從“精細(xì)”到“流域”：關(guān)于TACE術(shù)語反思與治療思維升級(jí)的學(xué)術(shù)探討

摘要

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）已成為不可切除肝癌的核心治療手段，但其臨床療效存在顯著異質(zhì)性。這種異質(zhì)性與操作者依賴性密切相關(guān)，既體現(xiàn)為技術(shù)操作的參差，也反映在手術(shù)術(shù)語命名的主觀與模糊。近年來，“精細(xì)TACE”“優(yōu)質(zhì)精細(xì)TACE”“適度精細(xì)TACE”等術(shù)語相繼出現(xiàn)并進(jìn)入指南與共識(shí)。這些術(shù)語的提出有其現(xiàn)實(shí)背景，但其內(nèi)在邏輯和潛在影響也值得深入探討。本文從多個(gè)維度對這些命名可能存在的弊端進(jìn)行分析：定義層面，缺乏基于血流動(dòng)力學(xué)或解剖學(xué)的客觀終點(diǎn)，本質(zhì)上是操作者的自我標(biāo)簽；學(xué)科發(fā)展層面，可能造成標(biāo)準(zhǔn)失焦、割裂學(xué)術(shù)共同體、阻礙技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化；臨床溝通層面，術(shù)前承諾“優(yōu)質(zhì)”而術(shù)后未達(dá)預(yù)期的落差，可能引發(fā)比術(shù)語本身更為復(fù)雜的臨床和倫理問題。本文通過與外科術(shù)語體系的對比指出，外科以“根治性切除”“減瘤術(shù)”等中性詞匯描述治療意圖，以“R0切除”作為客觀的術(shù)中驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)，而TACE作為傳統(tǒng)意義上的姑息性治療手段，真正達(dá)到根治性效果的比例有限，更需要審慎對待“優(yōu)質(zhì)”“根治”等評(píng)價(jià)性術(shù)語。在此基礎(chǔ)上，本文呼吁逐步摒棄這些主觀評(píng)價(jià)性命名，將所謂“精細(xì)TACE”的核心步驟正名為“TACE操作的基本要素”；在技術(shù)規(guī)范化充分普及之后，連“標(biāo)準(zhǔn)化TACE”這一過渡性前綴也可歸于消隱，讓TACE回歸TACE。最后，本文提出“流域血管栓塞術(shù)”理念，從三個(gè)維度實(shí)現(xiàn)治療思維的升級(jí)：其一，建立“血管流域”概念，全面評(píng)估供血?jiǎng)用}開口來源，避免漏栓核心流域血管，保證療效；其二，建立“流域血管網(wǎng)”意識(shí)，追蹤栓塞材料的去向與潛在分流路徑，提高對異位栓塞等并發(fā)癥的警惕；其三，理解“血管網(wǎng)動(dòng)態(tài)平衡”，合理把握栓塞程度，建立基于治療目標(biāo)、腫瘤生物學(xué)和肝功能等多因素綜合評(píng)估的栓塞終點(diǎn)。這一理念不局限于技術(shù)操作層面的討論，而是嘗試從思維層面推動(dòng)TACE治療向更安全、更有效、更個(gè)體化的方向發(fā)展。

關(guān)鍵詞：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化；精細(xì)TACE；流域血管栓塞；療效與安全；栓塞終點(diǎn)

引言

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）已成為不可切除肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。歷經(jīng)四十余年發(fā)展，TACE從早期的非選擇性栓塞演進(jìn)至當(dāng)今的超選擇性節(jié)段栓塞，技術(shù)精度取得了長足進(jìn)步。然而，一個(gè)不容回避的現(xiàn)實(shí)是：TACE的臨床療效在不同中心、不同術(shù)者之間存在顯著異質(zhì)性。這種異質(zhì)性不僅源于腫瘤本身的生物學(xué)差異，更在很大程度上歸因于操作者依賴性——即不同術(shù)者在技術(shù)操作、治療理念和術(shù)語記錄上的差異。

面對這一困境，學(xué)界進(jìn)行了持續(xù)探索。其中一項(xiàng)引人注目的努力，是近年來“精細(xì)TACE”等術(shù)語的提出與推廣，以及進(jìn)一步衍生的“優(yōu)質(zhì)精細(xì)TACE”“適度精細(xì)TACE”等分層命名體系。這些術(shù)語的出現(xiàn)，本質(zhì)上是試圖通過命名規(guī)范來推動(dòng)操作規(guī)范，通過概念定義來消解技術(shù)異質(zhì)性。從某種意義上說，這是介入放射學(xué)發(fā)展到一定階段后，對自身技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的自覺追求。

然而，當(dāng)這套術(shù)語體系不斷擴(kuò)展、層級(jí)日益復(fù)雜之時(shí)，也引發(fā)了一系列值得深思的問題。有學(xué)者敏銳地指出：“給TACE太多的限制詞語，無異于學(xué)科發(fā)展和患者感受。A做的是優(yōu)質(zhì)TACE，B做的是適度TACE，C醫(yī)生做的是精細(xì)TACE，D醫(yī)生做的不是精細(xì)TACE。沒聽說哪個(gè)外科切除是精細(xì)切除，哪個(gè)是優(yōu)質(zhì)切除。學(xué)科技術(shù)發(fā)展不應(yīng)附加太多比較級(jí)的詞語，應(yīng)依據(jù)腫瘤生物學(xué)或血供特點(diǎn)和血管解剖學(xué)等進(jìn)行栓塞，而不是用所謂的優(yōu)質(zhì)、精細(xì)、適度命名?！边@一觀點(diǎn)直指問題的核心——當(dāng)主觀評(píng)價(jià)性語言不斷疊加于客觀技術(shù)命名之上時(shí)，學(xué)科術(shù)語的規(guī)范化和技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化反而可能受到阻礙。

基于上述思考，本文擬完成以下工作：第一，梳理“精細(xì)TACE”及其分層亞型產(chǎn)生的背景與定義，客觀呈現(xiàn)其學(xué)術(shù)語境；第二，從術(shù)語學(xué)、學(xué)科發(fā)展、臨床溝通及與外科對比等多個(gè)維度，對這些命名可能存在的弊端進(jìn)行學(xué)術(shù)層面的分析；第三，呼吁摒棄這些主觀評(píng)價(jià)性術(shù)語，推動(dòng)TACE術(shù)語回歸客觀描述；第四，提出“流域血管栓塞術(shù)”理念，從血管流域、流域血管網(wǎng)和血管網(wǎng)動(dòng)態(tài)平衡三個(gè)維度，探討一種超越技術(shù)評(píng)價(jià)、致力于兼顧療效與安全的思維升級(jí)路徑。

一、TACE治療的異質(zhì)性與主觀評(píng)價(jià)性術(shù)語的產(chǎn)生背景

1.1 TACE療效異質(zhì)性的現(xiàn)實(shí)

TACE治療肝癌的有效性已獲廣泛認(rèn)可，但療效異質(zhì)性是困擾臨床的核心問題。BRIDGE研究的全球數(shù)據(jù)顯示，TACE在不同國家和地區(qū)的應(yīng)用模式和療效存在明顯差異；即便在同一國家內(nèi)部，不同中心、不同術(shù)者的TACE操作也存在顯著差別。

這種程序性異質(zhì)性的來源是多方面的：人群遺傳特征和選擇的差異、栓塞血管選擇的差異（主干栓塞還是超選擇性栓塞）、栓塞劑的類型與用量選擇（碘油、明膠海綿、載藥微球及其組合）、栓塞終點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的不同（腫瘤染色消失還是門靜脈分支顯影），以及手術(shù)記錄術(shù)語的不統(tǒng)一等（“cTACE”“超選擇TACE”“精細(xì)TACE”等）。上述差異使得不同研究的數(shù)據(jù)難以橫向比較，優(yōu)秀技術(shù)的推廣難以標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)制，也成為TACE聯(lián)合靶向免疫等新療法臨床研究中不可忽視的混雜因素。

1.2 現(xiàn)有術(shù)語的定義與學(xué)術(shù)語境

正是在上述背景下，“精細(xì)TACE”等概念應(yīng)運(yùn)而生。其初衷是通過建立標(biāo)準(zhǔn)化的命名和操作流程，減少療效異質(zhì)性，推動(dòng)TACE質(zhì)量的均質(zhì)化。以下客觀呈現(xiàn)這些術(shù)語在現(xiàn)有文獻(xiàn)中的定義。

圖片來源：Hepatobiliary Surg Nutr. 2025 Mar 13;15(3):71.

精細(xì)TACE：根據(jù)《中國肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療臨床實(shí)踐指南（2026版）》及ISMIO國際專家共識(shí)，精細(xì)TACE是指通過建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，覆蓋從患者選擇、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作到術(shù)后管理全過程的質(zhì)量控制體系。其核心技術(shù)框架包括五個(gè)步驟：①標(biāo)準(zhǔn)化血管造影，全面評(píng)估腫瘤血供；②超選擇性導(dǎo)管插管，精準(zhǔn)抵達(dá)腫瘤供血?jiǎng)用}；③個(gè)體化栓塞劑選擇，根據(jù)腫瘤特性優(yōu)化策略；④栓塞終點(diǎn)動(dòng)態(tài)判定，確保腫瘤完全去血管化并形成安全邊界；⑤即刻療效評(píng)估，通過CBCT等技術(shù)確認(rèn)栓塞效果。

優(yōu)質(zhì)精細(xì)TACE：目標(biāo)是一次治療實(shí)現(xiàn)所有病灶的完全緩解（CR），適用于腫瘤負(fù)荷較低的中期肝癌及不適合根治性治療的早期肝癌。核心要求對所有腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行超選擇性、徹底的化療栓塞，并強(qiáng)烈推薦術(shù)中使用錐形束CT（CBCT）輔助定位與即刻療效評(píng)估，并基于全國多中心研究數(shù)據(jù)證實(shí)其可顯著降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

常規(guī)精細(xì)TACE：適用于負(fù)荷較高的中晚期肝癌，以部分緩解（PR）或疾病穩(wěn)定（SD）為目標(biāo)，其核心要求是在保護(hù)肝功能的前提下，決定是否實(shí)現(xiàn)腫瘤完全去血管化，可進(jìn)行分次栓塞。。

上述三個(gè)術(shù)語構(gòu)成了一個(gè)層級(jí)化的評(píng)價(jià)性命名體系，體現(xiàn)了學(xué)界對TACE操作進(jìn)行精細(xì)化分類的努力。

1.3 應(yīng)予關(guān)注的歷史語境

客觀而言，這套術(shù)語體系的出現(xiàn)并非偶然。在TACE技術(shù)尚未高度規(guī)范化、同質(zhì)化的年代，提出“精細(xì)TACE”等概念，有助于喚起學(xué)界對操作質(zhì)量的重視，推動(dòng)介入醫(yī)師從“憑經(jīng)驗(yàn)操作”轉(zhuǎn)向“按規(guī)范操作”。它代表了一種學(xué)術(shù)自覺——承認(rèn)TACE操作存在質(zhì)量差異，并試圖通過命名標(biāo)準(zhǔn)化來引領(lǐng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化。從這個(gè)意義上說，這些術(shù)語承載了學(xué)科發(fā)展特定階段的歷史功能。

然而，歷史功能的承認(rèn)并不等同于現(xiàn)有命名體系的無需改進(jìn)。隨著TACE規(guī)范化培訓(xùn)的逐步普及和CBCT等影像引導(dǎo)技術(shù)的推廣應(yīng)用，我們有必要在新的發(fā)展階段重新審視這套術(shù)語體系。

二、對主觀評(píng)價(jià)性術(shù)語的批判性審視

在客觀呈現(xiàn)上述術(shù)語定義的基礎(chǔ)上，本節(jié)從多個(gè)維度對這套命名體系可能存在的弊端進(jìn)行分析。需要說明的是，以下討論針對的是術(shù)語命名邏輯本身，而非對使用這些術(shù)語的學(xué)者個(gè)人之評(píng)價(jià)。

2.1 定義層面：缺乏客觀終點(diǎn)的“自我標(biāo)簽”

一套科學(xué)命名體系的基本要求，是其核心術(shù)語具備可定義、可測量、可驗(yàn)證的客觀標(biāo)準(zhǔn)。然而，無論是“精細(xì)”，還是“優(yōu)質(zhì)”“適度”，這些詞語本身描述的是操作者的主觀態(tài)度或努力程度，而非可客觀測量的血流動(dòng)力學(xué)或解剖學(xué)終點(diǎn)。

以“精細(xì)”為例。什么程度算“精細(xì)”？什么程度算“不夠精細(xì)”？遍查文獻(xiàn)，未見對“精細(xì)”與“非精細(xì)”之邊界的客觀界定。有文獻(xiàn)將精細(xì)TACE概括為五個(gè)步驟，但細(xì)察之下，標(biāo)準(zhǔn)化血管造影、超選擇性插管、個(gè)體化栓塞劑選擇、栓塞終點(diǎn)動(dòng)態(tài)判定、即刻療效評(píng)估——這五個(gè)步驟，實(shí)際上是一次以質(zhì)量為導(dǎo)向的TACE操作理應(yīng)遵循的基本規(guī)范，而非某種特殊“類型”TACE的專屬特征。將它們命名為“精細(xì)TACE”的關(guān)鍵步驟，在邏輯上暗示存在一種可以省略其中某些步驟的“非精細(xì)TACE”或“常規(guī)TACE”。這與當(dāng)前介入放射學(xué)的基本訓(xùn)練要求之間存在張力。

同樣，“優(yōu)質(zhì)”與“適度”的分界，其依據(jù)本質(zhì)上是患者的臨床分期和治療目標(biāo)（根治性或姑息性），而非操作技術(shù)本身的質(zhì)量差異。一位術(shù)者面對中晚期肝癌患者，在復(fù)雜血管解剖條件下實(shí)施的“適度”栓塞，其技術(shù)難度和用心程度可能遠(yuǎn)高于一個(gè)常規(guī)早期病例的“優(yōu)質(zhì)”栓塞。將“治療意圖的差異”表述為“操作質(zhì)量的等級(jí)”，在邏輯上存在值得商榷之處。

更深層的問題在于，一次TACE的質(zhì)量，最終應(yīng)當(dāng)由什么來證明？是術(shù)者在操作結(jié)束時(shí)的自我命名，還是術(shù)后影像學(xué)所顯示的腫瘤壞死程度和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化？如果療效評(píng)價(jià)依賴于客觀的隨訪數(shù)據(jù)，那么將“優(yōu)質(zhì)”“精細(xì)”等評(píng)價(jià)性詞語嵌入操作命名，就意味著評(píng)價(jià)被前置到了缺乏完整信息的時(shí)刻。這種“術(shù)者自我命名”的方式，其客觀性和可驗(yàn)證性都存在天然的局限。

2.2 療效評(píng)價(jià)的現(xiàn)實(shí)復(fù)雜性：手術(shù)不是考試

有學(xué)者曾嘗試建立TACE評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量，這一努力的方向值得肯定。然而，手術(shù)畢竟不是考試。一次TACE的質(zhì)量，最終不是由一個(gè)評(píng)分表來裁定的，而是由患者的臨床結(jié)局來回答的。

而臨床結(jié)局的影響因素，遠(yuǎn)比操作技術(shù)本身復(fù)雜得多。在當(dāng)前的腫瘤治療格局下，TACE往往不是孤立進(jìn)行的——它常與靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、放療等聯(lián)合應(yīng)用。即便一次TACE在技術(shù)操作層面堪稱完美，如果患者的腫瘤生物學(xué)行為惡劣、對后續(xù)系統(tǒng)治療不敏感，最終的生存獲益仍然可能有限。反之，一次在技術(shù)上受到某些限制的TACE，如果后續(xù)聯(lián)合治療方案起效顯著，患者仍可能獲得良好的預(yù)后。在綜合治療的時(shí)代背景下，將療效歸因于單次TACE操作是否“優(yōu)質(zhì)”，本身就是一個(gè)需要審慎對待的命題。

更值得關(guān)注的是“優(yōu)質(zhì)”這一承諾在臨床溝通中可能引發(fā)的問題。假設(shè)術(shù)者在術(shù)前告知患者“我們將為您實(shí)施優(yōu)質(zhì)精細(xì)TACE”，這一表述本身就在無形中設(shè)定了一個(gè)較高的期望值。如果術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤并未達(dá)到完全緩解，甚至出現(xiàn)了進(jìn)展——這在臨床中并不少見——患者自然會(huì)產(chǎn)生疑問：“您不是說做的是‘優(yōu)質(zhì)’的嗎？為什么效果不好？”這種由術(shù)前標(biāo)簽與術(shù)后現(xiàn)實(shí)之間落差所引發(fā)的信任危機(jī)，可能遠(yuǎn)比一次客觀、坦誠的術(shù)前溝通所花的時(shí)間更難彌補(bǔ)。

問題的關(guān)鍵在于：TACE不同于外科手術(shù)，缺乏一個(gè)類似于“R0切除”的、可在術(shù)中獲得客觀驗(yàn)證的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)問題將在下文與外科的對比中進(jìn)一步展開。

2.3 學(xué)科發(fā)展層面：阻礙標(biāo)準(zhǔn)化的主觀話語

從學(xué)科發(fā)展的長遠(yuǎn)視角來看，這套以主觀評(píng)價(jià)性詞語為核心的命名體系，可能存在三重危害。

其一，標(biāo)準(zhǔn)失焦。 當(dāng)一個(gè)學(xué)科的學(xué)術(shù)討論大量投入于“什么是精細(xì)TACE”“如何界定優(yōu)質(zhì)與適度”等命題時(shí)，注意力就從“如何實(shí)現(xiàn)腫瘤完全壞死”“如何避免異位栓塞”“如何延長患者生存”這些客觀命題上發(fā)生了轉(zhuǎn)移。這不是說技術(shù)操作的規(guī)范不重要，而是說評(píng)價(jià)性標(biāo)簽的爭論本身，并不能直接提升治療的客觀質(zhì)量。真正推動(dòng)學(xué)科進(jìn)步的，是對腫瘤生物學(xué)行為、血供特點(diǎn)、血管解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)等方面的深入理解，而非對命名等級(jí)的反復(fù)界定。

其二，割裂學(xué)術(shù)共同體。 當(dāng)“優(yōu)質(zhì)精細(xì)TACE”“適度精細(xì)TACE”等術(shù)語在學(xué)術(shù)文獻(xiàn)和會(huì)議中流通時(shí)，客觀上制造了一種技術(shù)等級(jí)話語。“A做的是優(yōu)質(zhì)TACE，B做的是適度TACE，C醫(yī)生做的是精細(xì)TACE，D醫(yī)生做的不是精細(xì)TACE”——這種話語格局，可能在學(xué)術(shù)共同體內(nèi)部形成無形的技術(shù)等級(jí)。對于那些在基層醫(yī)院、在有限設(shè)備條件下努力為患者提供最佳治療的介入醫(yī)師而言，這種等級(jí)標(biāo)簽可能帶來不夠公允的壓力。一個(gè)學(xué)科的健康可持續(xù)發(fā)展，需要的是同行間的相互學(xué)習(xí)與協(xié)作，而非基于自我命名的等級(jí)區(qū)分。

其三，阻礙技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化。 技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，依賴于可定義、可重復(fù)、可驗(yàn)證的操作流程。當(dāng)一個(gè)操作的“質(zhì)量”被歸于“精細(xì)”這類無法客觀量化的主觀態(tài)度時(shí)，技術(shù)的傳授就可能退化為師徒間的悟性傳遞，而非可大規(guī)模推廣的規(guī)范化培訓(xùn)。任何接受過系統(tǒng)訓(xùn)練的介入醫(yī)師，在同一腫瘤血供條件下實(shí)施TACE，其關(guān)鍵步驟應(yīng)當(dāng)高度一致。用主觀形容詞替代流程標(biāo)準(zhǔn)，在某種程度上是與循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化方向相悖的。

2.4 與外科的對比：R0切除、術(shù)中驗(yàn)證與命名邏輯

將TACE的術(shù)語體系與外科進(jìn)行對比，可以更清晰地看到問題所在。這一對比不是要在兩個(gè)學(xué)科之間分出高下，而是希望從一個(gè)更為成熟的學(xué)科實(shí)踐中汲取可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

外科如何命名手術(shù)？

在外科中，手術(shù)的命名始終基于解剖學(xué)和治療意圖，而非操作質(zhì)量的自我評(píng)價(jià)。肝臟手術(shù)中解剖性肝切除、婦科手術(shù)的減瘤術(shù)——這些術(shù)語描述的是“做了什么”和“出于什么目的”，而非“做得好不好”。外科界從不說“優(yōu)質(zhì)肝切除術(shù)”或“精細(xì)胰十二指腸切除術(shù)”，不是外科不追求質(zhì)量，而是將質(zhì)量視為不言自明的底線，無需用形容詞來標(biāo)榜。

外科如何驗(yàn)證手術(shù)質(zhì)量？

外科擁有一套成熟的術(shù)中驗(yàn)證體系，其核心概念是“R0切除”——即顯微鏡下切緣陰性，腫瘤被完整切除。R0切除的價(jià)值在于它的客觀性和即時(shí)性：術(shù)者可以在術(shù)中通過快速冰凍病理獲得驗(yàn)證，如果切緣陽性，可以立即擴(kuò)大切除范圍進(jìn)行補(bǔ)救；如果最終病理未達(dá)R0，也有明確的術(shù)后輔助治療方案可供選擇。R0切除的比例在成熟的肝臟外科中心可以達(dá)到很高水平，這使得“根治性切除”成為一個(gè)有客觀證據(jù)支撐的、而非僅憑術(shù)者自述的術(shù)語。

TACE面臨的不同現(xiàn)實(shí)，相比之下，TACE面臨的是截然不同的處境。

首先，TACE缺乏可與“術(shù)中冰凍”類比的即時(shí)客觀驗(yàn)證手段。雖然CBCT可以評(píng)估碘油沉積情況，但碘油沉積良好不等于腫瘤完全壞死，更不等于患者獲得長期生存。真正的“療效驗(yàn)證”需要等待術(shù)后數(shù)周甚至數(shù)月的影像學(xué)隨訪。

其次，TACE的“根治性”比例與外科不可同日而語。外科R0切除的高比例，使得“根治性切除”這一術(shù)語具有堅(jiān)實(shí)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。而TACE，在傳統(tǒng)意義上被認(rèn)為是一種姑息性治療手段。盡管近年來部分經(jīng)過高度選擇的早期肝癌患者在TACE后獲得了長期生存甚至影像學(xué)完全緩解，但這樣的病例在整體接受TACE治療的人群中所占比例相對有限。將少數(shù)高度選擇病例中可能達(dá)到的“根治”效果，提升為一種普遍適用的命名標(biāo)準(zhǔn)——“優(yōu)質(zhì)精細(xì)TACE”或“根治性TACE”——可能使術(shù)語所承載的期望與實(shí)際臨床概率之間產(chǎn)生落差。

最后，也是最關(guān)鍵的區(qū)別：外科的命名是“向后看”的——手術(shù)做完了，術(shù)中冰凍證實(shí)R0了，才能在手術(shù)記錄中確認(rèn)為“根治性切除”（當(dāng)然也不一定要記錄）。而“優(yōu)質(zhì)精細(xì)TACE”“適度精細(xì)TACE”等術(shù)語，在邏輯上是“向前看”的——在術(shù)前或術(shù)中就已經(jīng)被賦予了，而此時(shí)尚不具備評(píng)價(jià)療效的全部信息。這種時(shí)間順序上的差異，決定了TACE的評(píng)價(jià)性術(shù)語在本質(zhì)上是一種“預(yù)設(shè)”或“承諾”，而非對已完成事實(shí)的“確認(rèn)”。一旦術(shù)后結(jié)果與術(shù)前標(biāo)簽不符，術(shù)語本身就成為了醫(yī)患信任的隱患。

基于上述對比，或許可以理解本文的一個(gè)核心關(guān)切：外科之所以不需要在肝切除術(shù)前面加“優(yōu)質(zhì)”二字，不僅是一種語言習(xí)慣，更是因?yàn)樗鼡碛幸惶卓陀^的、可即時(shí)驗(yàn)證的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。TACE若要走向同樣的成熟，需要發(fā)展的不是更精致的形容詞體系，而是更可靠的客觀評(píng)價(jià)手段和更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維框架。

三、術(shù)語的回歸：讓TACE回歸TACE

3.1 摒棄主觀評(píng)價(jià)性術(shù)語

基于上述分析，本文鄭重呼吁：學(xué)界應(yīng)逐步摒棄“精細(xì)TACE”“優(yōu)質(zhì)精細(xì)TACE”“適度精細(xì)TACE”等帶有比較級(jí)和評(píng)價(jià)性定語的命名。

這不是否認(rèn)這些術(shù)語背后的學(xué)術(shù)思考，也不是忽視提出這些術(shù)語的學(xué)者為推動(dòng)學(xué)科進(jìn)步所付出的努力。恰恰相反，正是因?yàn)樽鹬剡@些努力，才主張用更嚴(yán)謹(jǐn)、更客觀、更具可操作性的語言來表述它們。將原本被稱為“精細(xì)TACE”的五個(gè)關(guān)鍵步驟，正名為“TACE操作的五項(xiàng)基本要素” 或“TACE操作的基本要求” ，將討論從“誰做的是精細(xì)TACE”轉(zhuǎn)向“一次合格的TACE應(yīng)當(dāng)包含哪些步驟”，才是對學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化方向更好的推動(dòng)。

在命名邏輯上，TACE或可借鑒外科的中性化表述方式。外科按治療目的將手術(shù)劃分為“根治性切除術(shù)”“減瘤術(shù)”“姑息性切除術(shù)”等，這些術(shù)語描述的是治療意圖和手術(shù)范圍，不附加對操作質(zhì)量的自我評(píng)判。如果確有區(qū)分治療目標(biāo)的必要，TACE也可采用類似的中性表述，如“根治性TACE”“輔助性TACE”“姑息性TACE”——當(dāng)然，如前所述，“根治性TACE”這一術(shù)語的使用需要格外審慎，因?yàn)門ACE在本質(zhì)上仍以姑息性治療為主流，真正能達(dá)到根治效果的病例比例有限。術(shù)語的設(shè)定應(yīng)反映臨床現(xiàn)實(shí)，而非創(chuàng)造不切實(shí)際的普遍期望。

3.2 “標(biāo)準(zhǔn)化TACE”或“精細(xì)化TACE”——一個(gè)過渡性概念

本文亦認(rèn)識(shí)到，在技術(shù)操作尚未高度同質(zhì)化的當(dāng)下，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范”和“標(biāo)準(zhǔn)化”“精細(xì)化”有其現(xiàn)實(shí)必要性。因此，如確需一個(gè)區(qū)別于“非規(guī)范操作”的術(shù)語來推進(jìn)質(zhì)量控制和學(xué)術(shù)交流，可采用“標(biāo)準(zhǔn)化TACE” 作為過渡性概念。它指向的是操作流程的可重復(fù)性和可驗(yàn)證性，而非操作者的個(gè)人態(tài)度或自我評(píng)價(jià)。

然而，有必要指出：“標(biāo)準(zhǔn)化TACE”本身也是一個(gè)有壽命的過渡性術(shù)語。之所以需要強(qiáng)調(diào)“標(biāo)準(zhǔn)化”，恰恰說明當(dāng)前操作尚未普遍達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)TACE操作的規(guī)范化培訓(xùn)充分普及，當(dāng)CBCT引導(dǎo)、超選擇性插管、栓塞終點(diǎn)驗(yàn)證成為每一位介入醫(yī)師無需提醒的自覺操作，當(dāng)不達(dá)標(biāo)的操作被臨床質(zhì)控體系自然淘汰，“標(biāo)準(zhǔn)化TACE”這個(gè)前綴也就完成了它的歷史使命。

屆時(shí)，我們將回歸最簡潔、最本真的表達(dá)——TACE。

這幾個(gè)字母，就應(yīng)當(dāng)承載這項(xiàng)技術(shù)的全部專業(yè)內(nèi)涵。合格是底線，療效由影像學(xué)隨訪和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來評(píng)判，安全由并發(fā)癥發(fā)生率和患者預(yù)后數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。這些，都不應(yīng)由操作者自述的形容詞來替代。

四、流域血管栓塞術(shù)：超越技術(shù)評(píng)價(jià)的思維升級(jí)

如果僅止于對現(xiàn)有術(shù)語的批評(píng)和替代，本文的工作就是不完整的。更為重要的問題是：當(dāng)不再用“精細(xì)”“優(yōu)質(zhì)”等詞語來評(píng)價(jià)和標(biāo)榜操作時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)用什么來引領(lǐng)TACE治療質(zhì)量的持續(xù)提升？

本文的立場是：學(xué)科的焦點(diǎn)應(yīng)從“技術(shù)操作是否精細(xì)”的評(píng)價(jià)性命題，轉(zhuǎn)向“如何通過系統(tǒng)思維兼顧療效與安全”的建設(shè)性命題。這一轉(zhuǎn)變，不僅是術(shù)語的替換，更是思維方式的升級(jí)。以下從三個(gè)維度，闡述“流域血管栓塞術(shù)”理念如何幫助實(shí)現(xiàn)這一思維升級(jí)。

流域血管（watershed vascular）是指以一個(gè)病理病灶（如腫瘤、出血灶或血管畸形）為核心，由所有為其供血的動(dòng) 脈血管（包括主干、側(cè)支及潛在吻合支）及其引流靜 脈和功能血管共同構(gòu)成的、一個(gè)動(dòng)態(tài)演進(jìn)的三維功 能性血供網(wǎng)絡(luò)單元。

流域血管栓塞術(shù)(watershed vascular embolization，WVE)，以病灶為中心，以“流域血管”為基本治療單元，在完成其結(jié)構(gòu)性解 剖評(píng)估與功能性血供分析后，通過對核心流域與邊 緣流域供血?jiǎng)用}的分層分區(qū)栓塞，重塑病灶血流動(dòng) 力學(xué)平衡，從而提升治療徹底性、安全性及遠(yuǎn)期療 效的普適性血管介入治療理念。

4.1 血管流域：全面評(píng)估供血來源，保證栓塞療效

傳統(tǒng)TACE的思維模式，傾向于將操作目標(biāo)聚焦于“找到并栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}”。然而，肝癌的血供來源常常是多元的、復(fù)雜的——除了肝動(dòng)脈的主要分支外，還可能存在來自膈下動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈等肝外側(cè)支，甚至同一腫瘤的不同區(qū)域可能由不同的動(dòng)脈分支供血。

“流域血管栓塞術(shù)”理念的第一個(gè)維度，是建立“流域血管”概念。它要求術(shù)者在術(shù)前借助CBCT等三維影像工具，對腫瘤所在肝段或亞段的整個(gè)供血?jiǎng)用}流域進(jìn)行全面評(píng)估，而不是僅僅滿足于找到DSA上最明顯的那一支供血?jiǎng)用}。這種評(píng)估需要回答以下問題：這個(gè)腫瘤位于哪個(gè)或哪幾個(gè)血管流域？這些流域的邊界在哪里？除了主供血?jiǎng)用}外，還有沒有其他潛在的供血來源？肝外側(cè)支是否參與供血？

建立“流域血管”概念的直接價(jià)值，在于有效避免漏栓（核心流域血管）。臨床上并不少見的情況是：術(shù)者認(rèn)為自己已經(jīng)成功栓塞了腫瘤的主要供血?jiǎng)用}，但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤部分區(qū)域仍有殘留活性。回顧分析往往顯示，遺漏的原因并非操作技術(shù)不夠“精細(xì)”，而是術(shù)前評(píng)估時(shí)未充分識(shí)別所有參與供血的動(dòng)脈開口來源。流域思維，恰恰是在這個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用的——它提醒術(shù)者，栓塞的目標(biāo)不僅僅是“一支血管”，而是“一個(gè)流域”，必須窮盡該流域內(nèi)所有參與腫瘤供血的血管開口，才能實(shí)現(xiàn)徹底的栓塞。

4.2 流域血管網(wǎng)：追蹤栓塞劑去向，防范異位栓塞并發(fā)癥

如果說“流域血管”概念解決的是“從哪里栓塞”的問題，那么“流域血管網(wǎng)”概念解決的則是“栓塞劑去了哪里”的問題——后者在某種程度上更為關(guān)鍵，因?yàn)樗苯雨P(guān)系到治療的安全性。

肝臟的血管系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，包括肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈三大系統(tǒng)，以及它們之間在生理和病理狀態(tài)下的各種交通。在TACE操作中，栓塞劑經(jīng)肝動(dòng)脈注入后，其最終去向并不完全受術(shù)者控制：在正常情況下，栓塞劑應(yīng)沉積在腫瘤供血?jiǎng)用}的末梢分支和腫瘤微血管內(nèi)；但在異常情況下，栓塞劑可能通過動(dòng)-靜脈分流進(jìn)入肝靜脈系統(tǒng)，進(jìn)而進(jìn)入體循環(huán)和肺循環(huán)，造成肺栓塞；在極少數(shù)情況下，甚至可能通過肝-肺靜脈交通進(jìn)入腦循環(huán)；此外，栓塞劑還可能通過動(dòng)-門靜脈分流進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，或在壓力梯度驅(qū)動(dòng)下反流至非靶血管，造成正常肝組織或膽囊等周圍器官的誤栓。

“流域血管栓塞術(shù)”理念的第二個(gè)維度，是建立“流域血管網(wǎng)”意識(shí)。它要求術(shù)者在術(shù)前和術(shù)中，不僅關(guān)注“從哪里注藥”，更要預(yù)判“注藥后栓塞劑會(huì)流向哪里”。這需要術(shù)者對患者的血管網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行全面的影像學(xué)評(píng)估——包括但不限于CBCT動(dòng)脈期成像識(shí)別供血?jiǎng)用}、延時(shí)靜脈期掃描觀察肝靜脈引流路徑、必要時(shí)行肝靜脈楔入造影評(píng)估動(dòng)-靜脈分流的存在與程度。

建立“流域血管網(wǎng)”意識(shí)的核心價(jià)值，在于有效提升對異位栓塞并發(fā)癥的警惕。當(dāng)術(shù)者在術(shù)前就清楚地知道，該患者的腫瘤存在明顯的動(dòng)-靜脈分流、肝靜脈引流早顯，那么他在栓塞時(shí)就會(huì)有意識(shí)地采取風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略——選擇粒徑大于分流通道的栓塞顆粒，采用球囊暫時(shí)阻斷分流，或調(diào)整注射速度和壓力以減少逃逸量。對于那些存在顯著分流的病例，甚至可以果斷放棄追求單次徹底栓塞，改為分次、分階段處理。這種基于充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主動(dòng)克制，不是技術(shù)能力的不足，而是專業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)。

4.3 血管網(wǎng)動(dòng)態(tài)平衡：合理把握栓塞程度，基于綜合評(píng)估的栓塞終點(diǎn)

傳統(tǒng)TACE教學(xué)中的栓塞終點(diǎn)判斷，常被簡化為幾個(gè)字——“腫瘤染色消失”或“血流減慢”。然而，臨床實(shí)踐遠(yuǎn)比這句話復(fù)雜。過于追求“完全栓塞”，可能導(dǎo)致大量正常肝組織受累，術(shù)后肝功能失代償；過度保護(hù)肝功能而栓塞不足，又可能導(dǎo)致腫瘤殘留和早期復(fù)發(fā)。如何在“徹底”與“安全”之間找到最佳平衡，是TACE治療中最考驗(yàn)臨床智慧的核心命題。

“流域血管栓塞術(shù)”理念的第三個(gè)維度，是理解“血管網(wǎng)動(dòng)態(tài)平衡”。這一概念強(qiáng)調(diào)：肝臟（腫瘤）的血流系統(tǒng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的整體，當(dāng)某一支動(dòng)脈被栓塞后，整個(gè)流域網(wǎng)絡(luò)的血流動(dòng)力學(xué)將發(fā)生重新分布。被栓塞區(qū)域的缺血信號(hào)會(huì)迅速激活側(cè)支循環(huán)的開放和新生血管的形成；同時(shí)，鄰近正常肝實(shí)質(zhì)的血流也會(huì)發(fā)生代償性改變。

理解這一“動(dòng)態(tài)平衡”，對于合理把握栓塞程度具有直接的指導(dǎo)意義。

首先，它提醒術(shù)者注意避免過度栓塞。如果栓塞范圍過大、程度過重，導(dǎo)致大范圍正常肝實(shí)質(zhì)缺血，雖然短期內(nèi)可能看到“腫瘤壞死徹底”，但可能以術(shù)后肝功能嚴(yán)重?fù)p傷為代價(jià)。且由于“動(dòng)態(tài)平衡”的規(guī)律，大面積缺血反而會(huì)強(qiáng)烈刺激側(cè)支循環(huán)的重建和腫瘤新生血管的形成，為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)埋下隱患。適度的栓塞，保留部分正常肝組織的血供，反而有助于維持局部血流動(dòng)力學(xué)的相對穩(wěn)定，延緩側(cè)支循環(huán)的建立。

其次，它為栓塞終點(diǎn)的個(gè)體化設(shè)定提供了理論依據(jù)。栓塞終點(diǎn)的判斷，不應(yīng)是千篇一律的“腫瘤染色消失”，而應(yīng)是一個(gè)基于多因素綜合評(píng)估的決策過程。這些因素至少包括：①本次治療的目標(biāo)（根治性栓塞還是腫瘤控制性栓塞）；②腫瘤的生物學(xué)特性（大小、血管化程度、有無包膜）；③患者的肝功能儲(chǔ)備和全身狀況；④血管流域網(wǎng)絡(luò)的評(píng)估結(jié)果（有無顯著分流、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)）。綜合這些因素之后，術(shù)者為患者設(shè)定個(gè)體化的栓塞終點(diǎn)——在某些情況下，確實(shí)是腫瘤染色完全消失和門靜脈分支顯影的“根治性終點(diǎn)”；在另一些情況下，可能是在保證安全的前提下實(shí)現(xiàn)腫瘤血供大部分阻斷的“控制性終點(diǎn)”（如“亞淤積狀態(tài)”或“枯枝征”，后者以后有機(jī)會(huì)再深入探討）；在存在顯著危險(xiǎn)分流的極端情況下，甚至可能以“安全第一、適度栓塞”為原則。

最后，這種基于血管網(wǎng)動(dòng)態(tài)平衡理念的個(gè)體化栓塞終點(diǎn)判斷，將決策的依據(jù)從“我是否做得夠精細(xì)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诋?dāng)前條件下，這是否是對該患者最安全有效的選擇”。這是一種將患者利益置于術(shù)者自我評(píng)價(jià)之上的思維轉(zhuǎn)變。

五、結(jié)語：從技術(shù)評(píng)價(jià)到思維升級(jí)

“精細(xì)TACE”“優(yōu)質(zhì)精細(xì)TACE”“適度精細(xì)TACE”——這套術(shù)語體系是中國介入放射學(xué)在追求規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化道路上留下的歷史印記。它們曾經(jīng)發(fā)揮過積極的作用，喚起了學(xué)界對操作質(zhì)量的重視。然而，當(dāng)學(xué)科發(fā)展到新的階段，當(dāng)規(guī)范化培訓(xùn)逐漸普及、影像引導(dǎo)技術(shù)日益成熟，我們需要重新審視這套術(shù)語體系的內(nèi)在邏輯和潛在局限。

給TACE過多的限制詞語，的確可能不利于學(xué)科發(fā)展和患者感受。外科從未用“優(yōu)質(zhì)肝切除”或“精細(xì)胰十二指腸切除”來命名手術(shù)，但外科手術(shù)的質(zhì)量并未因此受到影響——因?yàn)橘|(zhì)量由客觀標(biāo)準(zhǔn)來保證，由臨床結(jié)局來驗(yàn)證。TACE也應(yīng)當(dāng)走向同樣的成熟路徑。

與此同時(shí)，“流域血管栓塞術(shù)”理念的提出，為TACE治療質(zhì)量的持續(xù)提升提供了一個(gè)超越技術(shù)評(píng)價(jià)的思考框架。它不關(guān)心“誰做得更精細(xì)”，而是關(guān)心三個(gè)更為根本的問題：腫瘤的全部供血來源是否被充分識(shí)別（血管流域）？栓塞劑的去向和潛在風(fēng)險(xiǎn)是否被提前預(yù)判（流域血管網(wǎng)）？栓塞的程度和終點(diǎn)是否基于對血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡的理解和多因素綜合評(píng)估（血管網(wǎng)動(dòng)態(tài)平衡）？這三個(gè)維度的思維升級(jí)，分別回應(yīng)了TACE治療中“能不能徹底”“安不安全”“到不到位”三個(gè)核心問題。

從“精細(xì)”到“流域”，不僅是術(shù)語的更替，更是學(xué)科從關(guān)注“術(shù)者的手”到關(guān)注“患者的病”的轉(zhuǎn)變，從追求“自我評(píng)價(jià)”到追求“客觀結(jié)果”的轉(zhuǎn)變，從“技術(shù)本位”到“患者本位”的轉(zhuǎn)變。

讓TACE回歸TACE。讓技術(shù)以療效自證，以安全立信，而非以形容詞自詡。

參考文獻(xiàn)：略。