買(mǎi)了雇主責(zé)任險(xiǎn)就高枕無(wú)憂？法院：賠償有“頂”

【裁判要旨】

1.雇主責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為"依照中華人民共和國(guó)法律應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任"，該"經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任"即為用人單位應(yīng)承擔(dān)的工傷保險(xiǎn)待遇支付責(zé)任，保險(xiǎn)公司應(yīng)在此范圍內(nèi)根據(jù)合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.用人單位與勞動(dòng)者達(dá)成的工傷調(diào)解協(xié)議未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意且保險(xiǎn)人不予認(rèn)可，該協(xié)議對(duì)保險(xiǎn)公司不具有約束力。賠償金額超出工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的，保險(xiǎn)人仍按合同約定給付保險(xiǎn)金。

3.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)遵循損失補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人不能通過(guò)保險(xiǎn)賠償獲得超出其實(shí)際損失的利益。調(diào)解賠償金額低于合同約定的，按調(diào)解金額賠付；高于工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的，以工傷保險(xiǎn)待遇為上限。

4.保險(xiǎn)合同約定的賠償項(xiàng)目與工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目不一致時(shí)，無(wú)法逐項(xiàng)比對(duì)，應(yīng)以賠償金總額與用人單位應(yīng)支付的工傷保險(xiǎn)待遇總額進(jìn)行比較，超出部分不予支持。

【基本案情】

2020年4月，紡織公司向保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2020年4月12日至2021年4月11日，紡織公司依約支付了保險(xiǎn)費(fèi)用。保險(xiǎn)條款第三條約定：“被保險(xiǎn)人的雇員在雇傭期間因從事工作而遭受意外事故或患與工作有關(guān)的職業(yè)疾病所致的傷、殘或死亡，可以被認(rèn)定為工傷，依照中華人民共和國(guó)法律應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。 ”保單第十五條約定了門(mén)急診及住院的限額，以及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)的免賠額。

2020年5月9日，保險(xiǎn)公司簽發(fā)批單一份，將紡織公司田某新增為投保人員，職業(yè)類別為三類。2020年8月23日，田某在紡織公司工作期間摔傷，送醫(yī)治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)18557.81元。2021年5月17日，人力資源和社會(huì)保障局出具工傷認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定田某為工傷。2021年12月27日，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，鑒定結(jié)論為田某致殘程度為八級(jí)。

2020年9月15日，江陰市某醫(yī)院開(kāi)具疾病診斷治療意見(jiàn)書(shū)，治療意見(jiàn)為田某需休息半年。紡織公司與田某達(dá)成工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)，約定雙方勞動(dòng)關(guān)系于2022年4月26日解除， 紡織公司一次性支付田某工傷賠償金和各項(xiàng)補(bǔ)償金12萬(wàn)元。 紡織公司于2022年5月22日向田某支付了12萬(wàn)元。

【案件焦點(diǎn)】

保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)按照工傷保險(xiǎn)待遇賠償標(biāo)準(zhǔn)賠付紡織公司保險(xiǎn)金。

【關(guān)聯(lián)法條】

《中華人民共和國(guó)民法典》第一百七十六條、第五百七十七條

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條

【典型意義】

1.雇主責(zé)任險(xiǎn)以用人單位對(duì)工傷員工依法承擔(dān)的民事賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的，屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，遵循損失補(bǔ)償原則。其保險(xiǎn)范圍是員工構(gòu)成工傷時(shí)用人單位須承擔(dān)的法定賠償責(zé)任，與工傷保險(xiǎn)功能類似但賠付項(xiàng)目存在差異，司法實(shí)踐中易混淆，需嚴(yán)格區(qū)分。

2.應(yīng)以用人單位應(yīng)支付的工傷保險(xiǎn)待遇作為賠償上限。被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)人處獲得的賠償不能超出其實(shí)際損失，用人單位與員工自行達(dá)成的調(diào)解金額超出工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的，保險(xiǎn)公司仍按合同約定在限額內(nèi)賠付；低于標(biāo)準(zhǔn)的，按調(diào)解金額賠付。

3.用人單位與勞動(dòng)者的工傷調(diào)解協(xié)議對(duì)保險(xiǎn)公司不具有約束力。保險(xiǎn)公司并非調(diào)解協(xié)議主體，用人單位先行賠償?shù)慕痤~不能直接約束保險(xiǎn)人，人民法院應(yīng)按照雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同約定確定保險(xiǎn)金數(shù)額，未經(jīng)保險(xiǎn)公司確認(rèn)的調(diào)解金額不能突破合同約定的賠償范圍。

4.保險(xiǎn)合同以人身?yè)p害賠償項(xiàng)目為賠付項(xiàng)目的，應(yīng)按合同約定計(jì)算各項(xiàng)賠付金額，但賠償總額不得超過(guò)用人單位應(yīng)支付的工傷保險(xiǎn)待遇。各項(xiàng)賠付項(xiàng)目與工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目不一致時(shí)，以總額比較確定最終賠償金額，既尊重當(dāng)事人意思自治，又堅(jiān)守?fù)p失補(bǔ)償原則底線。

【裁判結(jié)果】

一審判決如下：

1.保險(xiǎn)公司應(yīng)于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付紡織公司保險(xiǎn)賠償款103457.81元；

2.駁回紡織公司的其余訴訟請(qǐng)求。

二審判決如下：駁回上訴， 維持原判。

【案例來(lái)源】

江蘇省無(wú)錫市中級(jí)人民法院（2023）蘇02民終【】號(hào)民事判決書(shū)