話題討論 | 同樣是透析，為什么感染事件發(fā)生率不能簡(jiǎn)單“排排坐”？

很多醫(yī)院的感控人正在推進(jìn)血液透析感染事件的指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作。數(shù)據(jù)收集上來了，但一個(gè)問題越想越繞不過去：

門診血透患者，在醫(yī)院里透析不到半天，其余大多數(shù)時(shí)間都在院外。透析管路理論上與醫(yī)療行為有關(guān)，但絕大多數(shù)時(shí)間，管路的護(hù)理與狀態(tài)完全不受醫(yī)務(wù)人員管控。在這種情況下，各家醫(yī)院的感染事件發(fā)生率，拿出來互相比——合理嗎？

先 看 三 個(gè) 現(xiàn) 實(shí) 變 量

①

患者來源：固定 vs 走透

各中心透析患者的構(gòu)成不同——有些是長期固定維持性透析患者，有些是因出差、旅行、急診等短期"走透"的患者。走透患者的通路狀態(tài)、感染基線、院外護(hù)理習(xí)慣均不受本院管控，但一旦發(fā)生感染事件，仍會(huì)被納入本院統(tǒng)計(jì)分母。

②

通路建立地點(diǎn)：本院 vs 外院

有的患者血管通路（內(nèi)瘺、人工血管、中心靜脈導(dǎo)管）由本院完成，有些卻是在其他醫(yī)院建立的。通路的手術(shù)質(zhì)量、導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范、出口護(hù)理水平直接影響后續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)，但這些變量的來源與本院感控水平無關(guān)。

③

通路類型構(gòu)成：各中心差異顯著

內(nèi)瘺、人工血管、隧道式導(dǎo)管、非隧道式導(dǎo)管的感染風(fēng)險(xiǎn)天壤之別。各醫(yī)院的通路構(gòu)成比不同，哪怕感控措施完全一致，單純的感染事件發(fā)生率也會(huì)截然不同。

—— 數(shù) 據(jù) 說 話 ——

通路類型與感染風(fēng)險(xiǎn)：差距有多大

多項(xiàng)研究和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)一致表明，血管通路類型是影響感染事件發(fā)生率的首要因素——

最低風(fēng)險(xiǎn)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）——感染率顯著低于其他通路類型

中等風(fēng)險(xiǎn)

人工血管（AVG）——并發(fā)癥更多見，感染風(fēng)險(xiǎn)高于內(nèi)瘺

高風(fēng)險(xiǎn)

隧道式中心靜脈導(dǎo)管（tCVC）——血流感染率顯著高于內(nèi)瘺；國內(nèi)多項(xiàng)研究顯示其血流感染發(fā)生率是內(nèi)瘺的數(shù)倍

最高風(fēng)險(xiǎn)

非隧道式中心靜脈導(dǎo)管（ntCVC）——感染風(fēng)險(xiǎn)最高，通常僅用于急性透析

參考依據(jù)：WS/T312—2023《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》附錄G；CDC NHSN透析事件監(jiān)測(cè)方案（2026版）；《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》相關(guān)研究

規(guī)范如何界定"感染事件"的歸屬

WS/T
312—2023

《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》附錄G明確：門診血液透析感染事件包括使用抗菌藥物、血培養(yǎng)陽性、血管通路部位出現(xiàn)膿液/發(fā)紅/腫脹加劇3類，采用"21天原則"確認(rèn)事件歸屬，發(fā)生率以"每100患者月"為單位計(jì)算。標(biāo)準(zhǔn)未針對(duì)走透患者、外院建立通路等場(chǎng)景作單獨(dú)區(qū)分。

WS/T
854—2025

《血液透析部門（中心）醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)》（2025年正式發(fā)布）將血液透析感控納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，要求加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，但同樣未對(duì)"通路建立地點(diǎn)"或"患者來源類型"差異化分層后再比較感染率作出專門規(guī)定。

CDC
NHSN

美國CDC NHSN透析事件監(jiān)測(cè)方案明確要求：統(tǒng)計(jì)分母應(yīng)納入所有門診血透患者，含走透（transient）患者；若患者同時(shí)存在多種通路，按感染風(fēng)險(xiǎn)最高的類型計(jì)入。發(fā)生率必須按通路類型分層計(jì)算并比較，這正是為了消除通路構(gòu)成差異帶來的"不可比"問題。

? 問題的核心所在

門診血透感染事件發(fā)生率，不經(jīng)分層直接橫向比較，本質(zhì)上是在拿蘋果比橙子——通路構(gòu)成不同、患者來源不同、院外管理水平不同，原始發(fā)生率的高低，并不能直接反映某家醫(yī)院感控工作的優(yōu)劣。

這也正是CDC NHSN等成熟監(jiān)測(cè)體系引入標(biāo)準(zhǔn)化感染比（SIR）的原因——通過對(duì)通路類型、患者特征進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)校正，才能使不同機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)具備真正意義上的可比性。

但還有一個(gè)問題規(guī)范至今尚未充分回答：走透患者的感染事件，發(fā)生于院外還是院內(nèi)，歸因于哪家醫(yī)院的管理，如何合理界定？這是擺在每一位推進(jìn)血透感控指標(biāo)工作的感控人面前真正懸而未決的問題。

您怎么看？歡迎留言討論

結(jié)合您推進(jìn)血透感控指標(biāo)工作的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，聊聊您的思考

1

您認(rèn)為在不進(jìn)行通路類型分層的情況下，各醫(yī)院的血透感染事件發(fā)生率直接比較，有意義嗎？

2

走透患者發(fā)生的感染事件，您的醫(yī)院目前是否納入本院統(tǒng)計(jì)？您認(rèn)為應(yīng)如何合理歸因？

3

您的醫(yī)院在推進(jìn)血透感染事件監(jiān)測(cè)時(shí)，是否已對(duì)通路類型進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)？遇到了哪些實(shí)際困難？

監(jiān)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值，不僅在于"有數(shù)字"，
更在于數(shù)字背后的可比性與歸因邏輯是否站得住腳。

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