突破TD困境！氘丁苯那嗪引領TD患者開辟治療新路徑

*僅供醫學專業人士閱讀參考

診斷 TD之后，應該如何做？

遲發性運動障礙（TD）是一種嚴重影響患者日常生活能力的疾病，與服用抗精神病藥物密切相關，長期困擾著廣大患者與臨床醫生。面對這一挑戰，氘丁苯那嗪以其顯著的療效與良好的安全性，為TD患者帶來了新的希望。在臨床實踐中，診斷TD之后，如何借助氘丁苯那嗪實現治療方案的優化與個體化呢？讓我們共同探討。

病例1

• 基本資料：

  患者女，45歲。2010年出現自言自語、行為怪異等癥狀診斷為精神分裂癥，治療后有好轉，具體用藥史不詳。2016年開始接受五氟利多片控制精神病癥狀，服藥后癥狀好轉。2021年，患者逐漸出現口角及雙手不自主抖動等癥狀，未予重視。現家屬為求系統治療，遂來就診。
  

• 入院診療經過：

  實驗室檢查示血小板計數及血小板壓積升高；頭顱平掃示雙側額葉少許小缺血灶和雙上頜竇炎；甲狀腺彩超示甲狀腺左側葉等回聲結節聲像，考慮TI-RADS 3類；異常不自主運動量表（AIMS）評分為15分（面部、口周、下頜部、舌部及上肢各3分），診斷為遲發性運動障礙（TD）。

  予以奧氮平控制精神癥狀，予以氘丁苯那嗪控制TD癥狀。其中氘丁苯那嗪以6mg bid起始治療并逐漸加量至12mg bid維持治療。

  表 患者具體用藥方案
  

• 預后：

  接受氘丁苯那嗪治療后患者口角抖動明顯改善，雙手未見不自主震顫，AIMS評分為9分。

病例2

• 基本資料：

  患者男，29歲，因發作性言行異常7年，口唇及四肢不自主運動1月入院。自2017年退伍后，因工作壓力出現精神異常，表現為睡眠障礙、焦慮、被害妄想等癥狀，被診斷為精神分裂癥，接受利培酮等藥物治療，病情時有波動，但生活尚能自理，能從事簡單工作。

  2023年9月，患者病情再次加重，表現為緊張害怕、全身發抖、搖頭晃腦、全身乏力無法起床等癥狀，再次入院治療，診療基本同前，出院后病情仍有波動。

  2024年5月，患者病情進一步惡化，出現沖動傷人行為，并訴耳朵有聲音真性和假性幻聽，全身不斷扭動，被診斷為精神分裂癥伴分離轉換性障礙，接受碳酸鋰、艾司西酞普蘭、喹硫平等藥物治療，但癥狀未見明顯緩解，遂至我院就診。患者既往有藥源性肝損傷病史，否認其他重大軀體疾病史及精神活性物質接觸史，家族史無特殊。
  

• 入院診療經過：

  2024年9月11日入院，體格檢查示口唇及四肢存在明顯不自主運動，神經系統檢查未見其他明顯陽性體征。AIMS評分為25分，腦卒中風險評分量表（ESRS）評分為22分。實驗室檢查顯示多項指標異常，包括紅細胞壓積、紅細胞計數、血紅蛋白濃度、血清前白蛋白下降；尿酸、心肌酸激酶、乳酸脫氫酶、總膽汁酸、天門冬氨酸上升。心電圖示竇性心律，T波改變，腦電圖未見異常，頭部CT和MR顯示雙側額葉腦溝裂稍增寬、雙側側腦室旁少許脫髓鞘改變和大枕大池，診斷為精神分裂癥和遲發性運動障礙（TD）。

  予以停用利培酮、舍曲林，同時給予氯硝西泮3mg/d、氯氮平25mg/d口服。患者四肢及口唇不自主運動持續存在。9月21日起給予氘丁苯那嗪口服，起始劑量12mg/d，逐漸加量至24mg/d維持治療。

  表 患者氘丁苯那嗪片劑量調整過程
  

• 預后：

  氘丁苯那嗪治療4周后，TD癥狀明顯好轉，手部抖動顯著減少，未見下肢抖動，可獨立靈活行走，口唇蠕動癥狀消失，日常生活可自理，可清晰對話，患者及家屬對治療效果滿意。

診療思考

▌精準識別，早期干預——TD診斷的迫切性與重要性

TD臨床表現復雜多樣，包括口面部無意識、重復、無目的的運動以及手指、胳膊、腿的屈伸扭轉動作[1-2]，不僅損害身體功能，還嚴重影響患者的社會功能與生活質量，因其不可逆，故早期識別與診斷至關重要。

TD的診斷易與其他疾病癥狀混淆，因此臨床醫生在治療前應評估患者高危因素，了解可能誘發TD的藥物，應用低TD風險藥物的最低有效劑量。在抗精神病藥物治療期間，應定期使用AIMS量表篩查潛在TD風險，對疑似病例應用DSM-5標準或Schooler-Kane標準確診。病例一患者在長期口服抗精神病藥物后出現口角及雙手不自主抖動等癥狀，未予重視，經AIMS評估且排除其他疾病后診斷為TD，提示應該進一步加強公眾對TD的認知。而病例二的患者在出現口周及四肢不自主運動后及時就診并進行了干預，癥狀得到快速緩解。因此要重視TD的早期識別，以實現早診早治。

▌VMAT-2抑制劑的應用—— 氘丁苯那嗪 的顯著療效

在TD確診后，及時的干預也十分關鍵。值得注意的是，經過減量或停藥抗精神病藥物等處理后TD的總體緩解率依然很低，甚至有短期惡化的風險[3]。病例二的患者在停用利培酮、舍曲林，并給予氯硝西泮、氯氮平治療后，四肢及口唇不自主運動持續存在，無法靜止站立且吐字不清，TD癥狀并未緩解。

對于此類無法停藥或停藥后TD癥狀持續的患者，目前已有一些有效的藥物可供選擇。其中，氘丁苯那嗪作為新一代囊泡單胺轉運體2（VMAT-2）抑制劑，通過抑制VMAT-2，減少多巴胺等單胺類物質在突觸前的儲存和釋放，從而改善TD引起的不自主運動，已被視為TD的一線治療藥物[4-5]。其說明書建議推薦起始劑量12mg/d，以6mg/d為增量可每周加量一次，最大推薦日劑量為48mg；每日總劑量為12mg或以上時，分兩次給藥[6]。因此，在臨床實踐中，氘丁苯那嗪的劑量應遵守藥物滴定過程，并且要根據患者的癥狀嚴重程度、耐受性以及治療反應進行個體化調整。

病例二的患者在經過停用抗精神病藥物治療后TD癥狀無改善，在接受氘丁苯那嗪12mg/d起始治療，并逐漸滴定至24mg/d維持劑量治療4周后，不僅可清晰對話，還能獨立靈活行走，生活質量得到了明顯提高。病例一的患者同樣在接受氘丁苯那嗪規范劑量治療后口角不自主運動明顯改善，雙手也未見不自主震顫。

不僅如此，氘丁苯那嗪在多項關鍵性臨床試驗中的療效也得到了充分驗證。ARM-TD研究顯示與安慰劑組相比，氘丁苯那嗪組患者的AIMS評分顯著降低[7]；AIM-TD研究發現接受24mg/d和36mg/d劑量氘丁苯那嗪的患者，其AIMS評分改善幅度顯著大于安慰劑組[8]。表明氘丁苯那嗪治療TD療效顯著，而這可能與氘丁苯那嗪的藥代動力學優勢有關。

圖 AIM-TD研究結果

氘代技術使得氘丁苯那嗪具有降低系統清除率、增加生物半衰期、降低胃腸道或肝臟中的新陳代謝比例等特點，這使得氘丁苯那嗪能夠在減少使用劑量的同時保持相同的治療水平，從而減少副作用并增強療效[9] 。基于循證證據的不斷積累與完善，在2018年美國神經病學學會（AAN）指南中，氘丁苯那嗪獲得治療TD的A級推薦[10] 。

小結

TD是一種常見的潛在致殘性疾病，嚴重影響患者日常生活，確診后，臨床治療的重點轉向尋找有效方案以緩解癥狀并改善預后。VMAT-2抑制劑氘丁苯那嗪憑借其有效性和良好耐受性，已成為TD治療的主要選擇。在臨床實踐中，應根據患者病情，逐步調整其劑量至適當的維持劑量，以確保患者能夠獲得最大的治療效益。

參考文獻：

[1]Correll C U, Kane J M, Citrome L L. Epidemiology, Prevention, and Assessment of Tardive Dyskinesia and Advances in Treatment[J]. J Clin Psychiatry, 2017,78(8):1136-1147.

[2]Kane JM. Assessing Patients for Tardive Dyskinesia. J Clin Psychiatry[J]. 2017 Nov/Dec;78(9):e1428.

[3]Randhawa J , Mehanna R. Drug induced parkinsonism: Symptomatic beyond 22 months[J]. Parkinsonism Relat Disord, 2019,66:267-268.

[4]袁俊亮, 譚云龍, 王強, 等. 遲發性運動障礙的診療研究進展[J]. 中華精神科雜志, 2024,57(2):121-128.

[5]王喜喜,萬新華. 遲發性運動障礙的臨床診治進展 [J]. 協和醫學雜志, 2022, 13 (04): 644-651.

[6]氘丁苯那嗪說明書（修訂日期2023年7月18日）.

[7]Fernandez H H, Factor S A, Hauser R A, et al. Randomized controlled trial of deutetrabenazine for tardive dyskinesia: The ARM-TD study[J]. Neurology, 2017,88(21):2003-2010.

[8]Anderson K E, Stamler D, Davis M D, et al. Deutetrabenazine for treatment of involuntary movements in patients with tardive dyskinesia (AIM-TD): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. Lancet Psychiatry, 2017,4(8):595-604.

[9]Niemann N, Jankovic J J D. Treatment of Tardive Dyskinesia: A General Overview with Focus on the Vesicular Monoamine Transporter 2 Inhibitors[J], 2018, 78(5): 525-541.

[10]Bhidayasiri R, Jitkritsadakul O, Friedman JH, Fahn S. Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm. J Neurol Sci. 2018;389:67-75

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