指南解讀 | 瑞芬太尼用于分娩患者自控鎮痛臨床指南

分娩鎮痛中，椎管內技術長期占據金標準地位。然而對于存在禁忌或拒絕椎管內操作的產婦，靜脈瑞芬太尼患者自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）已成為日益重要的替代方案。盡管該技術臨床應用逾二十年，各機構在劑量方案、監測標準和適用人群等方面的實踐仍高度分散，始終缺乏國際統一的循證指導。2023年英國國家健康與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）指南明確建議應向所有分娩婦女告知包括瑞芬太尼PCA在內的完整鎮痛選擇，進一步凸顯了規范化管理的迫切性。為此，英國產科麻醉師協會（Obstetric Anaesthetists' Association, OAA）組建國際多學科工作組，開展系統文獻回顧并形成專家共識，發布了首部專門針對分娩鎮痛瑞芬太尼PCA使用的循證指南，于2026年發表于《歐洲麻醉學雜志》（European Journal of Anaesthesiology, EJA）。

指南制定方法

工作組成員來自英國、澳大利亞、比利時、瑞士和南非等多國產科麻醉專家。2024年4月通過MEDLINE、Embase和Cochrane CENTRAL進行系統檢索（1993年至今英文文獻），初步獲得757篇，最終納入83篇。各成員按敘述性綜述文章質量評估量表（Scale for the Quality Assessment of Narrative Review Articles, SANRA）標準撰寫敘述性系統綜述，推薦意見依據美國預防服務工作組（U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF）分級，采用改良Delphi法達成共識（>75%一致同意）。最終文件經OAA執行委員會及患者代表共同審核。

核心推薦內容

工作組形成19條推薦意見和6條陳述，證據質量多為低至中等級別，涵蓋患者適用性、實際操作、護理標準及質量保證四大主題。

表 1 臨床推薦意見

表 2 共識聲明（共6項）

患者適用性

高風險人群的證據嚴重不足，幾乎所有已發表研究均將高危患者排除在外。現有有限數據提示：心臟病（n=19）和非最嚴重子癇前期（n=30）患者可能耐受，但證據級別極低；BMI≤40 kg/m2時可考慮個體化使用，BMI>40 kg/m2須更審慎評估；早產（<36周）、多胎、宮內生長受限的安全性數據嚴重缺乏；宮內死胎情況下曾有心臟驟停和呼吸驟停病例報告，此時必須維持1:1連續陪護并禁止同時使用其他阿片類藥物。

安全性與監測

呼吸抑制是最主要的安全挑戰。使用20 μg單次劑量、1分鐘鎖定時間時，低氧血癥發生率可高達70%，通常為輕度且短暫（<16秒）。連續SpO?監測是基本要求，但研究顯示SpO?單獨監測能檢出的呼吸暫停不足15%（Weiniger等）；59%的呼吸暫停事件發生時SpO?仍>94%（Stocki等），提示直接觀察呼吸頻率對呼吸暫停檢測的預測價值高于儀器監測，進一步支持1:1連續床旁陪護作為安全底線的必要性。補充氧療可降低低氧事件頻率，但不能預防或顯著改變其嚴重程度，不應在無低氧時常規持續給予（存在孕產婦和胎兒氧化應激風險）。新生兒方面，多項大型研究一致顯示，瑞芬太尼PCA安全網絡數據庫10年監測數據中嚴重新生兒不良事件發生率僅0.3%，Apgar評分、復蘇需求及NICU入院率與椎管內鎮痛無顯著差異。

用藥方案

推薦以按需單次給藥為主，不推薦背景持續輸注（增加鎮靜和呼吸抑制風險）。鎖定時間推薦2分鐘（文獻報道最多，含瑞芬太尼PCA安全網絡數據庫數據）；單次劑量采用遞增方案，初始20~30 μg，可根據鎮痛效果和副作用調整至10~20 μg或30~40 μg。

護理與場所要求

①盡可能使用專用靜脈通路，如無法實現須配備防反流閥；②全程連續SpO?監測，備好氧源、納洛酮和復蘇設備；③須經專項培訓的醫護人員提供全程不間斷1:1床旁陪護——無法維持時必須停藥；④僅適用于具備24小時麻醉和產科支持的產科單元，禁止在助產士主導分娩中心及家庭分娩中使用；⑤分娩結束后不應將瑞芬太尼PCA用于會陰修復等產后操作。

結論

瑞芬太尼PCA在嚴格遵循既定參數管理的前提下，能夠提供有效分娩鎮痛，整體效果優于其他腸外阿片類藥物和笑氣，但劣于椎管內鎮痛，患者滿意度與硬膜外鎮痛相當。高風險孕產婦和胎兒的證據缺口是當前最迫切的研究方向。本指南作為首部國際循證共識，旨在規范臨床實踐，減少機構間差異。

麻海新知的述評

瑞芬太尼PCA在產科臨床應用已逾二十年，但長期缺乏國際層面的正式指南，各機構在適應證界定、劑量方案和監測標準方面差異顯著。英國第七次國家審計項目（7th National Audit Project, NAP7）對139家國民醫療服務體系（National Health Service, NHS）產科單元的調查顯示，僅半數機構提供此項技術，且使用規范高度依賴本地經驗而非循證依據。OAA此次發布的指南，首次將瑞芬太尼PCA的使用從機構層面的自主探索推向標準化、證據化的管理路徑，其首要意義在于為臨床提供了可參照的統一框架，同時保障了產婦在鎮痛選擇上的信息對稱性。

本指南在安全性方面的核心立場值得關注。指南將連續SpO?監測列為必要條件，但現有證據表明該監測手段存在明確的敏感性局限。Stocki等的RCT及Weiniger等的生理變量分析均顯示，相當比例的呼吸暫停事件發生時SpO?仍可維持正常水平，儀器未報警并不等同于無呼吸風險。既往報告的兩例產婦心臟驟停與呼吸驟停事件，均發生于助產士離開床旁期間，提示間斷陪護與嚴重不良事件之間存在時間關聯。基于此，指南將一對一連續床旁陪護的不可維持列為停藥觸發條件，而非一般性推薦，這一邏輯將人員配置從優化項重新定位為安全前提。在高分娩量醫療機構中，該要求確實構成人力資源層面的現實挑戰，但其性質并非可酌情變通的操作細節，而是瑞芬太尼PCA安全使用的底線條件。

值得注意的是，指南在制定過程中對若干邊界情形進行了審慎權衡，體現了循證原則與臨床現實之間的張力。其一，關于與其他阿片類藥物的間隔時間，多數機構要求至少4小時，本指南雖保留該原則作為基礎，但允許醫師在個體化評估后提前啟用，如硬膜外鎮痛失敗且產婦劇痛時，不必拘泥于固定間隔。其二，靜脈通路優先推薦專用通道，但面對血管條件極差或嚴重恐針的產婦，可在加裝防反流閥的前提下接受共用通路。其三，雖有審計數據顯示分娩前5至10分鐘停藥可降低新生兒氧療需求，但工作組因產程不可預測及倫理考量未予強制要求。其四，明確禁止將瑞芬太尼PCA拓展用于產后常規操作鎮痛，僅允許會陰局部麻醉浸潤時的短時輔助，且已停藥者不得重啟。上述四項爭議點的處理，共同反映出指南在安全底線不容妥協的前提下，為臨床保留了必要的個體化空間。

在鎮痛效能方面，指南明確瑞芬太尼PCA的鎮痛效果劣于椎管內技術，但患者滿意度與硬膜外鎮痛相當。Freeman等的等效性試驗及Wilson等的RESPITE試驗均證實了上述效能差距，而RESPITE試驗進一步顯示，瑞芬太尼PCA組后續轉用椎管內鎮痛的比例顯著低于哌替啶組（19.0% vs 41.6%），表明其在特定臨床情境中具備替代價值。“疼痛評分較差但滿意度相當”的現象提示，分娩鎮痛體驗的構成要素超越疼痛評分本身，知情告知的充分性、產婦對決策過程的參與程度等非藥理學因素，對總體滿意度具有同等權重。

本指南最值得肯定的學術態度，在于對高危人群證據空白的正面承認。心臟病、重度肥胖、嚴重子癇前期、早產、多胎妊娠及胎兒生長受限等情況，在既往研究中幾乎被系統性地排除，而這些人群恰恰是臨床中最需要椎管內鎮痛替代方案的患者群體。隨著全球孕產婦合并癥負擔持續上升，針對上述高危人群開展前瞻性研究，已成為該領域不可回避的優先議題。需要指出的是，本指南的多數推薦意見證據等級偏低（以B級和C級為主），部分陳述僅基于小樣本研究或專家共識，這在一定程度上限制了推薦的確定性，也提示后續研究需著力提升證據質量。

對于國內臨床實踐，本指南具有參照價值。在基層醫療機構及椎管內鎮痛存在禁忌的場景中，瑞芬太尼PCA的應用需求客觀存在。然而，引入該技術前的首要評估不應聚焦于劑量方案或輸注參數，而應審慎審視機構能否保障一對一連續床旁陪護這一安全底線。若人力資源配置無法支撐該前提，則討論技術細節本身缺乏意義。這一邏輯順序的厘清，是國內借鑒該指南時最需優先確立的共識。

原始文獻：

Hughes DA, Broom MA, Eley VA, et al. Remifentanil patient-controlled analgesia for labour analgesia: guidance from the Obstetric Anaesthetists’ Association. Eur J Anaesthesiol 2026; 43:486–498. DOI: 10.1097/EJA.0000000000002373.