保險拒賠律師何帆：重疾險拒賠“嚴重原發(fā)性心肌病”怎么辦？

一、案例背景

張先生45歲某企業(yè)職員，2019年投保某知名保險公司“終身重大疾病保險”，基本保額50萬元，保障范圍包括“嚴重原發(fā)性心肌病”。2024年3月，因持續(xù)胸悶、氣促、夜間不能平臥入院治療。

經(jīng)三級甲等醫(yī)院心血管專科檢查，結(jié)合心臟彩超、心電圖、BNP指標及臨床表現(xiàn)，確診為“原發(fā)性擴張型心肌病”，左室射血分數(shù)（LVEF）僅為32%，心功能評定為NYHAIV級。

主治醫(yī)生出具診斷證明：“患者已出現(xiàn)明顯心力衰竭癥狀，日常活動完全受限，需長期藥物維持，預后較差。”

出院后張先生向保險公司提交完整病歷資料申請理賠。2024年4月初，保險公司出具《拒賠通知書》，理由如下：盡管被診斷出患有擴張型心肌病，但是“并沒有充分證據(jù)表明這種狀態(tài)已經(jīng)持續(xù)滿180天”；“心功能IV級的判定依據(jù)不足，缺乏連續(xù)動態(tài)評估記錄，“不排除繼發(fā)性因素導致心肌病變可能”。

張某先生一臉驚訝：自己失去了勞動能力，生活無法自理，竟還被判定“不夠嚴重”？他前往多個律所咨詢，最后聯(lián)系到了我。

這類案件，不僅涉及醫(yī)學判斷的復雜情形，還關(guān)系到保險合同的解釋、格式條款的效力以及舉證責任的分配等更深層的法律問題。

作為一名曾擔任法院員額法官、審理過百余起保險糾紛案件，并長期擔任保險公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深知保險公司拒賠的背后，往往不是簡單的“是否患病”，而是對合同條款的嚴苛解讀與對風險控制的極致追求。

今天我們就通過一個真實類型的案例，深入剖析“嚴重原發(fā)性心肌病”的重疾險理賠困局，助你看清規(guī)則、掌握主動。

二、保險合同如何定義“嚴重原發(fā)性心肌病”

我們先看這份保險合同中關(guān)于“嚴重原發(fā)性心肌病”的具體約定：

指不明原因引起的一類心肌病變，包括原發(fā)性擴張型心肌病、原發(fā)性肥厚型心肌病及原發(fā)性限制型心肌病三種，病變必須已造成事實上心室功能障礙而出現(xiàn)明顯的心功能衰竭（指按照美國紐約心臟病學會提出的心功能狀態(tài)分級的標準判定，心功能狀態(tài)已達Ⅳ級），且Ⅳ級心功能衰竭狀態(tài)已持續(xù)至少180日。本病須經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷。繼發(fā)于全身性疾病或其他器官系統(tǒng)疾病造成的心肌病變不在保障范圍內(nèi)。

本病須經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷，繼發(fā)于全身性疾病或其他器官系統(tǒng)疾病造成的心肌病變不在保障范圍內(nèi)

從表面上看此條款清楚明了，可實際上暗藏多個理賠門檻，每一項都有可能變成拒賠的理由，我們從下面這些維度做法律和醫(yī)學交叉分析：

（一）“不明原因”≠“無任何基礎(chǔ)病史”

保險公司常以“患者有高血壓、糖尿病史”為由，主張其心肌病系“繼發(fā)性”，從而排除保障。但《內(nèi)科學》共識，“原發(fā)性心肌病”的核心在于病因?qū)W上的排他性——即排除冠心病、瓣膜病、先天性心臟病、代謝性疾病等明確病因所致的心肌損害。

從另一種表述來看，假如患者患有高血壓，但是經(jīng)過專業(yè)評估后判定心肌病變并非由高血壓直接導致（例如尚未發(fā)展到高血壓性心臟病階段），依舊算作“原發(fā)性”，如果保險公司僅依據(jù)既往病史便否定“原發(fā)性”，是對醫(yī)學概念存在誤解或者過度解讀。

在我曾審理的一起類似案件中，被告保險公司以“患者有高脂血癥”為由拒賠，但未能提供任何權(quán)威醫(yī)學意見證明該病癥與心肌病存在因果關(guān)系。法院最終判定：保險人不能僅憑共存疾病推定繼發(fā)性，否則將不合理加重被保險人的舉證負擔，違背公平原則。

（二）“心功能IV級”如何認定是主觀描述還是客觀標準

NYHA心功能分級為國際通用標準，不過在理賠實際操作中，卻常易引發(fā)爭議，保險公司動輒要求提供“每日活動能力記錄” “多次門診隨訪評估”等材料，且認為僅住院期間的醫(yī)囑或診斷不足以證明是“持續(xù)處于IV級。

從臨床實踐來看，心功能IV級的本質(zhì)特征是：患者即使處于靜息狀態(tài)時，也有心衰的癥狀，不論做什么體力活動都會加重不適，日常生活完全依靠他人幫忙，這種狀態(tài)一旦確定下來，一般短時間不會有所好轉(zhuǎn)。

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條規(guī)定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權(quán)利義務。”

而《中華人民共和國保險法》第十七條進一步明確：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。”

試問在投保時，有多少銷售人員向客戶詳細解釋過“NYHAIV級”的醫(yī)學含義？又有多少人被告知需要保存長達半年的日常活動記錄？

身為曾經(jīng)在法院主持過調(diào)解工作的法官，我清楚這類條款特別容易變成實質(zhì)上的免責條款，如果保險人未切實履行提示說明的義務，依據(jù)《民法典》第四百九十七條，此條款很有可能被判定為無效。

（三）“持續(xù)180日”是否必須等到病程結(jié)束才可索賠

這是最讓患者犯難的事，好多家庭在疾病剛，最初時便將積蓄都耗盡了，急等著理賠款接著治病，可保險公司偏要讓人“再等半年”。

從法律角度來講，這一條件設置明顯不合理。首先“持續(xù)180日”僅僅是對病情嚴重程度的一種時間驗證，并不是要否定當下疾病的嚴重性。并且如果患者確診后沒多久就離世了，僅因為“未持續(xù)180天”就失去資格獲得賠付，這顯然與重疾險設立的初衷相違背。

即便該案件涉及急性心肌梗塞的理賠爭議，其裁判邏輯仍具有重要的參考價值——若保險條款設定的條件在現(xiàn)實中無法實現(xiàn)，并且與醫(yī)學常識嚴重相悖，則不能以此作為拒賠的理由。

除此之外，在我代理的一起案件中，客戶在確診后第150天突發(fā)惡性心律失常去世。保險公司以“未滿180日”拒賠。我們提出：死亡本身即是病情不可逆發(fā)展的終極體現(xiàn)，應視為“持續(xù)惡化直至終點”，強行要求‘存活滿180日’等于變相剝奪生存期較短患者的獲賠權(quán)。最終該案通過訴訟獲得支持。

三、怎么判斷符不符合“嚴重原發(fā)性心肌病”的理賠條件

面對復雜的醫(yī)學與法律雙重門檻，普通消費者該如何自我評估？以下是我結(jié)合多年辦案經(jīng)驗總結(jié)的“四步自查法”

第一步：確認診斷是否屬于三大類型之一。

查看出院小結(jié)或者門診病歷里的“主要診斷”，是不是明確白記載：原發(fā)性擴張型心肌病；原發(fā)性肥厚型心肌病；原發(fā)性限制型心肌病。

請注意：如果只寫“心肌病待查” “心功能不全”這類情況，需補充上專科醫(yī)生給出的明確診斷看法。

第二步：核實心功能分級是否有依據(jù)。

YHAⅣ級并非醫(yī)生隨意判定，需重點尋找以下關(guān)鍵證據(jù)

醫(yī)生查房記錄中是否載明“靜息時呼吸困難” “端坐呼吸” “夜間陣發(fā)性呼吸困難”，是否開具“嚴格臥床休息”“限制活動”等醫(yī)囑。BNP或NT-proBNP數(shù)值是否顯著升高（通常>400pgmL）。這些均可作為支持心功能IV級的佐證。

第三步：排查是否存在“繼發(fā)性”誘因。

調(diào)取完整病史，確認是否曾被診斷為冠心病（尤其陳舊性心梗）、重度瓣膜病、尿毒癥性心肌病、甲狀腺功能異常相關(guān)心肌損害。

如有上述疾病，建議請心血管專科醫(yī)生出具書面說明，明確本次心肌病變與其無關(guān)。

第四步：時間線梳理與證據(jù)固定。

即使尚未滿180日，也應盡早啟動理賠程序。根據(jù)保險法第二十二條規(guī)定：“保險人認為有關(guān)證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。”

意味著你可以先申請，后續(xù)補交。如果病情不幸持續(xù)惡化，那可以憑借定期復查的報告來搭建起完整的鏈條；部分保險公司設有“提前給付”或者“重大疾病預付金”的機制可以進行協(xié)商啟動。

四、保險公司常見拒賠理由及專業(yè)反駁策略

基于我處理過的數(shù)十起同類案件，歸納出以下五大高頻拒賠理由及其應對思路：

理由一：“未持續(xù)滿180日，暫不符合賠付條件”

反駁觀點：此條件屬于典型的“時間障礙型免責條款”，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條，保險人免除自身責任的條款，必須履行明確說明義務。若無證據(jù)證明已就“180日持續(xù)期”進行特別提示，則該條款不生效。

同時，參照（2024）吉08民終92號案裁判要旨：“保險公司不能僅憑單項檢查結(jié)果否定初次發(fā)病事實。”同理，不能僅因病程未滿180日即否定疾病已達終末期的事實狀態(tài)。對于預期壽命有限的患者，應允許提前賠付或按比例賠付。

理由二：“心功能IV級缺乏充分依據(jù)”

反駁觀點：

心功能評級是臨床綜合所得的結(jié)果，切不可過分糾結(jié)于量化數(shù)據(jù)。醫(yī)院所開具的正式診斷書，以及長期的醫(yī)囑單、護理記錄，以及用藥方案（諸如使用強心、利尿、擴血管之類藥物的情形），皆可作為輔助性的依據(jù)。

除此之外，《長期護理保險定點失能等級評估機構(gòu)服務協(xié)議范本（試行）》第十六條亦規(guī)定：“對評估結(jié)論有異議的，可申請復評。”這表明在醫(yī)保體系中允許對專業(yè)判斷提出疑問并重新評估，商業(yè)保險亦是如此？

理由三：“疑似繼發(fā)性心肌病，不屬于保障范圍”。

反駁觀點：

這是典型“疑罪從無”式拒賠，依據(jù)《民事訴訟法》第六十四條規(guī)定，主張免責之一方應承擔舉證責任，若保險公司懷疑是繼發(fā)性情形，應委托第三方醫(yī)學鑒定或出具權(quán)威文獻以支撐，不可僅簡單臆測。

我擔任保險公司法律顧問期間，參與制定過內(nèi)部核賠指引，其中切實寫明：“若沒有確鑿證據(jù)表明是繼發(fā)性的，應傾向認定為原發(fā)性的，”如今從被保險人角度審視，愈發(fā)覺得：風險方面的闡釋需傾向弱勢一方，尤其在涉及生命健康時。

理由四：“未在指定醫(yī)院就診或非專科醫(yī)生診斷”。

反駁觀點：

首先核查合同里“指定醫(yī)院”的范圍，大部分產(chǎn)品認可二級及以上的公立醫(yī)院，張先生看診的三甲醫(yī)院是符合條件。

再者對于“專科醫(yī)生”的定義一般是指心血管內(nèi)科或者心臟外科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，只要簽字的醫(yī)生有相應資質(zhì)，其做出的診斷具有法律效力，保險公司不能以“不是主任醫(yī)師” “不是專家號”等理由否定診斷的有效性。

理由五：“病歷資料不完整，需進一步補充”

反駁觀點：

根據(jù)《保險法》第二十二條規(guī)定，保險公司收到理賠申請之后，應在十日內(nèi)，一次性通知申請人，需補充的材料。倘若存在反復要求申請人提供資料、處理進度較為緩慢、長期不予以回復等情況，便違背了最大誠信原則。

我曾代理一名患者，保險公司先后七次要求補交不同材料，歷時八個月仍未作出決定。最終，我們以“故意拖延理賠”為由提起訴訟，除獲賠保險金外，還成功主張了資金占用利息。

五、結(jié)語

“嚴重原發(fā)性心肌病”是致死率高、治療花費極高的慢性進展性病癥。患者通常自確診之時起，便開啟一段漫長且沉重的生命歷程，他們購買重疾險，并非為了投機取巧謀私利，而是希冀風雨降臨之際，能有一份充足的經(jīng)濟保障。

部分保險公司在理賠環(huán)節(jié)設置重重障礙，利用晦澀難懂的醫(yī)學術(shù)語與嚴苛的時間限制，將本應充滿溫度的保障異化為冰冷的利益博弈，這不僅違背了契約精神，更凸顯了其社會責任感的缺失。

作為一名畢業(yè)于985高校法學院、曾在法院執(zhí)掌法槌、也在保險公司參與風控設計的法律人，我始終相信：法律的意義，不在于為強者辯護，而在于為弱者撐腰。

當你攥著病歷、瞅著拒賠通知書犯難時，記著：你有權(quán)要求保險公司說明拒賠的具體依據(jù)，你有權(quán)對不合理條款提出異議，你更有權(quán)通過法律途徑爭取屬于合法權(quán)益。