帶病體保險(xiǎn)崛起：醫(yī)保邊界之外的萬億健康險(xiǎn)新戰(zhàn)場

陳以寒 | 撰文

又一 李昀 | 編輯

萬億門前，商業(yè)健康保險(xiǎn)停了一步。

2025年，中國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入以9973億元收官，沒有跨過行業(yè)多年沖刺的萬億門檻。比規(guī)模更值得注意的是結(jié)構(gòu)變化：曾經(jīng)獨(dú)挑大梁的重疾險(xiǎn)持續(xù)走低，而醫(yī)療險(xiǎn)在2024年以44%的占比成為商業(yè)健康險(xiǎn)最大的板塊。舊引擎在減速，新增長邏輯卻尚未完全站穩(wěn)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)增長的制度背景，是醫(yī)保劃下的機(jī)制邊界。

這意味著醫(yī)保在“兜底”的基調(diào)下，允許籌資的池子打開閘門，給增量需求找第二支付方。于是我們看到，過去十年，百萬醫(yī)療險(xiǎn)增速迅猛，以超高的保險(xiǎn)杠桿率在2023年收獲了1500-1700億元的年保費(fèi)。

也因?yàn)樵隽啃枨笸ⅲS后主打短期、百元保費(fèi)、百萬元保額的中端保險(xiǎn)大規(guī)模問世。如今，在激烈的同質(zhì)化競爭中，保險(xiǎn)公司又站在選擇的十字路口。

當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)體人群被反復(fù)開發(fā)、醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)入高度同質(zhì)化競爭，商業(yè)保險(xiǎn)開始把目光投向一個(gè)長期存在卻很少真正被覆蓋的人群：帶病體。

10天1.4億背后

帶病體保險(xiǎn)市場的火熱，一方面來自于健康人群的存量有限，另一方面，則是帶病體人群的需求長期沒有釋放空間。此前，商業(yè)保險(xiǎn)有健康告知的硬性要求，投保的漏斗變窄；而在需求側(cè)，慢病人群、亞健康人群、老年人群的投保意愿強(qiáng)烈，卻得不到保障。

麥肯錫的數(shù)據(jù)顯示，中國有約 4 億帶病人群，他們貢獻(xiàn)了約 60% 的醫(yī)療支出，但其貢獻(xiàn)的商保保費(fèi)占比僅為 5% 左右。而隨著人口老齡化、慢性病年輕化趨勢(shì)的加劇，這一群體在可預(yù)見的未來還將持續(xù)擴(kuò)增。而《帶病體保險(xiǎn)創(chuàng)新研究報(bào)告（2025）》數(shù)據(jù)稱，我國帶病體保險(xiǎn)市場穩(wěn)步擴(kuò)容，2024 年市場規(guī)模突破 120 億元，較 2023 年增長50％。

市場的真空使得需求長期積壓，并在2025年后陸續(xù)上線的產(chǎn)品中得到釋放。泰康全能保支持高血壓、糖尿病、乙肝、甲狀腺、乳腺結(jié)節(jié)等9類慢性病投保；眾安保中高端醫(yī)療則主打免健康告知，一般既往癥可保可賠，在10 天內(nèi)賣出了 1.4 億。

2024 年，國家金融監(jiān)督管理總局出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求加大特定群體（如老年人、殘疾人及患有既往癥和慢性病的人群）保險(xiǎn)保障供給力度。而反饋到市場層面的直觀結(jié)果是保險(xiǎn)公司紛紛對(duì)帶病體保險(xiǎn)市場探索的興趣激增，一時(shí)間新產(chǎn)品層出不窮，保險(xiǎn)企業(yè)爭相搶占新大陸。

眾民保中高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)理邵豪楓認(rèn)為，保險(xiǎn)產(chǎn)品的護(hù)城河不像藥械那么深，一款新產(chǎn)品很可能在上市的幾個(gè)月后就被其他公司模仿，需要靠不斷迭代來保持領(lǐng)先。

他對(duì)領(lǐng)先產(chǎn)品的理解是“積累”和“精細(xì)設(shè)計(jì)”，公司在做帶病體產(chǎn)品時(shí)先從帶免賠額的版本切入，積累兩三年數(shù)據(jù)后，再去做更激進(jìn)、更重度的人群產(chǎn)品；再用長期續(xù)保數(shù)據(jù)去觀察“出險(xiǎn)后 N 年賬單走向”，并把這種經(jīng)驗(yàn)反哺定價(jià)模型，以期在產(chǎn)品創(chuàng)新的同時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)求證。

在精細(xì)設(shè)計(jì)方面，保險(xiǎn)公司會(huì)將帶病體人群被劃分為不同等級(jí)。以中度帶病體為例，這個(gè)群體一般患有慢性病，疾病可能輕度影響生活但不危及生命。中度帶病體人群有一定發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但并不絕對(duì)，符合保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的基本前提。同時(shí)，部分測算指出，中度帶病體人群未來發(fā)生大病的概率大約是健康人群的 5 倍左右，付費(fèi)意愿也更為強(qiáng)烈。

而針對(duì)賠付壓力更大的重度帶病體，保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)則不再追求面面俱到，而是主要聚焦在最嚴(yán)重、發(fā)生率最低的環(huán)節(jié)。以一款面向重度腫瘤患者的產(chǎn)品為例，保險(xiǎn)的基礎(chǔ)項(xiàng)目是遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，因?yàn)檫@是重度腫瘤患者最擔(dān)心、也最嚴(yán)重的情況之一，在此基礎(chǔ)上再設(shè)計(jì)其他可選項(xiàng)目，目的就是降低保費(fèi)、提高杠桿，讓更多患者能夠獲得所需的兜底保障。

回看這段幾乎是跑馬圈地的增長期，帶病體產(chǎn)品之所以在這一階段變得可行，不是保險(xiǎn)公司單方面的創(chuàng)新，而是多層政策、制度設(shè)計(jì)帶來了一個(gè)窗口期，醫(yī)保通過控費(fèi)與支付方式改革把“保基本”的邊界焊牢，不同的需求劃分出更精細(xì)的層次。

商保目錄帶來的可能增量

2026 年 1 月 1 日，首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025 年）》開始執(zhí)行，114 種藥品進(jìn)醫(yī)保、19 種創(chuàng)新藥進(jìn)商保目錄，包括細(xì)胞治療、熱門靶點(diǎn)以及罕見病藥物，對(duì)帶病體保險(xiǎn)釋出利好，也向市場表明，基本醫(yī)保目錄將難以對(duì)創(chuàng)新藥無限擴(kuò)容。

制度層面對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的期待變得更加具體，一部分是承接高值創(chuàng)新，另一部分則是分擔(dān)慢性病、既往癥患者等遠(yuǎn)期壓力。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇指出，納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品有四大特征：創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、不能被醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品所替代、適保性強(qiáng)。

一直以來，創(chuàng)新藥都面臨著“最后一公里”的落地問題。據(jù) BCG 數(shù)據(jù)，帶病體特病特藥保險(xiǎn)面向特定患病群體，探索患者、保司及藥企共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的支付模式，支付規(guī)模約 9.6 億元，占比 8%。這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于惠民保與重疾險(xiǎn)。因此，在產(chǎn)業(yè)的另一頭，為創(chuàng)新藥買單的保險(xiǎn)公司同樣為此困擾。

另一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士于天（化名）透露，惠民保等政策類產(chǎn)品，對(duì)重大既往癥的采取差異化賠付、比例相對(duì)較低——而這類帶病體人群正是直接用藥者。一方面，處方和結(jié)算的障礙使得患者依舊有可能用不上、用不起創(chuàng)新藥；另一方面，支付端獲得感不足可能直接限制了投保人數(shù)的增長。

對(duì)于商業(yè)化的產(chǎn)品而言，風(fēng)險(xiǎn)控制問題也長期存在。頭部公司因?yàn)槿巳毫看蟆?shù)據(jù)深，能較好預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)；而如果目錄機(jī)制能通過談判把藥價(jià)或支付條件壓下來，中小公司的負(fù)擔(dān)會(huì)明顯減輕。

邵豪楓認(rèn)為，此前由于市場不規(guī)范買賣藥物的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，保險(xiǎn)公司對(duì)院外費(fèi)用的態(tài)度比較謹(jǐn)慎。但隨著政策支持和現(xiàn)實(shí)需求增長，產(chǎn)品也在進(jìn)步。如果處方與結(jié)算鏈條能夠進(jìn)一步完善，那么保險(xiǎn)產(chǎn)品的升級(jí)會(huì)逐步深入到全流程服務(wù)、關(guān)注重點(diǎn)也會(huì)從“賠不賠”轉(zhuǎn)向“能不能讓這次治療順利發(fā)生”。

全流程的轉(zhuǎn)變已經(jīng)悄悄發(fā)生，外購藥的趨勢(shì)已經(jīng)成為中端醫(yī)療險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)的常見配置。這并不等于“對(duì)所有高價(jià)藥無限敞口”。產(chǎn)品是否兜得住，仍取決于清單管理、責(zé)任上限、免賠、以及再保安排等一整套風(fēng)險(xiǎn)工程。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士于天（化名）認(rèn)為，商保目錄可能讓患者能夠有條件選擇更適合自己情況的治療方案，提升處方和藥品的可及性。此外，如果目錄談判機(jī)制落地，既能提升可賠藥品覆蓋，短期賠付壓力也未必會(huì)顯著抬升。更重要的是，這種變化可能帶來從 0 到 1的投保增量。

商保目錄的出現(xiàn)，恰恰能提供一個(gè)“院內(nèi)處方-真實(shí)結(jié)算-可追溯理賠”的落地鏈條。在他看來，這個(gè)落地鏈條帶來的更可能是原本完全沒有商業(yè)保障的人群開始可以得到保障，而不是存量客戶在保險(xiǎn)公司之間搬家。

跳出博弈怪圈：政策和保司的共同探索

新的市場既提供了新的增長方向，也帶來了更現(xiàn)實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制問題。惠民保就是最早暴露矛盾的一類產(chǎn)品：2020 年以來，它以政府背書、低保費(fèi)、允許帶病參保迅速擴(kuò)張，到 2024 年末覆蓋已達(dá) 1.8 億人次。但由于缺乏足夠精細(xì)的分層設(shè)計(jì)，高風(fēng)險(xiǎn)人群占比偏高，逆向選擇壓力累積，業(yè)界對(duì)其陷入死亡螺旋的擔(dān)憂也隨之而來。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士于天（化名）認(rèn)為，越強(qiáng)調(diào)普惠、越容易把風(fēng)險(xiǎn)集中起來；風(fēng)險(xiǎn)越集中，產(chǎn)品就越傾向于收緊責(zé)任或降低既往癥賠付，進(jìn)而削弱獲得感，讓健康人群產(chǎn)生猶豫。

惠民保的現(xiàn)狀更類似于商業(yè)機(jī)制里公共品的“搭便車”難題，在成本明確、邊際收益小的機(jī)制下，期待搭便車而非親自下場的人數(shù)便大幅增長。醫(yī)保更希望通過分層設(shè)計(jì)與結(jié)算閉環(huán)來降低風(fēng)險(xiǎn)，但隨之而來的，是商業(yè)化帶病體產(chǎn)品在初期的快速發(fā)展后終于觸及到結(jié)構(gòu)性矛盾：

一方面，市場與政策都在推動(dòng)“更多人進(jìn)池子”。進(jìn)池子的人越多，風(fēng)險(xiǎn)分散越充分，帶病體保險(xiǎn)理論上就越有能力去做更全流程的覆蓋，包括更高價(jià)、更依賴處方與結(jié)算鏈條的創(chuàng)新藥——這也是商保目錄被寄予厚望的底層邏輯之一。

但另一方面，企業(yè)在擴(kuò)張池子的同時(shí)，就必須面對(duì)利潤與波動(dòng)。在自愿參保與數(shù)據(jù)鏈條不完整的情況下，醫(yī)保與保司的信息不對(duì)稱被放大，保司就難以準(zhǔn)確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與控費(fèi)。因此，沒有政策背書的商業(yè)保險(xiǎn)，產(chǎn)品設(shè)計(jì)往往更傾向于留下“可保的風(fēng)險(xiǎn)”，但避免把可預(yù)測的確定成本直接兜進(jìn)來。

邵豪楓認(rèn)為，比較合理的做法是投保時(shí)不需要健康告知、也不詢問健康問題，但在責(zé)任和理賠階段做清晰切割：如果客戶在投保前或等待期間已確診某些重大疾病，后續(xù)這類已確診的重大疾病及其并發(fā)癥不予理賠，但除此之外的其他疾病可以正常出險(xiǎn)。

換句話說，入口放寬不等于無限兜底，讓風(fēng)險(xiǎn)控制回到到條款邊界與理賠判定的軌道上，用戶不再在投保環(huán)節(jié)一刀切，保險(xiǎn)公司也得以對(duì)客戶在未來不確定的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行成本的精細(xì)定價(jià)，而并非將有限的保費(fèi)資金池用于賠付投保前已確診的重大疾病所導(dǎo)致的確定性支出。

問題在于，隨著商保目錄推動(dòng)處方可得性與真實(shí)結(jié)算發(fā)生，邊界被觸碰的頻率也會(huì)更高：患者更可能真實(shí)用上創(chuàng)新藥，賠付會(huì)更實(shí)在，也越考驗(yàn)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)控制、清單管理、控費(fèi)、再保與理賠。

但現(xiàn)實(shí)是，用戶需求與產(chǎn)品供給仍存在錯(cuò)位。《帶病體保險(xiǎn)創(chuàng)新研究報(bào)告（2025）》顯示 75.4% 的帶病體人群希望能承保已患疾病，并愿意為此額外支付保費(fèi)。

對(duì)中小保險(xiǎn)公司來說，資金池子小，更怕極端風(fēng)險(xiǎn)，幾個(gè)極端案件的波動(dòng)就可能把賠付率打穿；對(duì)大公司而言，規(guī)模可以降低波動(dòng)，但并不意味著沒有風(fēng)險(xiǎn)外溢。邵豪楓舉例說，他們?cè)?025 年對(duì)“重大既往癥清單”做過一次調(diào)整，原因是在理賠中偶有遇到一些罕見病，可能造成邊界外溢與成本失控，最終讓整個(gè)保險(xiǎn)資金池被少數(shù)患者動(dòng)搖，影響了絕大部分客戶的保障利益。

邵豪楓提到行業(yè)里流傳一種“返點(diǎn)”的設(shè)想：如果由醫(yī)保方或相關(guān)機(jī)制幫助保險(xiǎn)公司與藥企談判，每單目錄藥品按一定比例將利潤回補(bǔ)給支付方，從而緩沖尾部風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定可持續(xù)性。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士于天（化名）告訴我們，為了擺脫百萬醫(yī)療險(xiǎn)和惠民保的博弈怪圈，政策方和保險(xiǎn)公司也在探求一種政策引導(dǎo)的共創(chuàng)模式，例如上海探索“醫(yī)保+商保”融合試點(diǎn)，允許用醫(yī)保個(gè)人賬戶為本人及家人購買試點(diǎn)范圍內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)。該項(xiàng)目也吸收了如眾民保中高端醫(yī)療險(xiǎn)等帶病體產(chǎn)品，通過這類差異化產(chǎn)品，將保障延伸至帶病體、高齡等相對(duì)保障不足的群體，彌補(bǔ)了市場空白。

從籌資的角度來看，這更像醫(yī)保在找新的進(jìn)水口，把沉淀資金導(dǎo)入較為可控的商業(yè)健康保險(xiǎn)，在盤活了醫(yī)保個(gè)人賬戶的同時(shí)，也擴(kuò)大了健康保障覆蓋面。

未來更大的變量不在單個(gè)產(chǎn)品的爆發(fā)，而在于醫(yī)保能否把分層邊界、清單與結(jié)算閉環(huán)做實(shí)；以及保險(xiǎn)公司能否用定價(jià)、控費(fèi)與再保等風(fēng)險(xiǎn)工程，在這一套規(guī)則下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)增長。