游走性肺葉實變，這個病因罕見卻可能致命！5則實例，一文詳解

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不過幾天，竟出現這種“翻轉”！

撰文：李果

當“游走性”和“實變”這兩個關鍵詞在同一個病例中出現時，不少呼吸專業的醫生可能會脫口而出——“這題我會啊！”

確實，在臨床診療過程中，實變具有游走性分布的特征多提示感染性或炎癥性病變。常見的病因如哮喘、反復誤吸、肺不張和肺梗死，少見的病因如膿毒性栓塞、機化性肺炎、過敏性支氣管肺曲霉病、嗜酸粒細胞性肺炎和肺血管炎等。

然而，當游走的實變波及整個肺葉時，可能的診斷又是什么呢？在揭曉謎底之前，讓我們先來看看相繼發表于 Thorax 和 CHEST 雜志的病例吧！

病例一[1]

患者，男，72歲。因頭痛和發熱入院。

既往史：類風濕關節炎病史，使用來氟米特、依那西普和羥氯喹等多種免疫抑制劑治療。

入院時胸片見圖1，顯示右上肺外周實變。

圖1 入院時胸片

在停用免疫抑制劑并使用多種抗生素治療后，患者癥狀緩解。然而，在入院7天后，他睡醒時感到呼吸困難，并出現咳嗽、胸痛和微量咯血。復查胸片見圖2。檢查結果顯示，右上肺實變消退和新的右下肺實變，伴有右側膈肌和右心緣清晰度的喪失。

圖2 復查胸片

這“翻轉”來的太突然，即使再次胸片檢查也依舊如此。不得已行CT檢查和三維渲染重建，見圖3。胸部CT示右側斜裂反轉，中間支氣管異常前行，肺血管旋轉；右下肺動脈與中間支氣管一起被拉向前行；右肺廣泛實變，并伴有胸腔積液；外觀顯示右肺發生了180度扭轉。

圖3 胸部CT

病例二[2]

患者，男性，60歲。因嗜肺軍團菌肺炎導致急性呼吸衰竭而接受有創機械通氣治療2周，在出院1個月后患者仍有持續性呼吸困難和咳嗽。首次住院時胸部CT見圖4，胸片顯示左上肺實變。

圖4 首次住院時胸部CT

再次入院時胸部CT見圖5，檢查結果示左下肺實變。

圖5 再次入院時胸部CT

支氣管鏡檢查結果見圖6，結果顯示左下葉支氣管及其背段支氣管逆時針旋轉約150度。

圖6 再次入院時支氣管鏡檢查（A示正常解剖結構，B示該患者的解剖結構）

提問：

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自發性肺扭轉

關于肺扭轉[3]，你知道多少？

肺扭轉為支氣管血管蒂上的實質旋轉，是一種罕見的疾 病，通常在胸腔破裂時出現。肺扭轉主要影響單個肺葉，全肺扭轉較少見。

肺扭轉導致肺葉的一部分或整個肺葉沿軸線扭曲。這將導致支氣管血管樹阻塞，最終損害肺動脈和靜脈循環以及支氣管循環。研究發現，如果肺葉旋轉超過180度，支氣管血管蒂會發生急性阻塞，導致肺不張，繼而出現肺梗死和壞死。

肺扭轉的臨床表現和體格檢查不具有特異性。患者可能無癥狀或可能主訴呼吸困難、咳嗽、發熱和胸痛。體格檢查常顯示呼吸急促和缺氧。實驗室檢查結果可能顯示白細胞增多，但對診斷不具有特異性。

肺扭轉病因分析及診斷

肺扭轉的常見原因包括開胸手術、肺移植和創傷。文獻報道，超過70%的肺扭轉發生在外科胸腔內手術（如開胸手術、肺移植）或創傷后；接近30%的肺扭轉被認為是自發性的。術后肺扭轉主要發生在右上葉切除術后，右中葉是最常見的病變部位。自發性肺扭轉與肺癌 [4] 、肺不張、大量胸腔積液 [5] 或氣胸 [6] 有關。

當胸片顯示實變惡化或移位時，需警惕肺扭轉，借助胸部CT檢查和支氣管鏡有助于查明原因。

• 胸部CT常顯示肺葉實變或肺不張，并可注意到解剖結構的狹窄、截斷或倒置以及肺動脈的阻塞。

• 支氣管鏡檢查可以顯示支氣管狹窄、支氣管開口扭曲和支氣管樹解剖結構的倒置。

■ 3則實例分析：

1、左上肺中分化黏液腺癌伴阻塞性肺炎患者

男性，72歲，患有左上肺中分化黏液腺癌伴阻塞性肺炎。MRI和PET-CT（圖7）示左上葉腫塊（星號），左側斜裂（箭）明顯分隔腫塊與左肺下葉（LLL）。3天后，胸部CT（圖8）示原腫塊（星號）的位置變換至左下肺，并可見左肺門結構的漩渦（左上圖箭頭）、左肺動脈的扭結（左下圖箭頭）和左主支氣管的截斷（左下圖箭），與左肺扭轉相符。

圖7 MRI和PET-CT檢查

圖8 3天后的胸部增強CT

2、肝移植患者

男性，63歲，因酒精性肝硬化而接受原位肝移植。術后胸部CT示右側胸腔積液增加，致右肺下葉塌陷，中葉支氣管截斷，中葉肺靜脈突然閉塞，中葉肺動脈分支不可見（圖9A）；中葉向后移位，并伴有廣泛的磨玻璃影和實變（圖9B），與中葉扭轉和/或梗死相符。

圖9 術后胸部CT

3、自發性氣胸患者

男性，69歲，有COPD和肺大皰基礎，近期發生過右側自發性氣胸。氣胸后3個月的胸部CT（圖10B）示與既往影像（圖10A）相比，右上肺出現廣泛性肺氣腫，與移位的右肺下葉（RLL）相符；左下肺的肺大皰（星號）用于定位。

胸部CT示正常右上葉支氣管開口（圖11A箭頭）；自發性氣胸治療后，右上葉支氣管開口方向變為向下（圖11B箭頭）；彎曲的箭頭演示右肺逆時針旋轉過程（圖11C至圖11D）。

圖10 胸部CT示出現廣泛肺氣腫

圖11 胸部CT示肺扭轉過程

治療

治療方法包括旋轉肺的手術復位（重新定位）或切除受損部分（肺葉切除術或全肺切除術）。血液供應狀況、肺組織的活力和再次手術的時機等已被作為在兩種手術之間進行選擇的標準。當存在部分或小于180度的扭轉而沒有梗死證據時，復位保留肺葉仍存在著爭議。不切除而進行復位的風險包括復張性肺水腫、血栓栓塞（尤其是肺靜脈血栓形成）、血管并發癥以及最終保留肺的缺血性壞死，從而導致膿毒癥和多器官功能衰竭。

不完全的肺扭轉可以實現自發消退嗎？

1、有幾種解剖學特征（如長支氣管血管蒂、完全斜裂、狹窄的右肺中葉肺門和肺葉不張）與肺葉扭轉有關。當患者存在較長的支氣管血管蒂并伴有完全斜裂時，大量胸腔積液的存在會增加肺葉的相對活動度，從而增加扭轉發生的風險。

2、自發性肺扭轉可以是大葉性肺炎的并發癥之一。與肺不張一樣，相關肺葉的重量增加可能是導致扭轉的原因，有創機械通氣時的高壓充氣也可能有助于肺扭轉的發生。

在病例2中，后續進行左側胸腔鏡檢查時，誘發氣胸后直視發現左肺并沒有扭轉，這表明不完全的扭轉可以自發消退，推測原因可能與胸腔鏡檢查時誘發氣胸導致胸腔內壓改變有關。

3、肺葉切除術后肺扭轉的可能機制[7]包括：

（1）胸腔內殘腔容積增大；

（2）肺門淋巴結、葉間淋巴結的清掃使血管、支氣管裸化，周圍的結締組織附著減少；

（3）葉裂發育良好，切除后余肺之間無相互附著；

（4）下肺韌帶的游離使余肺的游離度增大；

（5）胸腔鏡肺葉切除術創傷小，術后炎癥反應輕，余肺與胸壁黏連的概率降低，也可能增加了肺扭轉的概率。即活動度較大的肺組織在相對寬松的空間內發生旋轉，從而形成肺扭轉。

參考文獻：

[1]Hutton J, McBrien C, Sardelis Z, et al. A rapid change in a patient's chest radiograph appearances[J]. Thorax, 2015, 70(1): 93-94.

[2]Ferioli M, Ferrari M, Galasso T, et al. A 60-Year-Old Man With a Migratory Lobar Consolidation After Invasive Ventilation[J]. Chest, 2023, 163(4): e163-e166.

[3]Jalota Sahota R, Anjum F. Lung Torsion[A]. In: StatPearls. Treasure Island (FL) ineligible companies. Disclosure: Fatima Anjum declares no relevant financial relationships with ineligible companies, 2024.

[4]Bell MT, Kelmenson DA, Vargas D, et al. Spontaneous Pulmonary Torsion Secondary to Left Upper Lobe Malignancy[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2015, 10(11): 1653-1654.

[5]Donato BB, Sewell M, Al Harakeh H, et al. Spontaneous middle lobe torsion: An institutional case series[J]. JTCVS Techniques, 2023, 20: 176-181.

[6]Stefanidis K, Konstantelou E, Yusuf GT. Incomplete lung torsion following spontaneous pneumothorax[J]. BMJ Case Rep, 2021, 14(3).

[7]李鳳衛,辛興,邊建偉,等.右肺上葉切除術后中葉扭轉保守治療2例[J].臨床肺科雜志,2020,25(11):1780-1782.

本文來源：醫學界呼吸頻道

責任編輯：葉子

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