傳染病控制|第13期：肺結核

傳染病控制專欄 · 第13期

肺結核

TuberculosisTB · Pulmonary Tuberculosis

乙類傳染病 · 全球頭號單一傳染病致死因 · 空氣傳播須N95
MDR-TB耐多藥危機 · 全球四分之一人口攜帶潛伏感染 · 治療須足療程

10.7億

全球潛伏感染人數（約）

123萬

2024年全球死亡人數

69.6萬

2024年中國估計新發（WHO）

數據來源：WHO全球結核病報告2025（2024年數據）· 《肺結核診斷》（WS 288-2017）· 國家疾控局2024年全國法定傳染病疫情概況 · 中國疾控中心結核病防治臨床中心

01

什么是肺結核？

肺結核是由結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）引起的慢性呼吸道傳染病。結核菌主要侵犯肺部，以慢性咳嗽（≥2周）、咳痰、咯血、午后低熱、盜汗、進行性消瘦和乏力為典型臨床特征。肺結核是全球歷史最悠久、至今仍造成最大死亡負擔的單一傳染性致病菌所致疾病——2024年，超過123萬人死于結核病，是全球因單一感染性病原體致死的首位原因。

?? 法定管理級別

中國：乙類傳染病

乙類傳染病，須24小時內完成網絡直報。2024年全國肺結核報告發病數位列乙類傳染病報告發病數前三（僅次于病毒性肝炎和梅毒），是我國重大公共衛生挑戰之一。實行歸口管理，由縣級及以上結核病定點醫療機構負責診治。

國際：終止結核病戰略嚴重偏軌

WHO將2015–2030年"終止結核病"（End TB）列為全球目標，要求至2025年較2015年發病率降低50%、死亡率降低75%。但WHO全球結核病報告2025顯示，2015–2024年全球發病率僅降12%、死亡率僅降29%，遠未達到2025年里程碑目標，當前進展速度不及預期的1/4。

?? 被忽視的"最古老殺手"

結核病不是窮國的"歷史遺產"，而是當下全球最致命的單一傳染性病原體疾病。2024年，全球估計1070萬人患病、123萬人死亡，超過了2024年全球新冠死亡人數。更令人警覺的是：全球約有四分之一人口攜帶結核潛伏感染（LTBI），這是一個龐大的"沉默宿主庫"，一旦免疫功能下降就可能激活為活動性結核病。耐多藥結核病（MDR-TB）的蔓延和資金短缺正使全球防控形勢雪上加霜。結核病的悲劇在于：我們有能治愈它的藥物，卻有數百萬人無法獲得足療程、規范的治療。

02

歷史沿革與疫情現狀

古代至19世紀——"白色瘟疫"

結核病感染人類已有數千年歷史，考古學家在埃及木乃伊中發現了結核病變骨骼。18–19世紀歐洲工業化浪潮中，結核病被稱為"白色瘟疫"，奪去了大量青壯年生命（包括肖邦、卡夫卡等名人）。1882年，科赫（Robert Koch）發現結核分枝桿菌，獲得1905年諾貝爾生理學或醫學獎。

1921–1943年 — 卡介苗與抗結核藥物

1921年卡介苗（BCG）開始應用于兒童結核預防。1943年鏈霉素問世，1952年異煙肼上市，結合利福平（1966年）形成的HRZE標準短程化療方案，使結核病從"不治之癥"變為"可治之病"。中國1978年將卡介苗納入計劃免疫，對減少兒童重癥結核病（結核性腦膜炎、粟粒性結核）發揮了重要作用。

1990–2000年代——艾滋病復燃與耐藥危機

HIV/AIDS的流行使全球結核病發病率重新上升（HIV感染者患結核病風險較普通人高20–30倍）。不規范用藥催生了耐多藥結核病（MDR-TB，對異煙肼和利福平均耐藥），廣泛耐藥（XDR-TB）問題隨后出現，結核病防控進入新的困難期。

2020–2024年 — 新冠擾動，進展停滯

新冠疫情嚴重干擾了全球結核病防控：結核病診斷和治療服務中斷，結核病例發現數量2020年顯著下滑，隨后反彈。全球結核病發病率出現2015年以來首次上升。2024年全球仍有1070萬新發患者，遠未實現"終止結核病"的里程碑目標。

2025年 — 中國持續推進，全球面臨資金危機

WHO全球結核病報告2025指出，中國已實現結核病發病率較2015年下降約20%的階段性目標，但每年估計仍有約69.6萬新發病例（含MDR-TB約2.8萬例），仍是全球30個結核病高負擔國家之一。全球層面，結核病應對資金嚴重缺口（2024年實際資金55億美元，目標220億美元），2025年美國USAID削減援助進一步威脅中低收入國家結核病防控成果。

03

全球與中國流行數據

2024年全球結核病數據（WHO全球結核病報告2025）

123萬

死亡人數（含HIV+TB 15萬）

2024年新發病例（估算）

39萬

MDR/RR-TB新發病例

僅42%

MDR-TB患者獲得治療

?? End TB里程碑嚴重偏軌：2025年里程碑目標為較2015年發病率降低50%、死亡率降低75%。但截至2024年，實際僅降低12%（發病率）和29%（死亡率），進展不足目標的1/4。全球2.4億人存在未檢出的診斷缺口，每年約240萬TB患者未被發現。

高負擔地區與MDR-TB重點

全球30個高負擔國家占全球病例87%

印度（26%）、印度尼西亞（10%）、中國（7%）、菲律賓（7%）、巴基斯坦（6%）位列前五。南亞和東南亞是全球最大負擔地區，非洲的TB/HIV共感染比例最高。

MDR/RR-TB——最棘手挑戰39萬新發 僅42%獲治

全球約39萬人新發MDR/RR-TB（耐多藥/利福平耐藥結核），治療覆蓋率僅42%，治療成功率約68%（敏感菌株為88%）。XDR-TB（對所有一線藥物+至少一種氟喹諾酮和二線注射藥物耐藥）死亡率極高，治療方案有限。

TB/HIV雙重感染——互相促進的致命組合

2024年全球新發TB病例中約61.9萬例（5.8%）合并HIV感染，主要集中在非洲區域。TB是HIV感染者的首位感染性死因，結核病與艾滋病存在雙向促進關系：HIV削弱免疫力使潛伏結核激活，結核感染又加速HIV進展。關鍵數字對比：普通人感染結核菌后，一生中約有10%概率發展為活動性結核病；而HIV感染者感染結核菌后，每年就有5–15%的概率發病——即HIV感染者終身累積風險高達普通人的數十倍，結核病是HIV/AIDS患者最常見的可治愈機會性感染，也是其最主要的死亡原因。

中國結核病防控現狀

?歷史成就：中國肺結核報告發病率從2005年峰值（125.93萬例/年）下降至2023年的61.31萬例，發病率從約127/10萬降至約43/10萬，成績顯著

?WHO估算數據（2024）：新發病例約69.6萬（含MDR-TB約2.8萬例），占全球總量約7%，仍位列全球30個高負擔國家，排名第三

?人群特征：男女發病比約2.2:1；老年人（≥65歲）比例持續升高；農民、流動人口、學生、免疫低下患者為高危群體

?區域差異：西部地區（新疆、西藏、貴州）發病率明顯高于東部沿海地區

?現行策略：《"健康中國2030"規劃綱要》將結核病發病率控制納入重要指標；實行免費結核病診斷和治療政策；推進DOTS（直接面視下短程化療）策略；開展結核潛伏感染（LTBI）預防性治療

04

病原體

結核分枝桿菌基本特征

? 放線菌目分枝桿菌科，專性需氧，細長桿菌，革蘭染色陰性，抗酸染色陽性（抗酸桿菌）

? 細胞壁富含脂質（分枝菌酸），使其高度疏水，對干燥、酸堿和多種消毒劑具有較強抵抗力

?生長極緩慢：分裂周期約15–20小時（大腸桿菌僅20分鐘），固體培養需2–8周方可見菌落，是診斷延遲的重要原因

?對外界抵抗力：干燥痰液中可存活6–8個月；紫外線照射15–30分鐘可滅活；日光直射2–7小時滅活；75%酒精（有包脂壁）效果有限，含氯消毒劑和過氧乙酸有效

? 飛沫核中的結核菌在室內空氣中可長時間懸浮（數小時），是空氣傳播的物理基礎

結核潛伏感染（LTBI）——冰山之下的巨大威脅

感染結核菌后，約90%的人免疫系統可將細菌控制為潛伏狀態——細菌在體內存活但不復制，無癥狀、無傳染性，免疫學檢查陽性（TST/IGRA）。全球約有10億人處于LTBI狀態。當宿主免疫力下降（HIV感染、糖尿病、長期使用免疫抑制劑、營養不良、衰老）時，潛伏結核可再激活為活動性結核病（發病風險約5–15%的終身風險）。這個龐大的LTBI人群，是全球結核病防控最難突破的壁壘——每一個免疫低下時刻，都是結核菌的"重新登場"機會。

結核菌為何如此難對付？結核分枝桿菌是進化了數萬年的專性人類病原體，具備多種免疫逃逸策略：①被巨噬細胞吞噬后阻止吞噬體-溶酶體融合而存活；②誘導宿主形成肉芽腫（結核結節），在其中"休眠"數十年；③蠟質細胞壁使藥物滲透困難，解釋了為何治療需要6個月以上而非幾天。這些特性疊加，使結核病成為目前唯一需要口服多藥、療程長達6–24個月（耐藥結核更長）的細菌性感染。

05

流行病學

傳染源

活動性肺結核患者（特別是痰菌陽性的"開放性"患者）是唯一重要傳染源。若不經治療，每位活動性肺結核患者每年平均感染10–15名易感者，這一數字令結核病成為傳播力最持久的傳統傳染病之一。

為何痰涂片陽性是感控的關鍵節點？痰涂片抗酸染色（AFB）在顯微鏡下能檢出結核菌，要求痰液中每毫升至少含有5,000–10,000條結核桿菌——這意味著一旦涂片陽性，患者具有極高傳染性。涂片陰性（但培養陽性）者同樣排菌，傳染性約為涂陽患者的1/10，感控仍須重視。

潛伏感染者（LTBI）無傳染性——真正的傳播源頭是有癥狀的活動性患者，而非龐大的LTBI群體。喉結核因噴出大量含菌微粒，傳染性極強，需特別注意。

? 傳播途徑——飛沫核空氣傳播（主要途徑）

① 飛沫核空氣傳播（唯一主要途徑，感控重點）??

肺結核患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話、唱歌時噴出含菌飛沫，其中直徑<5μm的飛沫核可在空氣中長時間懸浮（數小時），隨氣流傳播至整個密閉空間，被易感者吸入后沉積于肺泡引起感染。這是結核病與麻疹類似的空氣傳播模式，要求所有進入患者病室的人員佩戴N95及以上口罩，而非僅執行氣溶膠產生操作時才需要。開窗通風可顯著降低飛沫核濃度，是低成本高效的結核病感控措施。

② 極少數其他途徑（流行病學意義有限）

皮膚破損處直接接種（如病理醫師解剖時意外接觸）；消化道途徑（飲用含牛分枝桿菌的未經消毒牛奶，現已罕見）；母嬰垂直傳播（先天性結核，極罕見）。

③ 感染不等于發病——空氣稀釋的重要性

單次短暫接觸通常不足以致病，感染風險與接觸時間、密閉程度、飛沫核濃度、宿主免疫狀態密切相關。密閉通風不良環境（宿舍、監獄、收容所、礦井）是結核病聚集性疫情的溫床。每小時換氣次數（ACH）越高，飛沫核濃度越低，感染風險越小。

易感人群

人群普遍易感，但發病與否主要取決于宿主免疫狀態。15–35歲是發病高峰年齡段，男性發病率約為女性2.2倍。高危人群分為兩類：

疾病與免疫因素高危人群

HIV感染/AIDS（風險↑20–30倍） 糖尿病患者（風險↑3倍） 使用TNF-α抑制劑等免疫抑制劑者 慢性腎衰/透析患者 矽肺/塵肺患者 營養不良/低體重者 吸煙者（風險↑2–3倍） 老年人（≥65歲，細胞免疫衰退） 密切接觸者（家庭/宿舍同住）

重點行業與社會因素高危人群

托幼機構職工及中小學教職工 入伍新兵、大學新生（集體宿舍密集生活） 醫護人員（職業暴露） 粉塵/有害氣體作業工人（礦工、石工等） 流動人口/進城務工人員 來自結核病高發地區/國家者 貧困/居住擁擠人群

卡介苗（BCG）：對兒童結核性腦膜炎和粟粒性結核有較好保護（保護率70–80%），但對成人肺結核保護效果有限，不能替代化學預防治療（TPT）對LTBI的干預價值。

中國結核病免費診療政策——哪些免費？哪些不免費？

? 免費項目（在結核病定點醫療機構就診）

? 初次就診疑似肺結核患者：免費胸片和痰涂片檢查
? 初次確診并治療的肺結核患者：免費抗結核治療藥品（含國家標準方案中的藥品、注射器和注射用水）
? 復治涂陽患者：同上免費藥品
?政策不受戶籍限制：流動人口無論在哪就診，均與當地居民享有同等免費待遇

?? 不在免費范圍內（但可報銷）

? 治療過程中的肝腎功能監測檢查費用（藥物副作用監測必須做，但費用自費）
?保肝、保腎藥物費用（部分患者因副作用需使用）
? 以上費用可通過新農合、城鎮醫保、城鄉居民醫保按規定報銷，貧困患者可申請結核病救助

06

臨床表現

?潛伏期：感染后通常4–8周即可出現結核菌素皮膚試驗（TST）陽轉；發展為活動性結核病可在感染后數周至數十年內發生，與免疫狀態密切相關

全身癥狀——"結核中毒癥狀"（高度提示，須排查）

四大核心癥狀（出現≥2周須高度警惕肺結核）：
①慢性咳嗽、咳痰（≥2周）——最常見，是篩查結核病的首要線索
②午后低熱/潮熱——每日下午至傍晚出現，次晨恢復正常（特征性發熱模式）
③盜汗——夜間熟睡后大量出汗
④進行性消瘦和乏力——慢性消耗性表現，體重明顯下降

呼吸道癥狀——痰中帶血/咯血是重要警示

咯血：約30–50%的肺結核患者可出現，可為痰中帶血絲、血痰，或大咯血（空洞型結核血管破裂）。咯血是臨床就診的重要觸發因素，但絕非結核特有，須與支氣管擴張、肺癌等鑒別。

胸痛（胸膜受累時）；重癥可出現呼吸困難（大量胸腔積液、氣胸）。

肺結核病灶類型（影像學分類，感控意義重大）

空洞型肺結核——傳染性最強

肺組織干酪樣壞死液化排出后形成空洞，空洞中含有大量結核菌（約10?–10?/mL），患者咳嗽時釋放大量含菌飛沫核，是社區和醫院內結核傳播的主要來源。胸片可見厚壁空洞、衛星灶。

粟粒性肺結核（血行播散型）——免疫低下者高危

結核菌經血行播散至全肺（乃至全身），胸片呈雙肺彌漫對稱的"粟粒狀"影（直徑1–2mm均勻分布）。多見于HIV感染者、嬰幼兒、老年人。癥狀重（高熱、呼吸困難），可播散至腦膜（結核性腦膜炎）、肝脾腎等器官，病死率高。

肺外結核——多達1/3的結核為肺外病變

結核可侵及任何器官：淋巴結結核（最常見肺外類型，頸部淋巴結腫大無痛）、結核性胸膜炎（滲出性胸腔積液）、結核性腦膜炎（最致命，病死率高，后遺癥重）、骨關節結核（脊柱結核"駝背"）、泌尿生殖系結核（無痛性血尿、反復尿路感染）。肺外結核通常無傳染性（不產生飛沫核），感控要求低于肺結核。

關鍵實驗室與影像檢查

?痰涂片抗酸染色（AFB涂片）：最簡便快速，陽性即提示高傳染性，是診斷開放性結核、決定感控措施的關鍵；敏感性約40–60%（空洞型更高）

?Xpert MTB/RIF（分子檢測）：WHO優先推薦的快速診斷方法，同時檢測結核菌和利福平耐藥，約2小時出結果，敏感性約85–90%；2024年全球54%新診斷患者使用了WHO推薦快速分子檢測作為初始檢測

?痰培養：金標準，可做藥敏試驗，但需2–8周；對痰涂片陰性但臨床高度懷疑者尤為重要

?胸部X線/CT：活動性肺結核典型表現為上肺野滲出、結節、空洞或鈣化灶；CT較胸片更敏感，可發現早期病變

?TST（結核菌素皮試）/IGRA（γ-干擾素釋放試驗）：用于診斷LTBI，陽性提示曾感染（不能區分活動性與潛伏性）；IGRA特異性更高（不受BCG接種影響）

?腦脊液檢查：疑診結核性腦膜炎時必做（糖低、蛋白高、淋巴細胞為主的特征性改變）

07

診斷標準

依據《肺結核診斷》（WS 288-2017）

① 流行病學史

有活動性結核病患者密切接觸史（家庭、宿舍、工作場所等）；或本人來自結核病高發地區/高危人群；或有免疫功能低下等高危因素。

② 臨床表現

咳嗽、咳痰≥2周，和/或咯血，和/或具有結核中毒癥狀（午后低熱、盜汗、消瘦、乏力）；胸部影像學（X線或CT）發現與活動性肺結核相符的征象（上葉尖后段、下葉背段結節滲出、空洞、衛星灶等）。

③ 實驗室檢測

痰涂片/培養陽性；或Xpert MTB/RIF陽性；或病理組織學見干酪樣壞死性肉芽腫并抗酸桿菌陽性。

疑似病例

有典型結核中毒癥狀或咳嗽≥2周 + 胸部影像學活動性結核改變，但尚無病原學結果。須立即轉診至結核病定點醫療機構，同時采取空氣預防措施。

臨床診斷病例

疑似病例 + 符合活動性肺結核影像學特征，3次痰涂片陰性但培養結果未回，臨床綜合判斷支持結核病診斷，可開始試驗性診斷治療。

確診病例

臨床診斷病例 + 痰涂片/培養陽性，或Xpert MTB/RIF陽性，或組織病理學確診。確診后須進行藥物敏感性試驗（DST）以排除耐藥，指導治療方案。

?? 診斷的特殊挑戰：①結核病起病隱匿，中位診斷延遲約1–3個月，期間患者持續傳播；②約1/3的患者首診于非結核病定點機構，須強化綜合醫院醫生對結核病的識別能力；③免疫低下患者（HIV感染者）可無典型癥狀，影像學不典型，診斷更困難；④痰液采集質量直接影響涂片陽性率，須清晨深咳痰，連續3天送檢。

08

治療原則

核心原則：早期、聯合、適量、規律、全程（五字方針）

治療結核病最大的敵人是中途停藥和不規則用藥——這是耐藥結核形成的主要原因。治療必須足療程（敏感菌株6個月，耐藥菌株18–24個月），DOTS（直接面視下短程化療）策略是確保依從性的核心管理手段。

1

標準短程化療方案（敏感結核）

初治方案（6個月）：2HRZE/4HR
強化期2個月：異煙肼（H）+ 利福平（R）+ 吡嗪酰胺（Z）+ 乙胺丁醇（E）四聯
鞏固期4個月：異煙肼（H）+ 利福平（R）二聯
治療成功率約88%；治療滿2周后（通常）傳染性顯著降低

? 服藥期間監測肝功能（異煙肼/利福平肝毒性）、視力（乙胺丁醇可致視神經炎）、尿酸（吡嗪酰胺可致高尿酸血癥）

? 利福平可使多種藥物代謝加速（強效CYP450誘導劑），與HIV抗病毒藥物、避孕藥等聯用需特別注意藥物相互作用

? 治療第2、5、6個月末須復查痰涂片/培養以評估療效

2

耐藥結核分級與治療

耐藥結核四級分類

類型定義療程費用參考敏感結核

對一線藥物全部敏感

6個月

約500元單耐藥/多耐藥

對1種或多種一線藥耐藥，但未同時耐異煙肼+利福平

6–9個月

中等

MDR-TB（耐多藥）

至少同時對異煙肼和利福平耐藥

18–24月約5萬元+XDR-TB（廣泛耐藥）

MDR-TB + 對任一氟喹諾酮類 + 至少一種二線注射藥（卷曲霉素/卡那霉素等）耐藥

24–36月極高

?? 費用差距為何如此懸殊？敏感結核患者整個療程約500元，MDR-TB的費用約是敏感結核的100倍——這正是"不規律服藥導致耐藥"最直接的代價。耐藥越嚴重，可用的二線藥物不良反應越多、患者越難耐受、治愈率越低（敏感結核治愈率85%以上，MDR-TB約50–68%，XDR-TB更低）。每一粒堅持吃下去的抗結核藥，都是最省錢的防耐藥投資。

?BPaLM方案（WHO 2022年推薦新方案）：貝達喹啉（Bedaquiline）+ 普托馬尼（Pretomanid）+ 利奈唑胺（Linezolid）+ 莫西沙星（Moxifloxacin），全口服、療程6個月，治療成功率可達89%，是近年結核病治療最重要的突破

? 中國2021年發布《耐藥肺結核全口服化學治療方法中國專家共識》，推薦基于貝達喹啉的全口服短程方案，改善依從性和療效

? MDR-TB患者須在具備條件的定點醫療機構收治，隔離管理嚴格執行至培養轉陰

3

結核潛伏感染預防性治療（TPT）

?目標人群：HIV感染者（強烈推薦）、活動性結核病患者的密切接觸者（尤其是兒童）、使用免疫抑制劑的高危患者（TNF-α抑制劑使用前須篩查LTBI并預防性治療）

?方案：異煙肼單藥6個月（6H）；或利福平3個月（3R）；或異煙肼+利福平3個月（3HR）——均為WHO推薦方案

? 2024年全球530萬高危人群接受了TPT，其中接觸者350萬，HIV感染者180萬

? TPT可使LTBI進展為活動性結核病的風險降低約60–90%，是終止結核病戰略的重要環節

DOTS策略五要素——中國免費治療政策的制度基礎：中國實行國家免費結核病檢查和治療政策，政策不受戶籍限制，流動人口與當地居民享有同等待遇。DOTS（直接面視下短程化療）包含五個核心要素：①政府承諾（各級政府對結核病防控的人力和經費投入）；②痰涂片鏡檢發現傳染源（最重要的早期發現手段）；③直接面視服藥（醫務人員或志愿者親眼見證患者每次服藥并記錄）；④不間斷的免費藥物供應（保證藥品質量和可及性）；⑤登記、報告和評價監控系統（實時掌握全國疫情，持續指導工作）。需要注意，肝腎功能監測及保肝藥費用不在免費范圍內，可通過醫保、新農合等途徑報銷。

?? 耐藥結核是怎么產生的？——三條致耐藥之路

① 患者自行停藥或不規律服藥（最主要原因）

治療約1個月后咳嗽、發熱等癥狀往往明顯改善，患者誤以為已痊愈而停藥——此時結核菌并未被徹底消滅，僅被抑制，一旦停藥即大量反彈繁殖并產生耐藥性。此外，多種藥物聯合服用副作用較重（胃腸不適、惡心、肝功能異常），也是患者中途停藥的常見原因。

② 醫療機構用藥不規范

單藥治療、聯合藥物種類不足、劑量不夠，均可使結核菌對某一種藥物產生耐藥。規范要求至少4種藥物聯合初始治療；一旦發生單藥耐藥，更換方案時也須同時替換多種藥物，不能僅替換一種，否則會繼續誘導新替換藥物產生耐藥。

③ 感染時即已是耐藥菌株（原發耐藥）

隨著耐藥結核病患者增多，其傳播的結核菌本身已對一種或多種藥物耐藥。這類患者從未使用過抗結核藥，但一感染即是耐藥菌——稱為"原發耐藥"。這正是耐藥結核防控必須同時管好傳染源的原因：不治愈傳染性患者，就在不斷制造新的原發耐藥感染者。

09

醫療機構感染預防控制

?? 肺結核——與麻疹同級的空氣傳播挑戰

肺結核與麻疹一樣，屬于空氣（飛沫核）傳播的傳染病，但兩者存在重要差異：麻疹R?高達12–18，傳染性極強，單次暴露即可感染；結核菌感染需要更長時間的密切接觸（通常數小時）。盡管如此，醫院候診區、病房、支氣管鏡檢查室等密閉空間中，肺結核的院內傳播風險仍然顯著，尤其對于HIV感染者等免疫低下的醫護人員和患者。進入開放性肺結核患者房間的所有人員須佩戴N95及以上口罩，而非普通外科口罩。

? 隔離預防策略：標準預防 +空氣預防（傳染性肺結核）

① 傳染性判斷——何時須啟動空氣預防？

有傳染性（須空氣預防）：痰涂片/PCR陽性的活動性肺結核患者；咯血患者；正在接受支氣管鏡等氣溶膠產生操作（AGP）的可疑/確診肺結核患者。
傳染性降低：有效治療2周后，咳嗽減少、痰液改善，傳染性顯著降低，但最終解除隔離須依據痰培養結果。肺外結核（胸膜炎、淋巴結核等，無肺部病變無咳嗽）通常無傳染性，可按標準預防處置。

② 隔離安置

疑似/確診傳染性肺結核患者須安置于負壓單間（首選，換氣≥12次/小時）或具有良好獨立通風的單人房間，關閉門窗并保持負壓；不得安置于普通多人病房。綜合醫院如無負壓設施，應立即啟動轉診至結核病定點醫療機構的程序，轉運前在等待區須單獨安置。

③ N95口罩——所有進入者均需佩戴

進入傳染性肺結核患者房間的所有人員均須佩戴經密合性檢查合格的N95及以上呼吸防護口罩——這不限于執行AGP操作時，而是所有進入行為（包括日常查房、護理、探視）均須如此。這與痢疾感控（不需N95，手衛生為主）截然不同。患者外出時須佩戴外科口罩（減少飛沫核釋放），醫護人員須戴N95。

四項核心感控措施

? 通風——最重要的工程控制措施

?自然通風：開窗使室內外空氣充分交換，可將飛沫核濃度降低至安全水平，是低成本高效措施；結核病門診須保持開窗通風
?機械通風：負壓病房換氣次數須≥12次/小時；高危操作（支氣管鏡、誘導排痰）須在專用負壓房間進行，操作后須充分通風換氣方可進行清潔
?紫外線消毒（UVGI）：可作為通風的補充，殺滅懸浮于空氣中的結核菌；須在無人狀態下使用，或使用上層空氣殺菌燈
? 留痰室須設立獨立通風區域（室外或專用通風留痰室），禁止在普通診室內收集痰標本

門診流程管理——最大限度縮短患者停留時間

? 預檢分診：所有就診者登記時詢問咳嗽癥狀，咳嗽≥2周者發放外科口罩并引導至獨立候診區
? 建立"快速通道"：可疑結核病患者優先就診，縮短候診區停留時間（候診每增加1小時，即增加感染風險）
? 結核病定點門診須設獨立候診區和診室，與普通門診物理隔離
? 支氣管鏡等AGP須有專人管理，操作前須明確患者是否存在可疑結核或AFB陽性，以調整防護等級

PPE與手衛生

?N95口罩：每次使用前須進行密合性檢查；佩戴時間超過8小時或濕潤變形后須更換
? 醫護人員進入結核病區前完整穿戴PPE（N95→帽子→護目鏡→隔離衣→手套），脫摘時按規范順序，防止面部污染
? 手衛生：結核菌不通過手傳播（空氣傳播為主），但處理患者痰液、污染物品后須洗手，防止經手觸黏膜的低效傳播
?特別提示：結核菌有脂質包膜（無包膜但富含脂質），75%酒精消毒效果一般，含氯消毒劑（1000mg/L以上）和過氧乙酸是首選消毒劑

報告、轉診與接觸者追蹤

?法定報告：發現活動性肺結核（疑似/臨床診斷/確診）須24小時內網絡直報，同時將患者轉診至結核病定點醫療機構
?密切接觸者追蹤：對傳染性肺結核患者的家庭成員、宿舍同住者、長時間接觸的同事/同學進行篩查（TST或IGRA檢測+胸片）；陽性者評估是否需要LTBI預防性治療（TPT）
?醫護人員職業防護：結核病定點機構醫護人員須定期進行胸片和IGRA篩查；新入職人員基線檢測陽性者須排除活動性結核病并評估TPT必要性；HIV感染的醫護人員不應在高傳播風險崗位（結核病病房、支氣管鏡室）工作
? MDR-TB患者須在具備隔離條件的專門機構收治，接觸者管理更嚴格

? 解除隔離條件：

?敏感結核患者：有效治療≥2周 + 臨床癥狀明顯改善 + 連續3次痰涂片陰性（每次間隔8–24小時，包括至少一次清晨痰）

?MDR-TB患者：須連續2次（間隔≥30天）痰培養陰性方可解除隔離，不能僅憑涂片陰性

?免疫功能低下患者（如HIV）：培養轉陰時間可能延長，須個體化評估

? 解除隔離后仍須繼續按DOTS要求完成全程治療

10

預防措施——三道防線

卡介苗 + 化學預防 + 早診早治——三道防線缺一不可

結核病預防有三道防線：第一道——卡介苗（BCG）接種，保護兒童不發生重癥結核病；第二道——潛伏感染預防性治療（TPT），阻斷LTBI進展為活動性結核病；第三道——早期發現、規范治療，切斷傳播鏈、防止耐藥產生。任何一道防線的失守，都會在人群中留下結核病肆虐的缺口。治療即預防——每一個規范完成治療的患者，都不再是傳染源。

1

卡介苗（BCG）接種

? 中國新生兒出生時接種卡介苗（納入國家免疫規劃），可有效預防兒童結核性腦膜炎（保護率70–80%）和粟粒性肺結核

? BCG對成人肺結核的保護效果有限且不穩定，不能替代其他預防措施

? 免疫功能低下兒童（HIV感染、原發性免疫缺陷）禁用BCG（活疫苗可致播散性BCG病）

? 新一代結核病疫苗（M72/AS01E、BCG重組疫苗等）正在全球3期臨床試驗中，有望在未來提供更全面的成人保護

2

高危人群篩查與LTBI預防性治療

? HIV感染者：每年結核病篩查；TST/IGRA陽性者給予6個月異煙肼預防性治療（IPT）

? 活動性結核病患者密切接觸者（5歲以下兒童及免疫低下者）：篩查后根據結果決定是否TPT

? 使用TNF-α抑制劑（生物制劑）的患者：啟動治療前須行TST/IGRA篩查，LTBI陽性者須先完成TPT再啟動生物制劑治療

? 學生入學、醫療機構入職、集體宿舍新入住者：建議結核病篩查，提高早期發現率

3

早發現、早報告、規范治療——切斷傳播鏈

? 咳嗽咳痰≥2周、咯血、午后低熱盜汗消瘦任一癥狀，應主動就醫并告知醫生，配合痰液檢查

? 就醫須佩戴口罩，告知醫生可能的接觸史；確診后轉診至定點醫療機構，享受免費診斷和治療

?一旦確診，須遵醫囑堅持規律、全程服藥，不可因癥狀改善而自行停藥——自行停藥是耐藥產生的主要原因

? 治療期間減少到人群密集場所；咳嗽時以紙巾/肘部掩口鼻；不隨地吐痰；痰液以紙包裹后焚燒或含氯消毒液處理

? 保持居室通風，與同住者保持適當距離（尤其是有基礎疾病的老人和兒童）

? 開始規范治療2–3周后，大多數患者咳嗽減少、痰菌載量下降，傳染性顯著降低，通常即可參加正常社會活動，不必與家人、同事隔絕。這一事實需要廣泛普及——對確診患者的不必要隔絕與歧視，不僅無助于防控，反而會阻礙患者主動就診和堅持治療，進而造成更廣泛的社區傳播。

4

消除歧視——結核病防控的社會維度

結核病的污名化是公共衛生的隱患，不是解決方案。結核病患者受到歧視，容易隱瞞癥狀、延遲就診、中途停藥或拒絕完成療程，反而造成更長時間的社區傳播和耐藥菌產生。每一個家庭、單位和社區對結核病患者的接納與支持，都是最有效的感控行動之一。

? 結核病是一種可治愈的普通慢性病，而非"絕癥"，不應對患者產生過度恐懼或歧視

? 患者開始規范治療后傳染性迅速下降，不必強迫患者脫離家庭和工作環境

? 支持患者完成全程治療，是保護自身、家人和社區免受耐藥結核侵害的最直接方式

世界結核病日：3月24日——1882年的這一天，科赫在柏林宣布發現結核分枝桿菌；1996年起設立世界結核病日，每年全球共同倡導終結結核。

5

免疫保護的個人行為因素

?戒煙：吸煙使患結核病風險增加2–3倍，并顯著延緩結核病治療效果和肺功能恢復

?血糖控制：糖尿病患者須嚴格控糖，高血糖狀態下免疫功能受損，結核病發病風險和病死率均升高

?營養支持：營養不良是結核病的重要促發因素，活動性結核病治療期間應保證充足營養

?居室改善：密閉擁擠的居住環境（人均<6m2）是結核病高發的社會決定因素，改善居住條件和通風是最根本的結構性預防措施

總結

結核病是一面鏡子，折射出一個社會的公共衛生底色。全球123萬人死亡、1070萬人患病——這不是一場突如其來的疫情，而是一種被長期接受的"常規死亡"。人類手中握有卡介苗、異煙肼、利福平、Xpert檢測，以及新批準的BPaLM方案；我們知道怎么預防，知道怎么治療，卻依然允許每年百萬人死去，原因不外乎資金缺口、診斷延遲和中途停藥這三堵墻。

從感控視角看，肺結核的核心挑戰與麻疹相似：空氣傳播、飛沫核可在密閉空間長時間懸浮、進入病室必須N95——而非普通外科口罩。但兩者的差異同樣重要：結核需要長時間密切接觸才能完成傳播（麻疹單次暴露即可），結核菌生長極緩慢（培養需數周），診斷延遲往往以月計。這意味著一個漏診的結核患者，可能在被發現前已在診室、候診區和宿舍默默傳播數周乃至數月。

MDR-TB是當下最棘手的結核病問題。不規律服藥催生的耐藥株，使一個本可6個月治愈、花費數百元的疾病，變成需要18–24個月、費用高達數萬元的難治性感染——而BPaLM方案的問世，是近十年結核病治療領域最重要的突破，讓全口服、6個月療程的MDR-TB治療成為可能。每一個堅持完成全程化療的患者，既是在治愈自己，也是在防止耐藥株的誕生。

結核病的LTBI沉默庫提醒我們，這場戰斗的戰線不只在醫院和診室，還在免疫抑制劑使用前的LTBI篩查、在HIV患者的預防性治療、在每一個結核病高危環境里的定期體檢中。終止結核病，需要的不只是新藥，還有診斷的及時、治療的規范，以及社會對每一個結核病患者的接納與支持。

參考來源

1. WHO. Global Tuberculosis Report 2025. who.int. November 2025.

2. WHO. Tuberculosis Fact Sheet. who.int. Updated 2025.

3. 國家疾控局. 2024年全國法定傳染病疫情概況. ndcpa.gov.cn. 2025.

4. 國家衛生健康委員會. 《肺結核診斷》（WS 288-2017）.

5. Zoonoses (2026). Interpretation of the Global Tuberculosis Report 2025: Global Epidemic Trends and China's Control Strategy. scienceopen.com.

6. 魯夢瑋等. 1997—2023年全國肺結核報告發病流行病學特征. 中國防癆雜志. 2024.

7. MSD診療手冊專業版. 結核病（TB）. msdmanuals.cn. 2025.

8. 中國防癆雜志. 耐藥肺結核全口服化學治療方法中國專家共識（2021年版）.

9. 北京協和醫院. 咳痰總不好，是結核了么？pumch.cn. 2019.

10. WHO Global TB Report 2025 Factsheet. cdn.who.int. 2025.

11. 北京大學醫學網. 結核病防治常見問題解答（含DOTS五要素、耐藥分類、費用對比）.