歐洲預防心臟病協會發布共識：急性冠脈綜合征后的最佳治療路徑

2026年4月22日，歐洲心臟病學會（ESC）下屬的歐洲預防心臟病協會（EAPC）制定了急性冠脈綜合征（ACS）后治療路徑的共識聲明，發表在《European Journal of Preventive Cardiology》上。

小咖整理了聲明中針對幾類患者的治療路徑，需要原文的小伙伴，可以點擊文末左下角的“閱讀原文”進行下載。

原文鏈接https://academic.oup.com/eurjpc/advance-article/doi/10.1093/eurjpc/zwag236/8660847

心衰或左心室功能障礙高風險患者的治療路徑

得益于直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）及指南指導的藥物治療（GDMT），高危急性心肌梗死后患者的長期心血管死亡率已顯著下降。然而，在心肌梗死后數天、數月乃至數年，慢性心衰的發生仍然十分常見。約13%–32%的心肌梗死患者會出現左心室收縮功能障礙或肺充血，增加死亡或心衰再入院風險。

因此，完善的心肌梗死后治療路徑對于預防心衰至關重要。

首先，需進行全面的風險評估，以識別心衰高風險患者，指導GDMT的使用，如高齡、女性、既往心肌梗死史、機械并發癥。通過超聲心動圖評估左心室射血分數（LVEF）；通過心臟磁共振評估組織損傷程度；同時檢測心肌肌鈣蛋白或NT-proBNP等生物標志物，以識別心衰高風險患者。此外，合并癥的評估和管理也至關重要，包括糖尿病、高血壓、房顫及慢性腎臟病等。

迅速啟動GDMT對于預防心衰至關重要。抑制神經激素激活可減輕進行性不良左心室重構，并降低心衰及死亡風險。

β受體阻滯劑能顯著降低LVEF≤40%患者的死亡率，但在LVEF>40%且無并發癥的ACS患者中，目前尚無足夠證據支持該藥物的處方。REDUCE-AMI試驗表明，在接受早期冠狀動脈造影且LVEF保留（≥50%）的急性心肌梗死患者中，與不使用β受體阻滯劑相比，長期接受該藥物治療并未顯示出全因死亡或新發心肌梗死的風險降低。

對于合并心衰和/或LVEF≤40%、糖尿病、慢性腎臟病及高血壓的ACS患者，血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑可降低死亡率，并預防其進展為重度心衰。

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）是ACE抑制劑的有效替代藥物。

在合并左心室功能障礙和心衰/糖尿病的急性心肌梗死患者中，在最佳藥物治療基礎上加用鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA），可降低發病率和死亡率。

生活方式干預是治療路徑的另一基石。患者加入多學科心臟康復項目，有助于提高體能、優化體重、戒煙。飲食指導對長期心血管健康至關重要，尤其是低鈉、有益心臟健康的飲食。患者教育有助于患者自我監測，了解氣短、疲勞或水腫等癥狀，能夠增強患者在康復過程中的主觀能動性。

急性心肌梗死后出現癥狀性心衰，應啟動藥物治療的優化，包括β受體阻滯劑、ACE抑制劑/ARB、MRA，對于LVEF<40%的患者，還應考慮加用SGLT2i和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑。

根據ESC心源性猝死預防指南，推薦心肌梗死后6–12周對LVEF≤40%的患者進行LVEF再評估，以判斷是否有必要通過植入式心律轉復除顫器（ICD）進行一級預防。對于LVEF在36-40%且伴有不明原因暈厥或非持續性室速的患者，應進行程控電刺激。若能誘發出持續性單形性室速，可植入ICD。若經最佳治療后LVEF仍降低（≤35%）且NYHA心功能分級≥2級，則可能需要器械干預，如ICD或心臟再同步化治療（適用于QRS≥130毫秒者）。對于LVEF≤30%且NYHA心功能1級的患者，考慮植入ICD。

定期隨訪對于監測LVEF、藥物依從性及生活方式改變至關重要。

通過整合這些要素，結構化的治療路徑可顯著降低ACS后心衰風險并改善長期預后。

表.心衰或左心室功能障礙高風險患者建議

證據

使用影像學檢查和生物標志物檢測，篩查左心室收縮功能障礙和心衰高風險患者。

隨機對照實驗（RCT）

確診患者中積極管理合并癥。

觀察性研究

盡早啟動GDMT治療，以預防不良重構。

RCT/Meta

讓患者參與多學科心臟康復項目。

RCT/Meta

左室血栓是一個公認的并發癥，好發于前壁心肌梗死、心尖部運動消失或矛盾運動、LVEF降低的患者。一線診斷工具為超聲心動圖造影檢查，在診斷不明確的情況下，心臟磁共振具有最高的診斷準確性。

大多數血栓形成于心肌梗死后的前兩周內，建議在約3個月時進行影像學復查以指導抗凝療程。對于確診血栓的患者，抗凝治療至少應持續3個月；維生素K拮抗劑（VKA）為首選藥物，直接口服抗凝藥（DOACs）為替代選擇。當在雙聯抗血小板治療（DAPT）基礎上加用抗凝藥時，建議短期（1–4周）三聯抗栓治療，隨后轉為雙聯抗栓治療，以最小化出血風險。

心律失常高風險患者的治療路徑

心肌梗死后患者的房顫、室性心律失常及潛在心源性猝死風險均有所增加。房顫與急性心肌梗死常同時發生，風險因素重疊，并雙向影響各自的病程。長期來看，ACS后新發房顫與全因死亡、心衰、住院、出血并發癥及卒中的5年風險增加相關。

房顫的風險因素包括：高齡、心衰、梗死范圍、左室收縮功能障礙、糖尿病、肥胖、高血壓及慢性腎臟病。

房顫與心衰也存在雙向關聯，二者往往同時存在，互相維持并加重病情。ACS發生30天后，新發房顫患者死亡風險顯著增加，是未發生房顫患者的兩倍以上。

此外，房顫負荷，即監測期內房顫的累積持續時間，逐漸被視作一個預后相關變量。房顫負荷增加與血栓栓塞風險增加相關，但目前尚無明確閾值指導抗凝決策。

2024 ESC/EACTS房顫管理指南建議，不論房顫類型，所有CHA2DS2-VA評分≥1分的房顫患者均應接受口服抗凝治療。對于ACS后患者，決定加用口服抗凝藥時，必須同時考慮聯用抗血小板治療的必要性，建議優先采用短期三聯抗栓治療，隨后轉為雙聯抗栓治療，以最小化出血風險。

有ACS后短暫性新發房顫病史的患者，應密切監測房顫復發，尤其是存在廣泛梗死面積及顯著左室功能障礙時。這些患者應接受GDMT以預防左室重構，并接受合適的抗凝治療以預防卒中。β受體阻滯劑有助于預防房顫復發時的快速心率。

隨著緊急再灌注的廣泛應用，STEMI患者惡性心律失常（室速和室顫）的發生率已顯著降低，但ACS后患者的室性心律失常和心源性猝死風險仍較高，主要風險因素包括嚴重左室功能障礙（LVEF<35%）、多支血管病變、血運重建不完全、高齡及合并癥。

心肌梗死后最初幾周的全因死亡和心源性猝死風險最高，特別是對于LVEF降低（<30%）的患者。因此，建議在出院前評估LVEF，對于LVEF≤40%的患者，應在6-12周時再次評估。

表. 心律失常高風險患者建議

證據

隨訪期間內測量LVEF，并監測持續性室速/室顫的發生，以評估心源性猝死的風險。

觀察性研究

LVEF≤35%，ACS后40天內應植入ICD。

RCT

根據DINAMIT和IRIS兩項隨機試驗證據，不建議為了減少LVEF降低患者的死亡風險，在心肌梗死后前40天內常規預防性植入ICD。GDMT治療下，50%至64%的急性心肌梗死患者會在3個月時觀察到LVEF的部分或完全恢復。但對于有心肌梗死史和顯著左室功能障礙（LVEF≤30%）的患者，已有證據證實預防性植入除顫器可提高生存率。

2023 ESC的ACS管理指南及2022 ESC的室性心律失常管理和心源性猝死預防指南均建議，癥狀性心衰（NYHAII–III級）且LVEF≤35%的患者，在已接受超過3個月的最佳藥物治療且ACS后至少6周時，應預防性植入除顫器。

還有一個尚未解決的問題：如何保護心肌梗死后早期（40天內）患者。根據ESC指南及現有數據，尚不能建議在心肌梗死后早期常規使用穿戴式心臟復律除顫器。但對于出院后被判定為早期心源性猝死高風險的特定心肌梗死患者，或可使用該設備。

血栓高風險患者的治療路徑

ACS患者中，抗栓治療對于主要不良心血管事件（MACE）的預防至關重要。這類患者默認的治療策略是DAPT，即低劑量阿司匹林聯合P2Y12抑制劑，ACS發作后通常至少處方12個月。該方案能顯著降低復發性缺血事件的風險。

合并有房顫且需要抗凝的患者，應遵循個體化的策略。最初，采用三聯抗栓治療，包括非VKA口服抗凝藥、阿司匹林和P2Y12抑制劑，在ACS后使用不超過一周。隨后停用阿司匹林，根據患者的缺血和出血風險情況，使用另兩種藥物治療6至12個月。在此之后，根據2023 ESC的ACS管理指南，推薦口服抗凝藥單獨治療。

DAPT的療程必須個體化調整。高出血風險的患者，可能更合適較短的DAPT療程（1至3個月）；高缺血風險且低出血風險的患者，延長至12個月以上或可帶來額外獲益。

關于第二種抗栓藥物，可加用替格瑞洛60 mg b.i.d.，與90 mg b.i.d.的劑量相比，前者的出血風險更低；或者加用極低劑量的利伐沙班（2.5 mg b.i.d.）。根據2023 ESC的ACS管理指南，對于非高缺血風險或高出血風險的患者，長期治療可考慮使用氯吡格雷75 mg o.d.單藥抗栓治療，而非阿司匹林。

糖尿病患者的治療路徑

糖尿病是缺血性心臟病的主要風險因素，也是ACS住院患者的常見合并癥，且與更高的多支血管病變發生率及更復雜的冠狀動脈解剖結構相關。糖尿病患者，尤其是需要胰島素治療的患者，ACS后的長期預后更差。

糖尿病管理應完全整合到ACS后的風險因素管理治療路徑中，包括住院期間評估糖代謝狀況、啟動或優化指南指導的降糖治療、制定個體化的血糖控制目標，及再評估結構化隨訪計劃。

需要注意的是，急性情況下常出現高血糖，應根據現行指南明確糖尿病診斷。根據2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南，如果糖尿病患者在治療的頭12個月內未發生嚴重出血并發癥，在隨訪期間應考慮延長DAPT療程（最長3年）。

參考文獻：Eur J Prev Cardiol. 2026 Apr 22:zwag236. doi: 10.1093/eurjpc/zwag236.