足，主要風險包括放射性肺炎疊加ADC相關間質性肺炎、中性粒細胞減少誘發感染，以及實踐中觀察到血小板急劇下降且回升困難。因此，臨床不建議同步使用，可行序貫策略——放療期間暫停ADC，待放療結束后2-4周后再恢復用藥，以規避毒性疊加。

貴州醫科大學附屬醫院常建英教授表示，此例初診為T4N1M0的患者經HP新輔助治療進展后，換用T-DXd達到pCR，術后可行T-DXd治療1年，并注意監測不良反應，尤其ILD。另外，對于該例有放療指征的患者，建議與其本人及家屬充分溝通。在放療范圍方面，鑒于腋窩淋巴結已行徹底清掃，可豁免腋窩照射，而胸壁及鎖骨上區（2、3組）應予照射；內乳區照射可加或不加。需注意的是，該患者病變皮膚受累明顯，放療時推薦加用組織補償膜以提升皮膚表面劑量。

復旦大學附屬腫瘤醫院賀敏教授對此病例的全程治療發表個人觀點，該患者行HP新輔助治療進展，提示抗HER2治療仍需以化療聯合為核心。若初始即聯合白蛋白紫杉醇，或許結局不同。進展后換用T-DXd療效顯著，這充分體現ADC在新輔助治療中增效減毒的重要價值。鑒于基線腫瘤負荷較大，應定期行頭顱MRI以排除中樞轉移。對于ADC后是否可換用奈拉替尼，目前臨床證據尚不充分，暫不推薦。

會議最后，大會主席邵志敏教授總結道，本次會議討論核心在于如何在強調規范化治療的同時，平衡患者的需求。首先，該例HER2陽性局部晚期患者因拒絕標準抗HER2治療+化療方案，接受HP治療后療效較差，但是否表明其對HP耐藥仍有待探討；其次，患者換用T-DXd后，后續仍拒絕化療，這使臨床醫師在未來溝通中將面臨更大的挑戰；再者，降階梯治療應尤為謹慎。若降階梯治療致患者不能達到pCR，后續強化治療策略將陷入被動，可能錯失最佳治愈窗口。此外，術后換用T-DXd雖在本病例中獲益，但該應用屬超適應證范疇，缺乏充分的輔助治療循證依據，需嚴格評估獲益與風險。總體而言，當前治療決策多基于個體化臨床經驗，臨床應在規范框架下加強隨訪與證據積累，確保患者獲益最大化。

*此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場。